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par Laurens et Guisez, elle a subi des alternatives de faveur et d'abandon. En 1905, le professeur Jacques, de Nancy, précise sa technique opératoire et montre l'intérêt de la voie orbitaire dans la cure opératoire des sinusites frontales associées. Escat, enfin, en 1923, montre la facilité et les avantages de cette vole dans un grand nombre de lésions isolées ou combinées des diverses cavités pneumatiques de la face.
La voie que nous préconisons est donc en somme la vieille méthode classique, perfectionnée par les progrès de la chirur-
gie moderne, améliorée par l'expérience clinique et par une
connaissance plus approfondie des lésions sinusales et de leur évolution.
La technique opératoire est la même, quelle que soit la localisation sinusale, quelle que soit la variété clinique et on peut presque dire quelles que soient les associations ou les complications. Seule la sinusite maxillaire fongueuse associée, nécessite une légère modification de technique, qui constitue alors ce que nous appellerons la voie orbitaire agrandie.
Anesthésie. — Nous avons toujours pratiqué ou vu pratiquer l’anesthésie générale : l’opération est souvent longue s’il s’agit d'atteindre et de curetter plusieurs sinus et d'autre part Je refoulement du globe oculaire au cours de l'intervention ne nous paraît guère compatible avec l’anesthésie générale.
Afin d'assurer une ischémie aussi parfaite que possible, nous faisons d’une part, au niveau du trajet del’incision une injection sous-cutanée de deux à trois centimètres cubes de novocaineadrénaline à 1/100, et d'autre part, nous engageons dans la fente olfactive un tampon d'ouate hydrophile imbibée d’une solution forte de cocaïne (au 1/10 ou à 1/20, suivant les cas), additionnée d’adrénaline.
Enfin, afin d'éviter l’écoulement du sang dans le pharynx ou les voies respiratoire nous obstruons la choane correspondante avec une large mèche de gaze.
Ce petit perfectionnement que nous avons emprunté à Escat, permet comme le fait remarquer celui-ci, de mieux reconnaître et de mieux différencier les deux tampons par ia brèche opératoire, au cours de l’évidement ethmoïdal, le tampon de ouate est destiné à protéger la cloison pendant l’évidement de l’ethmoïde et doit être enlevé une fois cet acte opératoire terminé, le tampon de gaze doit rester jusqu’à la fin de l'intervention.
Manuel opératoire. — Il comprend les temps suivants :
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1° Incision tégumentaire curviligne sur tout le bord interne de l'orbite et d'emblée jusqu’au périoste. L'incision empiète en haut sur le quart interne du soureil et en bas sur le tiers interne de l'orbite.
2° Après hémostase soigneuse et section du nerf sus-obitaire pour éviter l'inclusion du tronc nerveux dans le tissu cicatriciel et par suite des névralgies, rugination de la paroi orbitaire interne sur 2 à 3 millimètres de profondeur, de facon à découvrir le plan de clivage et à amorcer le décollement du périoste.
3° Mise à nu de l’unguis avec décollement très prudent et reclinaison en bas et en dehors du sac lacrymal.
4° Section du muscle de Horner à son insertion sur la crête de l’unguis. .
5° Poursuite du décollement du périoste jusqu’au voisinage du sommet de l'orbite. Ici est le temps délicat, car le décollement doit se faire non avec la rugine, pas même avec le décollateur mais avec l'index insinué entre la paroi osseuse et les parties molles de l'orbite, l’ongle tourné en dehors, la pulpe glissant contre la paroi orbitaire interne. L'index doit glisser de haut en bas et inversement parallèlement au plan osseux, décollant sans rien déchirer, Cette manœuvre qui offre le maximum de sécurité permet la désinsertion sous-périostée du tendon réfléchi du grand oblique dans la partie supéro-interne de l'orbite.
Il faut à ce moment se rappeler que le décollement doit s'arrêter à un centimètre environ du sommet de l'orbite, c’està-dire au trou orbitaire postérieur à travers lequel passe l'artère ethmoïdale postérieure. Par conséquent après hémostase soigneuse, au besoin avec une mèche imbibée de novocaïne-adrénaline, insinuée entre les parties molles et la paroi osseuse, il faut découvrir les points de repères classiques sur la paroi orbitaire interne.
L'unguis ayant déjà été repéré, on aperçoit en arrière de lui, l'os planum avec ses diverses sutures ethmoïdo-unguéale, ethmoïdo-frontales, ethmoïdo-sphénoïdale et ethmoïdo-maxillaire. Ces deux os répondent en dedans au labyrinthe ethmoïdal. Au cas où ces sutures ou bien l’une d’entre elles seraient masquées par de l’ostéite ou par une fistule, il est toujours facile de repérer la suture ethmoïdo-frontale, en réunissant par une ligne horizontale, d’une part le trou obitaire antérieur par où passe l'artère ethmoïdale antérieure, et, d'autre part le trou orbitaire postérieur qui est situé à 15 ou 16 millimètres en
arrière et marque, nous l'avons vu, la limite extrême du décollement, en même temps que la suture ethmoïdo-sphénoïdale. Le point de repère inférieur, c’est-à-dire la suture ethmoiïdomaxillaire est situé à 2 centimètres au-dessous de cette ligne.
Enfin on reconnaît dans l’angle supéro-interne de l'orbite à 1 centimètre au-devant du trou orbitaire antérieur au dessus de la suture fronto-unguéale, une petite surface osseuse faiblement excavée, marquée en son centre par la poulie du grand oblique et qui répond au plancher du sinus frontal, c’est-à-dire au point d'attaque orbitaire de ce sinus.
Le globe oculaire, le sac lacrymal et toutes les parties molles de l'orbite étant reclinés en dehors à l’aide par exemple d’un écarteur de Faraboeuf recouvert de gaze, il ne reste plus qu’à attaquer le système sinusal intéressé.
6° Evidemment ethmoïdal. — Qu'il s'agisse d'empyème ethmoïdal isolé ou de polysinusite, c’est par l’évidement ethmoïdal qu'il faut commencer, d’abord pour nous ouvrir une voie d’abord vers les autres sinus, ensuite pour créer une cavité de drainage. ;
Le rectangle d'attaque qui mesure 2 centimètres de hauteur sur 3 centimètres environ de profondeur a pour limites : en haut la suture ethmoïdo-frontale, en bas la suture ethmoïdomaxillaire, en arrière, la suture ethmoïno-sphénoïdale, en avant la suture unguéo-maxillaire, car les cellules ethmoïdo-unguéales sont le plus souvent atteintes d’osteite ou bourrées de fongosités. La trépanation est faite à la gouge et à la curette, suivant la résistance de la région et l’évidement de tout l’éthmoiïde est poursuivi à la curette et à la pince gouge, à l’aide aussi de la pince de Luc.
On effondre alors la paroi interne du Jabyrinthe ethmoïdal, et cela sans le moindre risque, puisqu’entre elle et la cloison est interposé le tampon ouaté cocaïné que l’on retire par la brèche opératoire. Par la même voie est extrait le cornet moyen si celui-ci n’a pas déjà été enlevé par voie nasale.
S'il ne s’agit que d’un empyème ethmoïdal, sans participation des autres sinus, l'opération est terminée ; il ne reste qu à suturer après avoir établi un drainage nasal par une mèche modé-
rément tassée dans la cavité ethmoïdale, et imbibée d’un corps gras.
7° Trépanation des autres sinus. — Si l’ethmoïde n’est pas seul en cause, rien n’est plus facile que d'atteindre sûrement,
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a) Le sinus frontal en trépanant celui-ci au niveau de son plancher, c'est-à-dire comme nous l'avons indiqué, dansl'angle supéro-interne de l'orbite à r centimètre au devant du trou orbis taire antérieur dans cette petite surface située au-dessus de la suture fronto-unguéale. On pratique en somme un Jacques, c'est-à dire qu’on agrandit à la pince gouge les bords de l’ouvérture osseuse jusqu’à se procurer un accès suffisant pour l’inspection et le curretage du sinus. Si l’antre est très vaste en hauteur et en largeur on reséquera le plus possible du plancher sinusien, découvrant ainsi les clivages de cette paroi ou les dédoublements du sinus. Si enfin, le sinus frontal, et c'est très rare, he peut par suite de prolongement très vastes être entièrement curetté, par cetie voie, rieu n empêche de décoller au bis= touri, sans ruginer, la lèvre supérieure de l’incision puis d’ine ciser lé périoste et de trépaner la paroi antérieure à 6 ou 7 millimètres au dessus de la trépanation orbitaire. Un pont osseux est ainsi ménagé, bien nourri par sou périoste, et qui évitera la déformation qui résulterait de la résection de l’arcade orbitaire. Nous n’avons d’ailleurs jamais vu pratiquer cette deuxième trépanation, la voie orbitaire ayant toujours suffi à assurer uné inspection etun curettage complet du sinus frontal.
b) Sur le sinus sphénoïdal. — La voie orbito-sphénoïdale, est en effet la voie la plus simple et la plus facile pour abordér le sphénoïde. Alors que la voie nasale mesure 7 centimètres, et la voie trans-maxillaire 5 centimètres, cétte voie orbito-sphénoidale ne mesure que 3 em. 5. La vue est donc absolument directe et l'évidement excessivement facile. Une curette plongée dans le fond de la brèche osseuse effondre sans aucune difficulté le sinus sphénoïdal qu’on peut curetter avec toute La prudence désirable.
c) Sur le sinus maxillaire. — Il suffit d’une résection de quelques millimètres du plancher de l'orbite pour pénétrer dans le sinus maxillaire, la résection de la bulle ethmoïdale ayant déjà ouvert la voie. Si l'on veut alors explorer le sinus, il suffit comme le conseille Escat, de se porter à la tête de la table d'opération de façon à avoir une vue directe de haut en bas sur le sinus maxillaire.
Toutefois, si à ce moment l'inspection de la cavité révèle une quantité de fougosités telle qu’elle réclame un véritable curettage, ilest préférable, comme dans le procédé de Jacques, de prolonger l’incision des téguments verticalement en bas et en
avant le long de la suture de l'os propre du nez avec l’apophyse montante jusqu’à l’orifice piriforme, on resèque alors l'apophyse montante, et l’on a ainsi un accès beaucoup plus vaste sur le sinus maxillaire.
Dans ce cas évidemment l’orbitotomie est complétée par une rhinotomie latérale, mais nous l'avons dit plus haut la voie orbitaire est suffisante, lorsque la suppuration de l’antre maxillaire est de fraîche date, c’est-à-dire simplement associée à celle des autres sinus.
Les cavités intéressées étant dès lors ouvertes largement dans la fosse nasale, par suite de la disparition totale de l’ethmoïde, le drainage est assuré par autant de mèches que l’on a ouvert de sinus, On suture ensuite, le plus soigneusement possible.
Les mèches sont laissées vingt-quatre heures au maximum, puis retirées définitivement.
Critique. — On a fait plusieurs reproches à la voie orbitaire. Presque tous ont trait à des complications très bénignes dues le plus souvent à une faute de technique.
Ce sont : l’épiphora provoquée par une lésion du sac lacrymal par la rugine, donc facilement évitable par un décollement prudent de celui-ci.
La névralgie sus-orbitaire due à l’englobement du nerf dans le tissu cicatriciel. Or, rien de plus facile que de sectionner celui-ci, au début de l'intervention.
La diplopie due à la désinsertion du grand oblique et qui peut presque toujours être évitée par le décollement sous-périosté de la région d'insertion. La diplopie si elle se manifeste n’est alors que de durée très minime : Laurens indiquant qu'il n’a eu qu’à se louer du procédé de drainage par l'orbite dans les cas de fronto-ethmoïde ajoute à propos de la diplopie « Dans 11 cas « d’ethmoïdite que j'ai opérés par voie orbitaire, la suppuration «ou ma rugine avaient détaché la poulie de ce muscle (le grand «oblique), et jamais je n’ai constaté le moindre trouble moteur «oculaire. Du reste, ajoute-t-il faut bien savoir trois choses. »
«1° Le nerf de ce muscle ne peut pas être blessé parce que la « plus grande partie de son trajet est sous périosté.
«2 IL est possible d'éviter sa lésion en se donnant du jour « par en bas, en évitant de ruginer par en haut, en décollant « le périoste orbitaire avec l'index.
«3° Enfin la poulie adhère au périoste orbitaire. »
Quant aux accidents plus sérieux tels que ostéomyélite ou
accidents méningés, ils ne surviennent, de l'avis de Sieur et Rouvillois qui ont établi une statistique sur ces complications, que chez des malades déjà en puissance de la complication au moment de l'opération ; celle-ci ne ferait alors qu'en précipiter lamarche, comme le ferait toute intervention par une autre voie,
Un dernier reproche, le plus sérieux semble-t-il qui a été fait à la voie orbitaire, à trait à la cicatrice post-opératoire ; certains même parlent de défiguration. L’argument est au moins injuste, car, même en cas d’effondrement de la branche montante, la déformation est presque nulle, la cicatrice à moitié cachée dans le sourcil est très peu apparente, et la plupart des opérés dont nous citons plus loin l'observation se sont montrés non seulement satisfaits, mais étonnés du peu de traces laissées par l'intervention. Certains cependant étaient des femmes pour qui la question d'esthétique présentait de l'importance et qui n'auraient pas pardonné non pas même une défiguration, mais une cicatrice trop visible. Sebileau cite d’ailleurs un cas d'intervention dans la région ethmoïdo-orbitaire avec délabrement très grand et très profond pour récidive d'épithelioma du sac lacrymal. Or, dit-il « non seulement cet homme n'est pas défiguré, mais on peut dire qu'il ne porte aucune trace apparente. de son traumatisme opératoire. »
D'ailleurs, comme dit Laurens, « comparons ces malades qui nous arrivent atteints de fistules orbitaires, de lésions kérato-conjonctivales graves, de chémosis ou de kératite purulente, ou même simplement le front entaillé par des incisions multiples avec le résultat obtenu par une incision longue et franche, en majeure partie recouverte par le sourcil » et nous verrons qu'il faut pas condamner une technique npératoire avec un pareil argument.
A côté de ces inconvénients, d’ailleurs plus ou moins réels, la voie orbitaire présente d'énormes avantages :
1° Elle nous paraît d’abord la voie la plus rationnelle au point de vue anatomique pour l’évidement en une seule séance
“de plusieurs cavités sinusales. Dans les polysinusites on peut
dire que l’ethmoïde, presque toujours intéressé, est en quelque sorte, le nœud gordien de l'infection polysinusale. Les sinus supérieurs réalisant l’encerclement-de l'orbite, il nous semble rationnel d'intervenir au centre de l'infection à l'endroit ou doit être créé un carrefour de drainage pour la suppuration.
2° Elle est certainement la voie la plus sûre et la plus facile.
ET Le chirurgien le moins expérimenté est certain d'atteindre, non seulement le labyrinthe ethmoïdal tout entier, mais le sinus frontal si petit soit-il, IL a ensuite une vue absolument directe sur le sinus sphénoïdal dont le curettage et l'évidement deviennent un véritable jeu.
Escat, dans son article sur la facilité de la voie orbitaire résume ainsi tous ces avantages.
« 1° Manuel opératoire parfaitement réglé.
20 Exécution facile.
30 Garantie contre toute complication orbito-oculaire résultant de la franche attaque opératoire de l'orbite à ciel ouvert, et de la mise hors de cause de tout l'appareil ophtalmique par une prudente reclinaison de ses organes au début de l'intervention, garantie qué ne peut assurer d'une façon aussi absolue un évidement par voie endo-nasale, dont la portée en cette région, né peut jamais être mesurée exactement.
4° Pas d’ennuis résultant de la désinsertion momentanée du tendon du grand oblique, si on opère le décollement à l'index.
5° Pas de prolapsus du contenu orbitaire dans la fosse nasale, si on a soin, pendant vingt-quatre heures de contenir à l’aide de mèches tassées dans la cavité ethmoïdale, la massé orbitaire. Pas de synéchies non plus avec la cloison si au cours du curettage on a eu soin de ne pas écorcher la muqueuse de la cloison.
6° Accès le plus direct, le plus bref et le plus sûr, non seulement sur le labyrinthe ethmoïdal, mais sur le sinus frontal et le sinus sphénoïdal;
7° Accès à la rigueur sur le sinus maxillaire ;
80 Réalisation du plus large drainage possible, la transformation du labyrinthe ethmoïdal en une cavité unique constituant un vaste collecteur naturel où viennent se déverser toutes les cavités pneumatiques environnantes ;
9° Simplicité des soins post-opératoires, réduits au minimum car les mèches à drainages, non indispensables d’ailleurs dans bien des cas, sont retirées au bout de vingt-quatre heures. Pas d'infection post-opératoire, l'opéré peut quitter l'hôpital dès la levée des points de suture ;
10° Résultat esthétique, aussi parfait que le résultat curatif;
11° A tous ces avantages on peut en ajouter un qui n’est pas le moins appréciable, c’est la multiplicité des indications.
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« L'orbitotomie s'applique en effet avecun égal succès aux lésions suivantes :
« a) Empyème ethmoïdal isolé antérieur, postérieur ou total avec où sans invasion de l'orbite ;
« b) Empyème fronto-ethmoïdal ;
« c) Empyème ethmoïdo-naso-lacrymal nécessitant le drainage du canal nasal par voie nasale ;
« d) Empyème frontal isolé ;
«e) Mucocèle ethmoïdale, frontale ou ethmoïdo-frontale ;
«€ f) Empyème ethmoïdo-sphénoïdal ;
«g) Empyème sphénoïdal isolé uni ou bilatéral;
«h) Pansinusite fronto-maxillo-ethmoïdo-sphénoïdale. L’orbitoitonne est largement suffisante dans Le cas où le foyer principal est ethmoïdo-fronto-sphénoïdal, et où la suppuration du sinus maxillaire est accessoire et se réduit à un empyème par déversement. Dans le cas de sinusite maxillaire fongueuse, la rhinotomie latérale de Moure conserve son indication, mais ce dernicr cas est loin d'être le plus fréquent ;
« c) Polysinusite diffuse à localisations mal déterminées.Nous désignons ainsi, le cas, pas très rare, où il est impossible clini- quement de préciser la part respective de chacun des sinus dans une suppuration diffuse polysinusale, la participation de l'un ou de plusieurs d’entre eux restant douteuse en dehors du sinus maxillaire, seul facile à ponctionner; or, en présence d’un cas de ce genre, l’orbitotomie est l’intervention de choix, elle est à la fois l'intervention exploratrice et curatrice par excellence. »
Nous avons voulu citer en entier ce plaidoyer si clair en faveur de la voie orbitaire. Il ne nous reste qu'à y ajouter deux cas dans lesquels la voie orbitaire présente des indications nettes et des avantages très réels :
a) En cas de sinusite frontale-bilatérale, c’est la voie orbitaire qui par le procédé de Georges Laurens permet le plus facile: ment la résection de la lame perpendiculaire de l'etkmoïde et par suite la création d’un vaste infundibulum qui sert à la fois de canal excréteur et de drain à la cavité opératoire ;
b) Dans les complications orbito-oculaires des polysinusites, la voie orbitaire est encore d'un avis quasi unanime, la méthode de choix. Le professeur Lemaître, discutant le traitement de ces complications orbito-oculaires rappelle le principe bien connu, des otologistes, à savoir que «lorsque le pus parti d’un sinus a gagné l'orbite il est indiqué d’aller à la recherche du
pus en suivant les lésions, et dit-il cela présente plusieurs avantages :
«D'abord s’il existe de l’ostéite (et le cas est fréquent), onest sûr de rencontrer cet ostéite, de ne pas abandonner à lui-même un foyer de nécrose osseuse,
Ensuite on réunit deux interventions en un seul acte opératoire : le phlegmon de l'orbite, l’ostéo-périoste de la paroi, la fistule orbitaire, sont traités et guéris en même temps que la sinusite causale, en une seule intervention.
Enfin, le fait de suivre les lésions, ou plus exactement d'en remonter la progression indique au spécialiste le véritable chemin qu'il doit suivre. Telle fistule le conduit vers le plancher du sinus frontal, et l'oblige à aborder ce sinus par voie orbitaire. Telle autre fistule le conduit sur l’os planum et de là par l’ethmoïde antérieur vers le sinus sphénoïdal. Or, nous l’avons vu, la voie orbito-sphénoïdale est la voie la plus simple et la plus directe pour aborder le sphénoïde. »
Les complications des sinusites postérieures elles-mêmes sont parfois justiciables de la voie orbitaire. Sans doute il faut commencer par pratiquer dans ce cas de petites interventions nasales, sans doute, on peut commencer par trépaner le sinus sphénoïdal ou l’ethmoïde postérieur par voie nasale. Mais en cas d’insuccès nul doute qu'il ne faille recourir à la voie orbitaire pour y voir clairet pour pratiquer une cure radicale des lésions.
Dans un cas cependant une méthode est certainement prétérable à la voie orbitaire. Lorsque les complications orbitooculaires ont pour origine une sinusite maxillaire, mieux vaut aller de la lésion vers la complication et drainer par exemple, un phlegmon orbitaire par la perforation de son plancher et le vestibule buccal, après avoir pratiqué un Caldiwel-Luc.
La voie orbitaire répond donc bien au traitement de la majorité des lésions sinusales ou de leurs complications ; sans l’élever au rang de méthode absolument générale, elle semble être pour le chirurgien la voie opératoire la plus directe, la ph facile et la plus sûre.
Il nous reste maintenant à montrer son efficacité.
Certes les déductions anatomiques, les preuves de logique, surtout les arguments de facilité ont une grande valeur pour la défense d’une thèse et le choix d’une technique opératoire. Il n'en est pas moins vrai que l'expérience clinique reste la véritable preuve, le seul argument irréfutable, « l'ultima-ratio » qui met fin à toutes discussions.
Les quelques observations que nous allons citer ne sont pas “un bien grand champ d'expérience clinique, mais elles sont tout de même assez concluantes, dans des cas suffisamment : caractérisés, pour déterminer le choix de la méthode que nous avons soutenue. S Ë
