OBSERVATIONS

Observation communiquée par M. le D' Juin, ancien assistant des hôpitaux.

Mile F..., 40 ans.

Vient me consulter le 23 janvier 1924, pour des douleurs étendues à toute la face du côté gauche et quelquefois localisées à la région épicranienne au niveau de l'os pariétal gauche : c'est un endolorissement constant entrecoupé de crises violentes survenant sans cause appréciable.

La malade se plaint de manger difficilement, la mastication est pénible; elle dort mal, les douleurs la réveillent la nuit ; état général mauvais, personne amaigrie et profondément déprimée.

Le début des crises remonte au mois d’octobre 1923. Un dentiste consulté à cette époque pratique sans résultat l’extraction de 3 molaires supérieures gauches d'apparence saine, dit la malade.

A un premier examen je ne constate que des lésions de rhinite chronique, une hypertrophie vasomotrice des cornets inférieurs ; la région du méat moyen soigneusement cocaïiuie ne présente pas de dégénérescence polypoïde et à ce moment ancune trace purulente mais la rhinoscopie postérieure montre la présence de pus dans le cavum sans qu’il soit possible d'en établir l’origine ; il est d’ailleurs inutile d’insister, la malade est pusillanime et difficile à examiner.

Désinfection rhino-pharyngée.

Je demande un Wassermann et une radiographie des sinus de la face.

Le Wassermann s’est montré négatif.

L'examen radiographique pratiqué par le Dr Chabry, nous a donné les renseignements suivants :

1° Prise latérale côté droit.

2° Prise de face ;

3° Prise en position de Rose menton-vertex .”

Rien aux sinus maxillaires, aux sinus frontaux, ni ethmoiïdaux mais les sinus sphénoïdaux particulièrement bien venus dans la position de Rose montrent un sinus du côté droitnotablement agrandi avec déviation très accusée de la cloison dans le sinus gauche. Cloison amincie en arrière, une opacité dans le sinus gauche près de la cloison.

29 janvier. — A la suite de son examen radiographique, la malade souffre atrocement, vives douleurs épicraniennes et pariétales gau-

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che; le maximum de la douleur parait localisée dans l'angle nterné de l'œil gauche, toute la joue est œdématiée.

Troubles visuels.

Température 38°5.

Examen des fosses nasales ; présence de pus dans le nez à gauche sur toute la surface de la muqueuse.

Rien à droite.

Pus dans le cavum.

Examen des yeux (Dr Prélat).

Diplopie légère par parésie du droit supérieur et du droit inté rieur.

Traitement. — Compresses chaudes, cocaïne-adrénaline in fosse nasale.

Inbalations et pulvérisations huileuses.

Progressivement, au bout d’une dizaine de jours, les douleurs s’atiténuent, la température revient à la normale, les troubles visuels disparaissent.

Le malade continue à moucher abondamment et à déglutir du pus, la pression détermine de la douleur au niveau du plancher du sinus frontal, dans l’angle interne de l’œil et dans la région sousorbitaire.

Etat de très grande faiblesse, troubles digestifs entretenus et aggravés par la déglutition du pus.

24 février. — Consultation du D' Lemaître qui conclut:

Sinusite fronto-ethmoïdo-maxillaire évidente.

Sinusite sphénoidale probable.

En raison dutrès mauvais état général de Ia malade, le Dr Lemaitre conseille :

Trépanation et curettage des sinus maxillaires et frontaux.

Trépanation et curettage de l’ethmoiïde aatérieur.

Une nouvelle radiographie (Dr Chabry), donne les renseignements suivants :

Sinus frontal du côté gauche plus opaque que celui du côté droit, mis pas de collection dense. Sinus ethmoïdal gauche opaque. .

Sinus maxillaire gauche peu opaque dans la position face en flexion.

La malade se décide à l'opération.

20 mars. — J’opère la malade sous-anesthésie chloroformique :

1° Trépauation du sinus maxillaire.

Incision de la muqueuse vestibulaire.

Trépanation large de la paroi antérieure du sinus à la gouge et à la pince gouge.

Le sinus est rempli de pus et de fougosités.

Curettage minutieux de la cavité sinusale et de tous ses prolon: gements sous le contrôle de l’éclairage frontal.

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Suivant la méthode endo-buccale de Sebileau, il n'a pas été pratiqué de contre-ouverture nasale.

1° Trépanation du sinus frontal (procédé Ogston-Luc).

Incision sur toute la longueur du sourcil.

Trépanation à la gouge sur la bosse frontale à 1 centimètre en dehors de la ligne médiane, agrandissement à la pince gouge et curettage.

‘Le sinus est rempli de pus, mais très peu de fongosités.

3° Etablissement à la curette du drainage fronto-nasal, curettage des cellules ethmoïdales antérieures.

Tamponnement du sinus maxillaire et du sinus frontal à l’aide d’une mèche huilée qui sera laissée en place vingt-quatre heures.

Suture de l’incision du sinus frontal, pas de suture de l’incision vestibulaire du sinus maxillaire.

Suites opératoires normales : La malade ne souffre plus, ou bout d'un mois elle ne mouche presque plus, il persiste un peu de catarrhe pharyngé muco-purulent.

Novembre 1924. — Grippe rhinopharyngée. Les douleurs se réveillent, la malade mouche abondamment et déglutit à nouveau du pus.

Malgré les soins donnés continue à souffrir et à suppurer et présente une aggravation de son état général.

28 avril 1925. — Consultation du D’ Lemaïtre qui conseille une nouvelle intervention et précise la nécessité de la trépanation du sinus sphénoïdal et l’ablation totale de l’ethmoïde.

La malade hésite,’ mais brusquement le 14 mai, les douleurs deviennent intolérables, la température-monte à 40%5, devant cette ‘aggravation brutale, l'opération d'urgence est décidée.

14 mai. — Opération par le D' Lemaitre, anesthésie chloroformique.

Intubation buccopharyngée avec l’appareil de Delbet, et tamponnement pharyngé.

1° Incision courbe allant de la queue du sourcil jusqu'à un centimètre,au-dessus de l'aile du nez et suivant dans sa partie horizontale le tracé de la première incision pour la trépanation frontale,

Rugination des parties molles. -

Présence de pus dans le sinus.

2° Résection à la pince coupante de l’arcade orbitaire interne et de la partie correspondante du plancher du sinus, résection de la branche montante du maxillaire et de l’os propre du nez.

3° Trépanation de l’unguis et de l’os planum et évidement total de l'ethmoide.

La curetfe pénètre dans le sinus maxillaire, dont elle effondre la paroi interne.

Ablation du cornet moyen et de la tête du cornet intérieur,

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Le pus est très abondant, fétide, le sinus maxillaire particulièrement est rempli de masses caséeuses.

La brèche est suffisante pour apercevoir le sinus spéhnoidal ; une pince est introduite dans l’orifice du sinus et effondre la paroi inférieure assurant ainsi le drainage à la partie déclive, la curette explore toute la cavité.

4° Deux mèches, l’une dans le sinus frontal, l’autre remplissant tout l’espace maxillo-ethmoïdal, l’une et l'autre ressortent par le nez.

5* Suture de la plaie cutanée aux crins de Florence.

Suites Opératoires. — Les mèches sont retirées au bout de vingtquatre heures.

Contre nos prévisions la température reste élevée. Le soir : 40° 5, pouls 120 extrêmement faible, le matin 39° 4, pouls 110. La malade délire.

Aucun signe méningé, aucune localisation.

Huile camphrée Spartéine, pulvérisation d'huile goménolée dans la brèche opératoire. Au troisième jour apparaît dans l’angle interne de l'œil gauche une plaque d’érysipèle qui s'étend progressivement à toute la face et au cuir chevelu évoluant en une quinzaine de jours. Les fils ont été retirés au sixième jour ; malgré cette complication érysipélateuse la cicatrice d’incision est insignifiante. L’effondrement créé par la résection osseuse est très peu apparent et la malade, cependant difficile, se déciare satisfaite du résultat esthétique.

Pas de troubles visuels.

Dès après l'opération, la suppuration est à peu près nulle, elle a complètement cessé au bout d’un mois.

Actuellement, fin de septembre la malade nous écrit qu’elle ne mouche plus et ne crache aucune suppuration, son état est excellent.