II[. À L'ÉTAT GÉNÉRAL. DU SUJET

À. -- Indications tenant à la nature et à la topographie des lésions.

Il est nécessaire de passer successivement en revue les diverses affections inflammatoires du bassin : pyosalpinx, phlegmons sous et intra-péritonéaux, adénites, psoitis, abcès ossifluents, hématocèles suppurées, qui toutes dans des circonstances inégalement fréquentes peuvent bénéficier de ce mode d'intervention.

Pyosalpinx.

« Depuis que nos connaissances sur le pyosalpinx sont devenues plus précises, dit M. Pozzi, j’en suis devenu moins partisan ». À l'heure actuelle, un pyosalpinx uni ou bilatéral, sans autre com= plication de voisinage que des adhérences péritonéales encore

BTE ee r LS

CF CEE

récentes, offre rarement l'occasion d'intervenir de cette façon. S'il est unilatéral, en effet, ce qui est relativement rare, sa situation rend le drainage difficile par cette voie : on sait, en effet, et Delbet y a suffisamment insisté, que «toute trompe envahie par l'inflammation, alourdie par l’épanchementtend à tomber derrière l'utérus, dans le cul-de sac de Douglas, et que c’est là qu on la trouve le plus souvent ». Rarement elle occupe une autre situation. De plus, à l'encontre de ce que pensaient les anciens auteurs, une collection tubaire, sauf dans les cas où elle se développe dansla portion interne de la trompe, ne peut dédoubler les ligaments larges : Pierre Delbet dit n’avoir jamais rencontré, sur de nombreuses pièces données pour telles, l’ampoule remplie de pus ayant pénétré dans l'épaisseur des ligaments larges. Et, «si ce fait a été noté dans quelques observations, c’est qu'il s'agissait, dit cet auteur, d’examensfaits au cours de laparotomies, c'est-àdire dans des conditions défectueuses d'examen». Il faudrait donc, si l'on voulait drainer par cette voie un pyosalpinx, inciser le péritoine périsalpingien, car il est impossible de décoller, sans les déchirer, les deux feuillets des ligaments larges, pour permettre l’ouverture complètement sous-péritonéale de la cavité purulente. Or, pour en arriver là, il est préférable d'intervenir par la laparotomie franche, grâce à laquelle on peut, non seulement se rendre compte des lésions du côté opposé, mais encore faire la salpingectomie, qui est évidemment le moyen radical d'assurer la guérison. [1 n’existe pas, d’ailleurs, d'observation clinique nette de pyosalpinx unilatéral simple, traité par ce mode de drainage. Dans la première observation de Legueu, il ne s'agissait pas d’une salpingite purulente libre dans un pelvis encore sain, mais d'une annexite haute compliquée de pelvi-péritonite.

Les conditions sont différentes quand la salpingile a provoqué des phénomènes de pelvi-péritonite : dans ce cas, les adhérences rendent très difficile la libération du pyosaipinx, qui peutserompre dans l'abdomen ; à un degré plus accentué, la périsalpingite et la

rte Run

périovarite fixent les annexes en différentes situations, et des abcès intra-péritonéaux se développent tout autour. L'ouverture par la voie sous-péritonéale est alors indiquée et a son plein effet. Il en était ainsi dans la première observation de M. le professeur Forgue: de violentes poussées de pelvi-péritonite avaient aggravé à plusieurs reprises, l’état de la malade. L’évacuation de la poche suppurée par la voie sous-péritonéale permit un drainage facile et la guérison survint complètement. Dans l'observation I, il s'agissait d'une collection pelvienne qui avait provoqué des symptômes péritonéaux ; l'intervention par la même voie montra qu'on avait affairo à un hydro-pyo-salpinx adhérent, et la malade guérit très rapidement.

Il serait évidemment excessif d'étendre à tous les cas de pyosalpinx accompagnés de péri-salpingite ou de phénomènes péritonéaux une méthode qui se borne à évacuer le pus, sans supprimer la poche suppurante ; mais, dans un certain nombre de cas, d’origine récente, franchement unilatéraux, soumis de temps à autre à des poussées aiguës qui décélent une virulence très intense des éléments infectieux, il semble nettement indiqué d'intervenir de cette façon : la guérison survient comme dans l’'hystérectomie vaginale non suivie d'ablation des annexes. Le foyer purulent largement drainé, facilement détergé par des lavages antiseptiques, perd peu à peu sa virulence ; celle-ci éteinte complètement, la transformation fibreuse assure la guérison anatomique de la lésion.

En résumé, un pyosalpinx unilatéral, précédé de. poussées de pelvi-péritonite, peut être traité avec avantage par le drainage inguino-sous-péritonéal.

de 88e

Abcès pelviens.

Il est ici nécessaire de résumer en quelques mots ce qu’on entend par abcès pelviens d'origine génitale. Les suppurations du bassin ont été étudiées successivement au point de vue clinique, anatomique et pathogénique par de nombreux auteurs parmi lesquels Grisolle et Bourdon, Nonat, Valleix, Martin, Gallard, Bernutz et Goupil furent les premiers ; elles sont restées longtemps, à cause des diverses dénominations dont les auteurs se complaisaient à changer le sens, suivant l'expression de Tillaux, «la confusion de la confusion ». Mais si l’on prend comme éléments de classification, ainsi que l'ont fait avec raison Segond et Bouilly et les auteurs qui les ont suivis, le siège primitif de leur développement, on voit que la question, én bénéficiant de la précision anatomique, se simplifie beaucoup : le pus, en effet, peut se développer successivement ou simultanément dans les annexes, dans le péritoine pelvien, dans le tissus péritonéal : c’est ainsi qu'on observe :

1° Dans les annexes: des pyo-salpinr, des kystes ovario-salpingés suppurés, des kystes dermoïdes suppurés, des grossesses ectopiques suppurées ;

2° Dans le péritoine du bassin : des pelvi-péritonites (abcès intra-péritonéaux, péri-métrites, péri-salpingites);

3° Dans le tissu cellulaire sous-péritonéal: des phlegmons des ligaments larges (phlegmon de. la gaine hypogastrique de Delbet, paramétrite de Virchow, cellulite pelvienne).

Si l’on excepte le. pyosalpinx, qui existe d’ailleurs rarement isolé, et qui dans ce cas est avant tout justiciable de l’extirpation, on voit qu'il ne reste que deux modes de lésions suppurées dont

les noms différents expriment deux variétés topographiques : opposées : É