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nacent plus la malade. Peu à peu, grâce aux lavages antiseptiques et au drainage permanent, la suppuration se tarit, les parois de la cavilé purulente subissent la transformation fibreuse et la guérison survient comme si on avait fait l'hystérecltomie vaginale pour drainer le bassin.

Mais les règles que doit suivre le chirurgien dans le but d'ouvrir une collection pelvienne varient suivant les cas ; et il faut distinguer, à l'exemple de Pierre Delbet, les suppurations du bassin suivant qu’elles sont ou non directement abordables. Les premières — collections directement abordables — sont celles qui bombent sous la paroi, dans le vagin, dans le rectum : le pus est à fleur de peau ; la muqueuse constitue la dernière barrière qui tend de jour en jour à s’ulcérer. Dans ces cas, l’indication est nette : la cœæliotomie vaginale, si le cul-de-sac postérieur fait saillie sous le poids d’une collection suppurée, remplira son plein effet; l’incision hypogasirique, iliaque, inguinale, si le pus est venu faire saillie derrière le pubis au-dessus du ligament de Fallope en formant le plastron abdominal, s’imposera au chirurgien, avec ou sans contre-ouverture vaginale. Le pus s’évacuera facilement par le point au niveau duquel il lendait à produire une fistule. Seule, de toutes ces voies de drainage, l’incision rectale, préconisée par Byford, est délaissée aujourd’hui. L'hystérectomie vaginale n’est pas autre chose qu’un moyen plus radical de drainer un pelvis rempli de loges purulentes, englobées par des gateaux d’adhérences, parfaitement isolées de la grande cavité abdominale.

Il en est tout autrement quand la collection suppurée ne présente aucun prolongement en rapport avec l'enceinte pelvienne; dans les cas où la palpation permet de reconnaître une tumeur circonscrite sans continuité de tissu avec la face profonde de la paroi, et sans tendance apparente à se diriger vers elle, lorsque le toucher montre que le vagin est souple, que les culs-de sac sont libres, et que l'utérus plus ou moins fixé est enchâssé de tous côtés par les adhérences, dans tous ces cas l'incision directe est

insuffisante. Dans ces collections indirectement abordables un ou plusieurs temps opératoires préalables sont nécessaires, quelle que soit la voie que les limites topographiques de la lésion engagent à suivre; on peut alors intervenir par le vagin, par la voie sacrée, par la laparotomie franche, par la voie sous-péritonéale. Cette dernière réalise ici les conditions que doit remplir toute opération destinée à drainer une collection suppurée : elle est facile et rapide dans son exécution, sûre dans ses résultats, sans dangers pour les vaisseaux et les organes du bassin, ne nécessile aucun délabrement, et assure la permanence du drainage jusqu'à ce que la suppiration soit tarie. Les autres interventions citées plus haut ne partagent à aucun degré ces qualités d'intervention bénigne et efficace.

La voie vaginale, d’ailleurs, rarement suivie actuellement pour atteindre des lésions sans rapport de contiguité avec les culs-desac, présente des dangers qui ne compensent pas l'absence de cicatrice abdominale; elle expose à l'ouverture du cul-de-sac rectovaginal, quand celui-ci descend très bas; le voisinage périlleux des uretères et des vaisseaux ulérins aggrave ses difficultés. …

La voie sacrée, employée pour la première fois et préconisée par Wiedow, nécessite la résection sacro-coccygienne, selon la méthode de Kraske. Wiedow n'a pas eu beaucoup d'imitateurs, malgré que sa méthode donne beaucoup de jour et permette d'ouvrir largement une collection sous-péritonéale sans blessure vasculaire. Delbet disait, en 1891, qu’on pourrait l’employer avec avantage « dans tous les cas de phlegmon qui ont une tendance à sortir du bassin par l’échancrure sciatique ; dans les cas d’abcès pelviens en rapport avec cette échancrure, trop éloignée du vagin pour pouvoir être ouverte directement par cette voie et qui sont trop petits pour pouvoir être sulurés à la paroi abdominale en cas de laparotomie », Ce sont là des conditions justiciables d’un drainage par l’incision inguino-sous-périionéale, à la condition que le décoilement de la séreuse soit poussé très profondément.

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Ges deux opérations — drainage par le vagin et drainage par la voie sacrée — ne se posent donc pas en concurrentes de l'incision de Pozzi, dans les collections indirectement abordables. Par la laparotomie franche on ouvre inutilement l'abdomen, et, malgré les plus minutieuses précautions, on risque d’ensemencer le périloine, alors que le drainage sous-séreux eût rempli son plein effet, sans faire courir les mêmes dangers. Dans certains cas, il faut savoir résister à l'ouverture de la séreuse.

Parmi les innombrables cas cliniques qui peuvent se présenter, ces «phleymons latéro-pelviens » que Freund à particulièrement étudiés et qu'il rapporte à des péri-adénites, constituent les indications par excellence de l’incision de Pozzi. Développés dans la partie externe des ligaments larges, en contact avec la paroi du petit bassin, au voisinage de léchancrure sciatique, il serait téméraire d’aller les ouvrir à travers le péritoine sain : on souillerait à coup sûr la séreuse, et il serait impossible de fistuliser à l'extérieur le foyer purulent. Le décollement du péritoine pelvien y conduit sans dégâts et sans dangers. Un contre-drainage par le vagin facilite la guérison.

Il en est de méme lorsque l’inflammation fusant sous le péritoine se propage en suivant le ligament lombo-ovarien et donne lieu à une collection purulente qui se dirige vers la crêteiliaque.

L'existence d’un plastron ne contre-indique en rien ce mode d'intervention : dans plusieurs observations il existait et n’a pas mis obstacle au drainage: dans les cas de Legueu et dans une observation de Picqué, il a seulement empêché le décollement du péritoine aussi bas qu'il aurait fallu le poursuivre pour ouvrir plus largement le foyer purulent.

Dans ces formes particulières de paramétrite, à marche irregulière, caractérisées par des alternatives de poussées aiguës et da rémissions pendant lesquelles le foyer semble éteint, mais qui aboutissent cependant à l’ulcération du rectum ou du vagin, ce mode d'intervention est avantageux. Dans trois cas, dont l’un

"A0 s'était accompagné d’un affaiblissement tel de la malade, qu'on avait pensé à un cancor, Doyen pratiqua « de propos délibéré » l'incision inguino-sous-péritonéale. Ce chirurgien püût ainsi «atteindre aisément les masses inflammatoires en plein ligament large et les dissocier jusqu’au niveau du cul-de-sac latéral du vagin D. |

Mais ce sont les phlegmons des ligaments larges et les phlegmons de la gaine hypogastrique qui peuvent bénéficier au maximum de l’incision de Pozzi. Dès qu'ils sont diagnostiqués et que la période aiguë est passée, il y à avantage à mettre ce moyen en œuvre. Daps le cas de Legueu, il s'agissait d’un phlegmon des ligaments larges, donnant la sensation d'une grosse masse dure, douloureuse, ne faisant pas corps avec la paroi. Mais d’autres lésions coexistaient avec le phlegmon : le drainage sous-péritonéal amena une amélioration immédiate, mais non la guérison. — Les phlegmons de la gaine hypogastrique de Delbet, pourront également bénéficier de ce mode de drainage. Toutefois, il est rare qu’il soit possible de préciser très exactement à quelle variété d’abcès pelvien on a affaire. Plus souvent, le péritoine décolé, le bassin ouvert par en haut, on trouve seulement des poches adhérentes, indécorticables, que l’on suppose être formées par la trompe, ou par des fausses membranes ayant ainsi constitué une ou plusieurs cavités néo-formées. On se borne à les inciser largement et à drainer par le vagin, sans chercher, ce qui n’est guère possible, à en reconnaître les connexions et les limites.

La fistulisation à là paroi d'une collection pelvienne n’est certes pas un empêchement à intervenir par cette voie : la permanence même de la fistule montre qu’elle joue seulement le rôle d’une soupape de dégagement vis-à-vis d’un foyer purulent incessamment rempli : le prolongement iliaque qui s’est ouvert à l’extérieur n'est d’ailleurs qu’une partie de la lésion dont le foyer actif siège généralement dans le petit bassin. C'est celui-ci qu’il faut attaquer en le traversant de part en part par un drainage abdo-

mino-vaginal largement établi. L'incision de Pozzi rend dans ces conditions des avantages qui en font ici un procédé d'excellence. Nous en avons vu un exemple dans un cas opéré en septembre 1896,par M.le professeur Forgue et dont nous n'avons pu retrouver l'observation détaillée. Il s'agissait d'une jeune femme atteinte d’une annoxile droile très ancienne, ayant provoqué des phénomènes de pelvi-péritonite : des abcès péritonéaux s'étaient coliectés du même côté et une fistule cutanée, située à deux travers de doigt au-dessus de la partie moyenne de l’arcade crurales’était ouverte spontanément après des douleurs très violentes qui cessèrent momentanément sous l'influence de la décharge de pus. L'incision de Pozzi permit d'ouvrir une collection séreuse développée en dedans de la fislule, au niveau de la fosse iliaque, et dans le petit bassin, une volumineuse poche pyo-salpingée complètement adhérente et indécorticable.

Les fistules vaginale et rectale ne constituent en rien des conditions défavorables à ce mode d'intervention ; on sait que toute collection ouverte dans un viscère doit être traités comme si elle était intacte. Dans plusieurs observations où il existait des fistules vaginale ou reclale, le résultat fut excellent. C’est qu’en effet, la première conséquence du drainage large en un point déclive est de permettre à l’orifice anormal et étroit qui fait communiquer le foyer avec un viscère de s’oblitérer. On arrive ainsi sans le moindre risque opératoire à produire ce qui serait très dangereux à tenter par une laparotomie franche. Mais, ici encore, sur ce point comme sur les autres, les observations cliniques seuiles font foi et leur lecture est plus instructive que des affirmations théoriques.

En résumé, les collections pelviennes intra ou extra-péritonéales, franchement unilatérales, non directement abordables par la paroi ou par le vagin, même accompagnées de fistules, peuvent être

ouvertes et drainées avec avantage par la voie sous-péritonéale.

Kystes de l'ovaire et kystes dermoïdes.

Les kystes de l'ovaire suppurent quelquefois lorsque des agents infectieux leur sont apportés par une ponction septique, une poussée de salpingile, de paramétrite ou de pelvi-péritonite. L'’intestin également peut être incriminé lorsqu'il existe des adhérences de l’appendice aux annexes. Dans tous ces cas, les phénomênes généraux et des signes de pelvi-péritonite traduisent cliniquement une suppuration du bassin. Et ce ne sera guère qu’en l'absence de tout diagnostic précis que l’on interviendra par la voie sous-péritonéale : elle retrouvera ici ses avantages de moyen facile et inoffensif d'exploration, de drainage temporaire. Mais elle posera l'indication soit de la laparotomie franche pour essayer d’extirper le kyste, soit de l'hystérectomie vaginale.

Les kystes dermoïdes suppurés sont certainement plus fréquents qu'on a coutume de le penser, et, comme le disent Herman et Barnes, cités par Delbet, ils peuvent être l’origine méconnue d’abcès pelviens. Leur pronostic est grave, car ils peuvent entrainer la mort par septicémie sans évacuer leur contenu au dehors, et que très fréquemment ils s’ouvrent dans la vessie, dans le vagin ou dans le péritoine.

Hématocèles.

Les hématocèles sont, dans la majorité des cas, justiciables de Ja cœliotomie vaginale. Mais il peut arriver que la collection sanguine soit très volumineuse, remonte haut dans l’abdomen et provoque, par sa transformation purulente, des phénomènes locaux el généraux qu’une simple incision vaginale est incapable de combattre par un drainage suffisamment large. Dans ces cas, comme le montrent l'observation de Pozzi, communiquée à la Société de Chirurgie, et l'observation suivante, citée par Terril- :

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lon dans ses Leçons cliniques de la Salpêtrière, l’incision souspéritonéale, qui évite de rompre les adhérences enkystant la poche nouvelle et protégeant la cavité abdominale contre l'irruption microbienno, peut être avantageuse.

OBSERVATION D'HÉMATOCÈLE RÉTRO-UTÉRINE, résumée dans T'errillon (Leçons de clinique chirurgicale professées à la Salpétrière, page 345).

Au lieu d’inciser directement sur la partie saillante de la tuméfaction au-dessus de l’arcade de Fallope, je fis une ouverture en dedans de l’épine iliaque. Ævitant d'ouvrir le péritoine, je le décollai du tissu cellulaire sous-jacent, passant ensuite au-dessus et en dedans des vaisseaux iliaques, j'arrivai ainsi sur le tissu épais qui entourait la collection sanguine. J’attaquai donc celleci par son côté externe.

Ce tissu induré qui lui servait d’enveloppe était reconnaissable à sa teinte noirâtre. La cavité fut ouverte avec soin, après une ponction exploratrice, et je tombai dans une poche anfractueuse remplie de sang épais, sirupeux, et tapissée de fausses membranes noires, tomenteuses, irrégulières. L'ouverture était assez large pour laisser passer deux doigts. Avec des éponges, je neltoyai avec soin celte cavité, en raclant et en essuyant fortement ses parois tomenteuses, après les avoir lavées abondamment.

Deux gros tubes permirent l'écoulement de liquides ; une partie de la plaie fut suturée. Quarante-quatre jours suffirént pour amener ane guérison complète de cette hématocèle. La malade avait été légèrement infectée, vers le douzième jour, par une faute commise dans le pansement.

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Phlegmons et abcès de la fosse iliaque sous-péritonéaux.

Ces collections purulentes, qui surviennent beaucoup plus rarement que les précédentes, peuvent cependant donner lieu aux mêmes indications et bénéficier de la voie sous-péritonéale. Chez l'homme elles peuvent être dues à la propagation d’un phlegmon périnéphrétlique ou péri-rectal qui fuse dans le tissu cellulaire de la fosse iliaque en remontant par le méso-rectum. Plus fréquemment, l’origine est intestinale, et c’est un foyer périappendiculaire qui en a déterminé la production. Dans ces cas, lorsque le diagnostic est fait assez précocement et que le pus ne bombe pas encore sous la paroi, il est utile, pour prévenir l’ulcération d’un viscère ou l'ouverture dans le périloine, de creuser

un chemin au pus par cette voie déclive et qui est ici encore absolument sans danger.

Adénites iliaques. =

Dans certains cas, assurément peu fréquents, et qu’il est bien difficile de diagnostiquer d’une façon précise parce qu’il est rare que la lésion soit isolée et que la pensée en vienne au chirurgien, les ganglions iliaques se tuméfienl et suppurent. Ces adénites, secondaires quelquefois à des lymphangites ou à des plaies du membre inférieur, sont le plus souvent sous la dépendance de métrite avec lymphangite du ligament large. Nous ne parlons pas ici des ganglions iliaques externes, situés immédiatement au-dessus de l’arcade crurale, mais des ganglions hypogastriques ou iliaques internes, seuls véritablement sous-péritonéaux et qui, en s'enflammant, provoquent une réaclion de la séreuse. Il arrive même parfois, et Paquy en a relaté des observations intéressantes, que ces adénites passées depuis longtemps au stade d’engorgement chroni-

que,seréchauffent brusquement et allument un phlegmondela fosse iliaque qu’il faut ouvrir. Il est donc indiqué, lorsqu'on en reconnaît l’existonce, d’en tenter l’extirpation, et, pour y réussir, le meilleur moyen nous semble réalisé par l’incision de Pozzi. Cet auteur, dans sa communication de 1886, en a rapporté une observation probante : une femme accusait des douleurs vives dans le basveutre avec irradiations douloureuses dans la cuisse droite ; au toucher, le cul-de-sac droit présentait une tumeur dure, douloureuse, non fluctuante, et se continuant en haut avec la tumeur de la fosse iliaque. Par la laparotomie sous-péritonéale, M. Pozzi trouva, en dedans des vaisseaux iliaques externes, une masse arrondie, rénitente,qui élait constituée par un ganglion enflammé, du volume d'un petit œuf de poule. En arrière, il en existait un autre, qui fut enlevé avec le premier. Un troisième, situé au voisinage immédiat du cul-de-sac vaginal, fut laissé en place par. crainte de lésion vasculaire.

Mais, dans cette variété rare de lésion pelvienne, l'intervention aura, avant tout rôle curatif, un but diagnostique, Quand «les ganglions forment des masses volumineuses, immobiles, ou provoquent une altitude vicieuse du membre inférieur, on est en droit de songer, dans le premier cas, à un ostéo-sarcome, dans le second à une coxalgie. Il en était ainsi dans un cas de Berger, où un bubon strumeux inguinal et pelvien s'accompagnail des signes physiques et fonctionnels de la coxalgie au début». Et malgré des examens répétés, c’est encore l'incision exploratrice qui donnera la clef du diagnostic en fournissant le moyen de supprimer radicalement la lésion menaçante par son voisinage des vaisseaux iliaques. Les cas de Pozzi et de Championnière peuvent ser: vir d'exemple.

Psoitis.

Ici encore, de même que dans l’ostéo-myélite phlegmoncuse de l’ilium, comme le disent Forgue et Reclus, «le péril est

le même des fusées à distance, des clapiers anfractueux et saignants, de la résorption purulente ». Si le fascia iliaca résiste, le pus descend vers le petit trochanter en suivant la direction des fibres. Au contraire, si l’aponévrose cède au niveau de Ja fosse iliaque interne, le pus se répand dans le tissu cellulaire sous-péritonéal et provoque un plilègmon qui s'étend bientôt, limité en haut par l’épaississement réactionnel de la séreuse, arrivant bien vite derrière la paroi abdominale. Pratiquée à temps, l'incision sous-péritonéale, en permettant l'évacuation immédiate du pus, fera cesser les phénomènes généraux, délivrera le périloine enflammé de ce contact dangereux et, par un tunnel creusé ainsi jusqu’au muscle, permettra une antisepsie nécessaire à la guérison. Aidée d’autres incisions et de la trépanation de l'os iliaque, elle constitue l'opération d'urgence et préserve, à coup sûr, sauf dans les cas où l'on intervient trop tard, de la rupture du foyer dans l'intestin, rupture que, à leur époque, Chassaignac et Grisollé déclaraient toujours mortelle. En drainant largement l’espace de Bogros et en maintenant le drainage jusqu'à asséchement complet de la cavité suppurante, on se mettra enfin en garde contre les complications vasculaires, telles que thromboses et ulcérations des vaisseaux iliaques externes, dont Polaillon à rapporté un exemple. Il s'agissait d’une femme atteinte de psoïtis et qui succomba à une embolie cardiaque, dont le point de départ était une phlébite par propagation de la veine iliaque ‘externe.

RAR 7 1, Rec

B.— Indications tenant à l'absence de diagnostic précis.

Nous venons de passer en revue les diverses lésions qui peuvent donner lieu à intervenir par la voie sous-péritonéale de préférence à d’autres méthodes. Nous avons chaque fois supposé que l'étude soignée des commémoratifs, un examen physique complet, avaient fixé à peu près complètement le siège, les limites, les connexions de la lésion. Mais il n’en est pas toujours ainsi: non seulement on hésite souvent entre un pyo-salpinx etun abcès pelvien, mais il arrive que les lésions sont complexes et que le processus inflammatoire a envahi une grande partie du bassin, modifié les rapports des organes, masqué l’origine de l'affection. Dans ces cas, à l’encontre de ce que prétendent certains chirurgiens qui font systématiquement la laparotomie médiane, il nous semble qu'il peut y avoir des avantages réels à inciser le long de l’arcade de Fallope, à décoller le péritoine et à mettre à nu les lésions sans risques de blesser l'intestin adhérent ni d'ensemencer la grande cavité séreuse.

Par ce moyen, qui ne demande pas une grande incision et met à l’abri des éventrations post-opératoires, on explore très commodément le petit bassin, où l’on reconnaît rapidement la présence d’une lumeur salpingée ou périsalpingée, d'une collection sanguine, d’exsudats ou d’adhérences péritonéales ; à droite, il est facile de distinguer si l’on est en présence d'une lésion appendiculaire ou annexielle. Il en fut ainsi pour une malade opérée en juillet dernier par M. le professeur Forgue : il s'agissait d’une femme d’une quarantaine d’années qui présentait, dans la région iliaque droite, une tuméfaction paraissant plonger dans le petit bassin, sans qu'il fût possible de préciser ses connexions inférieures. L'étude des commémoralifs et des signes objectifs ne permettait pas de se prononcer entre une appendicite chronique