C.— Indications tenant à l’état général du sujet

La gravité de l’état général qui interdit une opération aussi traumatisante que l’ouverture de l'abdomen ou l’hystérectomie vaginale, fournit à l’incision de Pozzi ses plus fréquentes indications. Dans bien des cas de phlegmons pelviens, le drainage immédiat s'impose, ét, chez une malade cachectique, épuisée par plusieurs “mois de suppuration, dont les lésions se sont compliquées d’une fistule rectale ou vaginale par où s’est faite une poly-infection, il faut choisir entre plusieurs traumatismes opératoires celui qui a le moins de chance de provoquer un schok mortel.La rétention purulente a vite fait de diminuer la vitalité des organes et des tissus, et la résistance du système nerveux abdominal. Chez des malades épuisées par des phénomènes de résorption septique, le péritoine ouvert par la laparotomie est défavorablement impressionné par le refroidissement, le contact de l'air; les:modificationsde la pression abdominale ; l'intestin lui-même peut en souffrir ; comme on l’a bien observé ces dernières années chez les laparotomisées qui mouraient sans qu'il soit possible d’incriminer une faute opératoire, les Mouvements péristaltiques s’affaiblissent et cessent ; l'intestin paralysé, la muqueuse ne fonctionne plus el ne résorbe rien, les gaz augmentent de quantité et distendent ses parois, les microbes pullulent et augmentent de virulence dans les liquides slagnants, la diapédèse commence ; et cette stase généralisée est le premier acle d’une infection générale mortelle malgré les injections de sérum à haute dose, malgré le lavage du -périloine.

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Aussi faut-il, dans un certain nombre de cas, respecter cette susceptibilité menaçante des tissus; en évitant une opération, même d'assez courte durée, comme la suture des lèvres d’une poche purulente à la paroi, on ne risquera pas de provoquer des réflexes péritonéaux dont les manœuvres compliquées, la mise à nu de l'intestin ne peuvent mettre à coup sûr à l'abri.

il on est de même del'hystérectomie vaginale, qui partage avec la laparotomie les contre-indications d'un état général trop défectueux.

La lecture des observations montre d’ailleurs que souvent le choix de l'intervention a élé commandé par la gravité des phénomènes généraux. La malade de l'observation I, de Pozzi, était arrivée à l’hecticité et avait une fistule vaginale. La malade de M. Dumas avait une eschare sacrée, était cachectique et n'avait pu résister à une tentative de laparotomie vraie. Dans un cas de Picqué, il s'agissait d’une albuminurique profondément émaciée, que M. Pozzi opéra au lendemain d'une crise d’urémie avec anasarque. La malade de Quénu était également dans des conditions peu brillantes; affaiblie par des sueurs continuelles et des troubles digestifs, elle atteignait le soir jusqu’à 39 et 39°,8. Dans un cas de Legueu, il s'agissait d’une jeune femme épuisée par la fièvre hectique ; enfin, dans l'observation de M. le professeur Grynfeltt, la suppuration avait, malgré deux opérations antérieures, tellement épuisé la malade que celle-ci était à bout de forces. Dans tous ces cas, sauf dans le dernier qui était désespéré, le drainage par la voie sous-péritonéale ne donna lieu à aucun accident, etla cessation des symplômes alarmants fut immédiate. Le drainage, large et permanent, aidé dans son action de décharge par l'incision du vagin et de lavages répétés supprima les phénomènes de rétention septique. Si la guérison complète ne survint pas dans tous les cas parce que les lésions étaient étendues à tout le bassin, l'amélioration, sensible dès le début, s'accentua assez

DEN TETE pour permettre et rendre inoffensive une opération secondaire radicale telle que l'hystérectomie vaginale.

En réalité, ainsi que le démontrent plusieurs observations et qu’il est facile de le supposer quand il s’agit de lésions très étendues, l’incision sous-périlonéale se réduira le plus souvent à une opération d’attente. Mais dans les cas de suppurations péri-utérines graves où des laparotomistes consommés comme Terrier et Bouilly n’ont pas craint de dire que «toutes les interventions, y compris les laparotomies les mieux conduites, deviennent très sérieuses», cette opération d'attente peut rendre des services considérables. À ce titre, l’incision sous-périlonéale mérite d’être placée à côté des opérations conservatrices.