OBSERVATION XIV

Annexite haute. — Laparotomie sous-péritonéale.

(Due à l'obligeance de M. le professeur agrégé Legueu, chirurgien des hôpitaux de Paris).

F..., blanchisseuse, âgée de 22 ans, entre le 31 décembre 1897, salle A. Guérin, à l'hôpital Broca.

Antécédents héréditaires. — Nuls.

Antécédents personnels. — La malade a eu deux fausses couches, dont la dernière remonte à deux mois (ia grossesse était au sixième mois).

Maladie actuelle. — La maladie actuelle semble avoir débuté il ya deux ans. En 1895, elle éprouva des douleurs très vives dans le ventre, et en particulier dans la fosse iliaque ganche ; ces douleurs, qui s’accompagnérent de fièvre, se calmèrent par le repos. Dès ce moment, on constatait, par le palper abdominal,

ES Dee et à gauche, une petite tumeur du volume d’une noix qui s'est développée peu à peu.

Depuis sa dernière fausse couche, la malade est restée souffrante ; elle a, de temps à autre, des douleurs à gauche. Amaigrissement notable. La malade tousse, et, à l'auscultation, on reconnaît l'existence de craquements aux deux sommets.

A l'entrée. — A l'inspection, pas de déformalion du ventre.

A la percussion, zone de matité occupant toute la fosse iliaque gauche. La palpation délimité très nettement une tumeur dure, étalée en plastron, faisant corps avec la paroi.

L'utérus est peu mobile, collé à la tuméfuction gauche, qui se perçoit par le vagin.

Les annexes droites paraissent saines.

Incision sous-péritonéale le 5 janvier 1898.

La paroi est infiltrée, œdémateuse et épaissie, il est impossible d'en reconnaître les diverses couches. A une grande profondeur, dans une masse scléreuse que je creuse du doigt, je trouve une cuillerée de pus. Drainage. Fe

La fistule se ferme en trois semaines. La malade quitte le service, conservant une grosse luméfaction annexielle gauche.

OBSERvVATION XV (Inédite).

Phlegmon du ligament large droit. — Hecticité. — Laparotomie sous-péritohéale. Mort. |

(Recueillie dans le service de M. le professeur Grynfeltt, par mon ami le Dr Guérin Valmale, chef de clinique d'accouchements).

E. M..., ménagère, entre le 3 janvier 1898, à la Clinique gynécologique.

Antécédents héréditaires. — Sans intérêt.

Antécédents personnels. — Santé habituelle assez bonne jus-

cs fr de qu'à il y à trois ans. Depuis lors toujours malade. Rhumatisme il

y à six ans, dans les suites de couches de son premier enfant. Réglée à 14 ans, depuis toujours régulièrement.

Maladie actuelle. — Elle souffre depuis son troisième aecouchement. Elle eut alors une fièvre puerpérale grave. Huit jours après l’accouchement, il sortit du vagin «un gros morceau de pourriture». Pas d’antisepsie; quinine ; pas d’œdème des membres inférieurs, pas de vomissements, mais nausées tout le temps de la fièvre. Elle resta deux mois au lit. Lorsqu'elle se leva, elle souffrait du ventre, au niveau de la fosse illaque gauche, un peu moins à droite. Constipation opiniâtre, miction douloureuse ; jamais de leucorrhée. On lui mit quatre vésicatoires de chaque côté du bas-ventre. Depuis cet accouchement, les règles retardent de six à sept jours chaque fois.

Il y a trois mois, du côté droit, douleur médiocre ; puis une grosseur débute du côté du bas-ventre. Elle va en augmentant peu à peu; le mois dernier, les règles ont dégénéré en une véritable ménorrhagie : ergotine.

Etat actuel à son entrée le 3 janvier 1898.

La malade est cachectique, le faciès pâle, émacié, les yeux caves et brillants ; elle marche avec la plus grande peine. Décubitus dorsal, le latéral est douloureux. Anorexie et mauvaise digestion. Palpitation à toute marche ou fatigue, respiration assez bonne. Urine bien, sans albumine, ni sucre.

Elle éprouve des élancements violents dans la région de la fosse iliaque droite et dans l’hypogastre.

À l'examen, l'inspection de l'abdomen, recouvert de vergetures anciennes, décèle une légère tuméfaction à droite, près de la ligne médiane, remontant à deux travers de doigt au-dessous de l’ombilic.

À la palpation, abdomen souple et peu sensible, sauf dans la

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région de la fosse iliaque droite et de l’hypogastre. Dans cette région, à droite et jusqu’à la ligne médiane, on sent une tumeur dure, globuleuse, assez régulière, mate, douloureuse à la pression. À la palpation profonde, cette tumeur paraît dure et a la forme d’un ovoïde à grand axe oblique en bas et en dedans ; elle est nettement indépendante de l'os ilaque et du pubis.

Au toucher, l'utérus est fixé en place ; le cul-de-sac droit est dur, ligneux, occupé par une tumeur arrondie qui plonge dans je petit bassin par le cul-de-sac droit et le cul-de-sac postérieur. Celui-ci aussi est dur, mais le toucher bimanuel permet de percevoir une fluctuation voilée, siégeant dans une lumeur égale du volume d’un utérus de 4 mois. Le cul-de-sac gauche est libre.

Examen au spéculum : le col est ouvert, un peu déchiqueté ; il s’en écoule une glaire épaisse, peu abondante.

3 au 7 janvier.— Durant cinq jours on examine la malade à plusieurs reprises ; son état de faiblesse est considérable, et elle ne se nourrit presque pas. Le pouls est très faible et assez rapide; il n'y a cependant pas de fièvre. Du côté de l’état local, la tumeur garde ses caractères, mais tend à évoluer vers le cul-de-sac de Douglas. Dans les derniers jours, cet abaissement est très notable et elle fait une saillie beaucoup plus nette.

Opération le 8 janvier par M. le professeur Grynfeltt.— Après deux jours de préparation, anesthésie au chloroforme. — La tumeur, sous l’anesthésie, parait plus fluctuante. — Ponction au trocart de Laroyenne, dans le cul-de-sac postérieur, immédiatement en arrière de l'utérus et en suivant sa face postérieure. D s'écoule bientôt un peu de pus épais, crémeux. — Le trocart est retiré, et, dans l'orifice, on glisse le dilatateur à trois branches de Buch, puis on retire ce dernier, et on introduit deux doigts. On pénètre ainsi dans une loge contenant une sorte d'éponge purulente, que l’on exprime et vide le mieux possible,

TP Re Puis, les doigts servant de perforateur pénètrent à droite et en haut dans une deuxième poche analogue mais plus franchement liquide, de laquelle sort aussitôt uv demi-verre de pus. — Audessus de cette deuxième cavité, on sent, entre la main intravaginale (et intracavilaire) et la main sus-abdominale, une autre petite tumeur que l’on ne peut atteindre comme étant trop élevée, et qui doit être une troisième poche plus haute et située environ au niveau de la corne utérine droite ou juste au-dessous. On est donc obligé de la laisser intacte. — On draine les autres cavités par un drain en croix en caoutchouc, puis on lave au sublimé, et on tamponne à la gaze.

On espérait que la cavité supérieure s’ouvrirait, sponte sud, dans la cavité vide des deux autres.

Tous les jours, pansement de la façon suivante: Détamponnement, lavage au sublimé à 1/4000 ou au phénosalyl à 5/1000 à travers le drain , puis retamponnement à la gaze iodoformée.

15.— Le septième jour, on ôte le drain en croix, et les lavages sont faits dorénavant avec la sonde d’Ollivier, introduite à chaque pansement dans la poche comme pour une injection intrautérine, — On ne met plus de tampon ; mais le soir on fait une injection vaginale. | |

L'état général de la malade est toujours médiocre ; elle ne se nourrit pas mieux. -— Pas de fièvre, mais toujours faiblesse du pouls. — Teint de plus en plus cachectique.— L'état local s’est amélioré en ce sens que, dans le vagin, la tumeur a considérablement diminué; mais la tumeur abdominale quoique abaissée est toujours très nette et très dure.

+ Opération. — Le 10 février, après les mêmes préparatifs que la première fois, on tente une seconde intervention par la même voie. — On pénètre donc dans les deux premières poches ouvertes, et, avec les doigts, un tente de remonter plus haut, — Grâce à l’abaissement de la tumeur depuis la première

DE SOU intervention, on y arrive. Quelques cloisons sont encore ouvertes, un peu de pus s'écoule, mais on ne peul tout atteindre, — On pense alors à une laparotomie, mais on est obligé de repousser ce parti, car le trajet déjà créé dans le vagin serait un foyer certain d'infection péritonéale. — On pense aussi à une inlervention sous-péritonéale, mais on abandonne cette idée en constatant que la tumeur est : 1° assez rapprochée de la ligne médiane du corps; 2° trop élevée, et 3° trop en arrière, pour qu'on puisse l’aborder sans de grandes difficultés. On met donc un drain comme la première fois, et les mêmes pansements sont faits. -— Au quatrième jour, le drain est enlevé. — La tumeur diminue peu. L'état de la malade est de plus en plus défectueux; le teint est cireux ; l'affaissement considérable, le pouls, petil et dépressible. A

27. A partir du 27 février, la fièvre commence le soir, d’abord légère (moins d’un degré) pendant trois jours ; elle prend bientôt le caractère de la fièvre de suppuration à grandes oscillations (vespérales au-dessus de 38°, même à 39°).

10 mars. {ntervention sous-péritonéale. — Antisepsie préalable de la région vulvo-vaginale et de toute la portion sous-ombilicale de l'abdomen. — Anesthésie au chloroforme.— Une incision au bistouri est faite parallèlement au pli de j’aine comme pour la ligature de liliaque externe. — La sangle abdominale incisée, M. le professeur Grynfeltt décolle avec les doigts le péritoine jusqu'à la base des ligaments larges, et, en se dirigeant en dedans et en arrière, arrive sur la tumeur. —- Celle-ci est perforée au doigt, el une certaine quantilé de pus mêlé à du sang fait issue à l'extérieur. — On passe alors un trocart de Chassaignac dans l'orifice vaginal, et on pousse jusqu’à là rencontre du doigt passé dans la plaie sus-pubienne, -— On décrit ainsi un urajet curviligne qui, au travers de la tumeur , fait communiquer l’incision sous-peritonéale avec la colpotomie postérieure ; et dans

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ce trajet on passe un drain en boucle dont les deux extrémités sont réunies au-devant du pubis par une ligature en soie.

Irrigation longue de la plaie, par le drain, puis pansement à l’iodoforme et à la gaze iodoformée.

La malade est rapportée dans son lil en état de shock considérable. Le pouls est presque imperceptible ; le teint blafard ; la peau froide et visqueuse. — Hypothermie. — On l'entoure de bouillottes. — Injections d’éther et de caféine sans grand résultat.Le péritonisme ne cède pas. Ventre ballonné, non douloureux. Vomissements continuels. Pouls toujours filiforme et très rapide.

Dans l'après-midi, on fait une injection de sérum artificiel de 900 centim. cubes ; l’état reste toujours le même et l’hypothermie s’accuse.

11. La nuit, la malade reste dans cet état semi-syncopal ; les vomissements ont bien diminué. Pouls très rapide ; insensible à droite, un peu à gauche. Peau toujours froide et visqueuse. Plaintes lentes et faibles. Incontinence d'urines et de matières en diarrhée. Caféine, éther sans résultat, — Mort en hypothermie, le 11 mars à 2 heures de l'après-midi.

L'autopsie ne put être faite. ,

OBsSERvATION XVI.

Pyosalpinx gauche et pelvi-péritonite. — Laparotomie sous-péritonéale.