L . Guérison complète

(Observation inédite, recueillie dans le service de M, le Professeur Forgue par M. Gaussel, interne des Hôpitaux).

M...L..., modiste, 26 ans, entre le 8 juillet 1898, salle J.-L. Petit, dans le service de M. le PT Forgue, pour de violentes douleurs abdominales,

Antécédents personnels. — Cette femme, sans antécédents héréditaires intéressants, a été réglée à 12 ans, normalement jusqu’à sa première grossesse. Le premier accouchement date de:

1894 : l'expulsion provoqua une large déchirure du périnée. — Deuxième accouchement en janvier 1896 : hémorragie très abondante trois jours après : tamponnement. Quatre mois après, la malade fait une fausse couche de deux mois: rétention du placenta, curage digital. Sept semaines après, les règles reparurent très abondantes et s’accompagnérent tous les mois de ménorrhagies d’une semaine de durée chaque fois, qui épuisaient la malade, Pertes blanches dans l'intervalle, — Traitement : injections vaginales antiseptiques.

- Maladie actuelle. — En mai 1898, brusquement et sans cause apparente, à la suite d’une métrorrhagie très abondante, la malade éprouva une douleur très violente dans le bas-ventre, avec un point plus douloureux à gauche; en même lemps elle présenta du ballonnement du ventre, de la constipation, des vomissements. Traitement : opium, glace sur l’abdomen, lavements laudanisés. Ces phénomènes s’amendèrent sous l'influence du trailement, mais se reproduisirent à plusieurs reprises à quelques jours d'intervalle avec une intensité décroissante. Il per-

. .: A L4 FF sista toutefois une douleur dans le côté gauche du bas-ventre,

douleur profonde, continue, avéc irradiations à la cuisse et à la région lombaire du même côté. Cette douleur augmentait sous l'influence du moindre mouvement, et la malade l’exaspérait par la marche, la position assise, le décubitus latéral. Mictions très douloureuses. Un mois après, les règles survinrent qui durèrent douze jours. Jusqu'à son entrée à l’hôpital, elle fut traitée par des cataplasmes laudanisés, des ventouses sur l'abdomen et des injections vaginales antiseptiques. Souffrant loujours, dans l'impossibilité de faire un mouvement sans augmenter ses dou= leurs, très affaiblie par ses hémorrhagies successives, la malade se décide d’entrer à l'hôpital,

A l'eramen. — Le 18 juillet, la malade, trés pâle, les muqueuses décolorées, complètement à bout de forces, se plaint

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de douleurs extrémement intenses dans le côté gauche du basventre: ces douleurs, continues, s’irradient à la cuisse et à la région lombaire du même côté, et immobilisent la malade dans le décubitus horizontal; elles ne laissent aucun repos à la malade, qu’elles priveut complètement de sommeil et chez qui elles provoquent des crises d’hystérie. |

Le bas-ventre est douloureux à la pression dans toute son étendue, avec un maximum au niveau de la fosse iliaque gauche. Par la palpation, on sent dans la fosse iliaque gauche une tuméfaction profonde, qui ne fait pas corps avec la paroi, rénitente, immobile, dont les limites se précisent assez facilement: en dedans elle dépasse légèrement la ligne médiane ; en haut, elle s'élève à environ quatre travers de doigt au-dessus du détroit supérieur. La palpation appuyée provoque à Son niveau une vive douleur qui est l’origine de mouvements hystériformes.

Au toucher, le vagin est chaud; le col est repoussé en avant et à droite; le cul-de-sac droit absolument scuple, paraît normal ; le gauche est nettement empaté, mais ne bombe pas, et se laisse parfaitement déprimer. Au palper bi-manuel, on sent la tumeur déjà perçue par l’abdomen qui se prolonge en bas et à gauche presque au contact de l'utérus, mais son pôle inférieur ‘est à une certaine distance du dôme vaginal.

La malade, qui a présenté des alternatives de fièvre et d'apyrexie, dit avoir considérablement maigri depuis deux mois.

Le soir de l’examen, la température ne dépasse pas 37°,5.

Diagnostic. — Le mode de début de l'affection qui ne paraît pas en rapport avec un état puerpéral, les symptômes de pelvipéritonite, le peu de tendance de la tumeur à faire saillie dans le vagin, permettent de supposer qu'on a affaire à un pyo-salpinæz unilatéral, avec péri-salpingite et probablement collection suppurée intra-péritonéale. — M. le P' Forgue décide, en raison de l’unilatéralité probable des lésions, et de la tuméfaction cir-

AAA 1: AR conscrite dans le bas-flanc gauche, d'intervenir et d’évacuer le pus par la voie sous-péritonéale.

Opération le 18 juillet. Laparotomie sous-péritonéale, — Ânesthésie à l’éther.

Incision à deux travers de doigt au-dessus de l'arcade crurale et parallèle à sa direction, allant du quart interne de l'arcade, à cinq centim. au-dessus de l’épine iliaque antéro-supérieure. Les divers plans sont rapidement incisés, les vaisseaux épigastriques sectionnés entre deux pinces,et en deux minutes et demie exactement, M. le professeur Forgue a décollé le péritoine de la fosse iliaque : on voit, à ce moment, battre l’iliaque externe, dont la moilié inférieure est complètement découverte, grâce au soulèvement du péritoine par un large écarteur à paroi,

À ce moment, la malade est mise en position de Trendelenburg, le bassin incliné à 45°; le décollement du péritoine est alors étendu à la partie interne de la plaie, vers la vessie et vers l'utérus. Avant même d'atteindre en profondeur la base des ligaments larges, on arrive sur une tumeur régulièrement arrondie, à surface lisse, du volume d’une mandarine, très tendue, adhérente de tous les côtés et qu'il serait absolument impossible de décortiquer. On circonscrit la lumeur avec des compresses et on la ponctionne avec un trocart; on l'ouvre ensuite au bistouri. Issue d'environ cent gram. de pus franchement phlegmoneux. Deux poches plus petites sont ouvertes à la partie interne de la première collection.

On lave la poche ainsi vidée et on draine par le vagin ; pour cela on enfonce par le cul-de-sac gauche le trocart courbe de Chassaïignac,qui vient ressortir en plein dans la cavité purulente ; on fait passer par ce trocart uu stylet aiguillé auquel est fixé un drain de huit millim. qui va ressortir par le vagin.

On bourre la plaie abdominale avec de la gaze iodoformée. Suture au catgut des plans profonds de la partie externe de l’incision et suture au crin de Florence de la peau. |

Suites opératoires. La malade se sent immédiatement soulagée par la cessation absolue des douleurs. Pendant deux jours la température reste le soir au-dessous de 39°. Le troisième jour, la température descend à 37. Pas de vomissements. Le ventre est souple. ‘

21 juillet. La malade a une selle spontanée ; elle commence à s'alimenter. T — 37.

Le 25, c'est-à-dire le septième jour après l'opération, on enlève la gaze. Lavages à l'eau bouillie par le drain, de l'abdomen dans le vagin. Pas d'injection vaginale, mais nelloyage du vagin avec. de la gaze iodoformée. Le soir : T— 37,9 Les jours suivants, la température descend à la normaie.

Le 30, c’est à direle 12 jour, pansement avec les mêmes précautions. On enlève les fils : réunion par première intention. Le Soir 38°:

Pansement tous les cinq jours. Les douleurs ont absolument cessé et la malade reprend des forces peu à peu.

Du 1° au 7 septembre, la température monte brusquement à: 40°, s'y maintient un jour, et redescend rapidement les jours suivants. On constate à l’auscultation les signes d’une congestion pleuro-pulmonaire de la base gauche.

Le 14 août, on supprime le drain.

Le 20, la malade se lève, le 25, elle descend dans le jardin, et le 30, on supprime tout pansement. À ce moment, elle a une ménorrhagie très abondante qui dure jusqu’au 10 septembre.

Examen le 20 septembre. La malade a repris des couleurs et - se sent plus forte. Elle ne souffre plus du tout depuis l’intervention et marche sans fatigue. L’abdomen est souple. Le toucher vaginal permet de reconnaitre que l’utérus est en position normale, qu’il est complètement mobile, et que les culs-de-sac droit et gauche ne présentent aucune différence : ils ont la même profondeur, sont parfaitement souples, et le palper bi-manuel ne

Lu SS —

décèle pas la présence d'une tuméfaction intra-pelvienne : en appuyant, la main qui déprime la paroi abdominale arrive à senür le doigt introduit dans le vagin à travers l'épaisseur normale des tissus ; il est même impossible, en cherchant avec soin,de retrouver le moindre empâtement cicatriciel. Dans le cul-de-sacgauche, on perçoit facilement la cicatrice encore molle qui ferme l'orifice par lequel on a introduit le drain.

La malade, entièrement guérie de son annexite et de sa pelvipéritonite, reste au service pour faire traiter sa métrite hémorrhagique, qui a été l'origine de tous les accidents.

OBsERvATION X VII.

Hydro-pyosalpinx précédé de phénomènes péritonéaux. — Laparotomie souspéritonéale. — Guérison.

Observation recueillie dans le service de M. le Professeur Forgue par M. le Dr Quétand, chef de clinique intérimaire.

T... Henriette, 24 ans, domestique, entre le 4 février 1898, salle J, L. Petit, dans le service de M. le Professeur Forgue. —

Antécédents héréditaires et personnels sans intérêt. Une grossesse 1l y a 4 ans. Accouchement normal. Pertes blanches depuis, non traitées.

Maladie actuelle. Le 1° février dernier, après une absence de règles de trois mois, elle a ressenti brusquement une douleur violente dans le bas-ventre, ayant son maximum d'intensité à droite; cette douleur persiste depuis, avec des exacerbations sous l’influence des moindres mouvements, de la marche en particulier. Il s’est produit en même temps des pertes sérosanguines, arrêlées d’ailleurs le jour de l'entrée au service.

Les règles, qui duraient habituellement sept jours, sont survenues il y à deux semaines et n’ont duré que trois jours.

A l'examen, le 4 février, l'abdomen est légèrement ballonné.

La palpation dénote la présence dans la fosse iliaque droite d’une tumeur molle, . facile à délimiter, remontant à trois travers de doigt de l’épine 1liaque supérieure et de l'arcade crurale. Cette tumeur est très douloureuse à la pression.

Par le toucher vaginal, on trouve l'utérus refoulé en bas et en avant, collé contre la symphyse pubienne, et, en arrière, le: cul-de-sac bombant fortement dans le vagin. Le palper et le. toucher combinés permettent de reconnaître que la tumeur abdominale se continue avec la tuméfaction du cul de-sac postérieur.

Le 8 février, les règles apparaissent et marquent le début de phénomènes péritonitiques (ballonnement du ventre, hyperesthésie de l'abdomen, nausées, douleur vive dans le bas-ventre). La température dépasse 38 degrés pendant plusieurs jours avec une rémission matutinale très accentuée. Les phénomènes péritonitiques disparaissent après deux ou trois jours et les règles cessent le 13 février.

Le 14, la courbe, qui présentait de grandes oscillations irrégulières, descend à la normale. L'état général est bon. La tumeur rétro-utérine a notablement diminué.

Le traitement, durant toute cette période, a consisté dans l’application de cataplasmes très chauds sur l'abdomen, des injections vaginales, et de grands lavements chauds à 38°.

1°: mars. Nouvelle poussée aiguë de pelvi-péritonite. Opium, glace et morphine,

4. Les douleurs se sont calmées, mais on décide d'intervenir par la laparotomie sous-péritonéale, à cause de la présence d’une tumeur unilatérale et des phénomènes de péritonite récents qui “endent dangereuse une laparotomie franche.

Opération. Anesthésie à l’éther. M. le professeur Forgue fait une incision parallèle à l’arcade crurale droite et décolle le péritoine de la fosse iliaque ; on arrive dans le petit bassin sur une poche qui parait être la trompe distendue et qui, à l’ouverture,

laisse écouler un liquide louche. On lave et on cautérise au chlorure de zinc la surface interne de la poche. Drainage par le vagin. Pansement compressif.

Vers la fin de l'opération, l’anesthésie, qui a été très mouvementée, à cause de vomissements abondants et de plusieurs arrêts respiratoires, donne lieu à une syncope qui dure une demiheure, malgré les tractions rythmées de la langue et la respiration artificielle.

À partir du jour de l'intervention, les douleurs et la fièvre cessent complètement ; le drain tombe le deuxième jour dans le pansement, et, le liquide de lavage sortant clair, il n’est pas replacé. Après quelques pansements, la malade quitte le service entièrement guérie. | y