TECHNIQUE

A.— Considérations anatomiques.

Il est nécessaire, avant d'exposer les différents temps de l'incie sion sous-périlonéale, de résumer la constitution de la paroi antérieure de la fosse iliaque el de rappeler le mode de continuité du péritoine pariétal avec le péritoine pelvien.

La paroi est formée, dans la partie inféro-latérale de labdomen, par : la peau, le fascia superficialis, une toile celluleuse recouvrant le grand oblique, le muscle grand oblique ou plutôt son aponévrose, les muscles petit oblique et transverse, le fascia transversalis, le péritoine doublé en dehors d’une nappe conjonctive, le tissu cellulaire sous-péritonéal.

Entre les deux lames superficielle et profonde du fascia super ficialis, s’accumule une couche de tissu adipeux plus où moins considérable suivant les individus et qui augmente l’épaisseur de la paroi ; la légumenteuse abdominale qui, née au-dessous de l’arcade monte vers l’ombilic, et chemine sur son feuillet antérieur, n’a pas d'importance chirurgicale.

Au devant de la fosse iliaque, le muscle grand oblique est représenté par un tendon, large et forte aponévrose qui concourt à la formalion de l’arcade crurale et du canal inguinal : elle est constituée par des fibres nacrées, disposées par faisceaux paral-

Jèles se dirigeant obliquement en bas et en dedans et s’écartant

NAS en certains points pour laisser sortir des vaisseaux et des nerfs et limiter l’orifice externe du canal inguinal.

Derrigre le muscle transverse, accolée à la face profonde du petit oblique, on trouve une nappe conjonctive qui revêt sa surface interne, c’est le fascia transversalis. Adhérant en dedans à lagaine des muscles droits, il se perd en dehors en s’amincissant insensiblement dans le tissu sous-péritonéal. En bas, le fascia transversalis s’unit à la lèvre postérieure de l’arcade de Fallope. Mais il est possible de l'en séparer avec les doigts, et il est préférable de le décoller sans avoir recours au bistouri quand on fait l'incision de l’ilaque externe.

Ces divers plans musculaires et aponévrotiques, que le bistouri peut traverser hardiment, sont séparés l’un de l’autre par une lame de tissu cellulaire d'épaisseur variable suivant l’âge, le sexe, l'état adipeux du sujet. Il en existe une entre l’aponévrose du grand oblique et le petit oblique, entre ce dernier et le transverse: elles permettent de distinguer les diverses couches musculaires au cas où on avance lentement par une dissection prudente. Mais la plus importante est celle qui sépare le péritoine du fascia

transversalis, appelée couche sous-péritonéale. Formée de tissu

Jâche dans la partie supérieure de la région, elle se condense dans la zone inférieure et prend l’aspect d’une membrane appelée par Cowper fascia propria. Ge fascia se continue sur la fosse iliaque interne, doublant toujours le feuillet pariétal de la séreuse, pénètre dans le-pelit bassin et, chez la femme, envoie un prolongement entre les deux lames des ligaments larges.

Le feuillet pariétal du péritoine descend en tapissant la paroi abdominale et arrive au niveau de l’arcade de Fallope, sur le fascia illaca, se réfléchit en arrière pour constituer le péritoine pelvien. Il tapisse la fosse iliaque interne et recouvre les organes du petit bassin en s’unissant intimement à leurs parois. Il résulte de ces rapports anatomiques une solidarité étroite du péritoine avec les lésions utéro-annexielles en particulier, qui résume pres-

ve (ie

que toute entière l'histoire des affections pelviennes non néoplasiques.

1” Zones décollables du péritoine pelvien à l’état normal. — Séparé de la paroi par le tissu sous-péritonéal, le péritoine pariétal peut facilement se laisser décoller par le pus, une tumeur intra-pariétale, un hématome, et ce défaut d'adhérence qui en pathologie évite la perforation de la séreuse et, par suite, l’inondation purulente ou sanguine de la cavité, permet aussi en technique opératoire d'évacuer sans ouvrir le ventre des collections non directement abordables par d’autres méthodes. Aussi, y a-t-il lieu d'indiquer les diverses zones décollables du péritoine au niveau de la paroi, de la fosse iliaque, du petit bassin.

1° AU NIVEAU DE LA PAROI. — Le péritoine est de moins en moins adhérent à mesure qu’on descend vers l’arcade crurale et qu'on s'éloigne des muscles droils. Bien que le tissu sous-péritonéal se condense à ce niveau, le doigt décolle toujours assez facilement le feuillet séreux depuis l’épine iliaque jusqu'à l’orifice du canal inguinal. A partir de ce point, la séparation devient plus délicate, mais il est toujours possible d’y parvenir.

2° AU NIVEAU DE LA FOSSE ILIAQUE. — En passant de la paroi abdominale sur la fosse iliaque, le péritoine forme un angle dièdre ouvert en arrière, et dont le sommet, correspondant à l’arcade de Fallope, est absolument libre de toute adhérence. Le tissu souspéritonéal, en effet, le contourne en se continuant lui-même avec celui du bassin, et il suffit d’un effort très léger pour libérer complètement l’angle de réflexion du péritoine dont le soulèvement amorce le décollement du feuillet iliaque également très peu adhérent. Ce mode de réflexion de la séreuse a été bien décrit pour la première fois par Bogros, en 1818, qui montra que le péritoine laissait «au devant de lui un espace de six à sept lignes d’étendue où finit l'artère iliaque externe et où commence l’épi-

= 9% gastrique ». Depuis, les anatomistes ayant contrôlé l’exactitude de cette donnée et les cliniciens, parmi lesquels Velpeau et Grisolle, ayant montré l'influence localisatrice de cette disposition, on à donné à cette petite loge à coupe triangulaire le nom d’espace de Bogros.

Dés qu'on a pénétré dans cet espace, il est extrêmement facile de poursuivre le décollement de la séreuse qui recouvre les vaisseaux iliaques externes enlourés de leur gaine. La nappe celluleuse à maille lâche qui l'unit aux organes sous-jacents se déchire sous la moindre traction, surtout chez les individus gras, et, en écartant vigoureusement la lèvre supérieure de l’incision, on arrive assez commodément sur la bifurcation de l’iliaque primitive. À droite, le cæcum s’aperçoit par transparence, ainsi que l’appendice, quand ce dernier est dirigé en bas. Dans un cas où M. Forgue intervenait pour une lésion non exactement déterminée, on vit immédiatement, par la modification de son aspect extérieur, que la lésion portait sur le cæcum; l'incisionu de la séreuse permit de reconnaitre, en effet, une néoplasie iléo-cæcale.

3° AU NIVEAU DU PETIT BASSIN. — À parlir du détroit supé= rieur, la péritoine se décolle moins facilement, non seulement parce que les manœuvres dans le petit bassin sont plus difficiles, mais parce que la séreuse, en plongeant profondément, va envelopper des organes auxquels elle estintimement unie. Dans la artie médiane, après avoir tapissé la face postérieure de la vessie, le péritoine se réfléchit en haut pour recouvrir la face antérieure de l'utérus, en formant le cul-de-sac vésico-utérin. Il tapisse toute la portion sus-vaginale de l'utérus, à l'exception de ses bords latéraux et de la face antérieure du col. L’adhérence de la séreuse au tissu musculaire varie suivant les points : sur la ligne médiane, au niveau du corps el du fond, l'union est intime, et il est impossible de la détacher sans la déchirer, Sur les autres points, au contraire, une couche de tissu cellulaire lâche vient s’interposer,

Pro

qui rend le décollement pénible, mais possible jusqu’à un certain point ; cette lame conjonctive, appelée par Virchow tissu para- métritique, n’est en somme qu’une expansion du tissu cellulaire sous-péritonéal. En augmentant ü’épaisseur au-dessous de l’isthme de l'utérus, elle forme un manchon autour du col qui permet de libérer facilement le cul-de-sac recto-vaginal.

Sur les côtés de l'utérus, les feuillets péritonéaux qui revêtent sa face antérieure et postérieure s’adossent l’un à l’autre et forment les ligaments larges, qui s'étendent aux parties latérales de l'excavation. Ils contiennent dans leur épaisseur une quantité abondante de tissu cellulaire riche en fibres musculaires, où cheminent les vaisseaux, les lymphatiques et les nerfs de la région. Ce tissu cellulaire est en continuité, au niveau de la base des ligaments larges, avec celui qui tapisse l'aponévrose périnéale supérieure, et par là il se met en relation avec la fosse iliaque et tous les orifices du bassin.

Le ligament large forme des plis secondaires ou ailerons, qui contiennent dans leur épaisseur le ligament rond, la trompe et l'ovaire. Le ligament rond entouré de tissu cellulaire soulève simplement le péritoine sans lui adhérer : rarement celui-ci forme an méso complet. L’ovaire, adhérent seulement par son hile, est tapissé simplement par l’épithélium péritonéal; la trompe qui occupe l’aileron moyen est pourvue d’un méso assez long dans sa partie externe pour se rabattre sur l'ovaire et le masquer, au point que, pour apercevoir ce dernier, il est nécessaire de la relever.

Lorsque, sur le cadavre d’une femme vierge, après avoir décollé le péritoine iliaque, on cherche à libérer le péritoine du petit bassin, on arrive assez facilement à décoller la séreuse jusqu'à la base des ligaments larges; en ouvrant largement l'abdomen par une incision allant d'une épine iliaque à l’autre, de manière à faciliter les manœuvres, on parvient, en procédant avec précaution, à décoller complètement, de l'aponévrose périnéale supérieure, la base même des ligaments larges et à les

mobiliser en totalité. Mais il est impossible de faire plus; les ligaments larges ne se laissent pas dédoubler, même en tirant très fortement en sens. inverse sur les deux feuillets : il faut, pour que cela soit possible, une altération pathologique.

Si, au contraire, on laisse à l’incision les limites normales pour ne pas amener d'éventration, on voit que, même en facilitant les manœuvres intra-pelviennes par la position de Trendelenburg, il est impossible de parvenir à libérer complètement la base des ligaments larges ; mais on peut loujours décoller le feuiilet pariétal jusqu’à l’aponévrose périnéale supérieure, c'est-à-dire au niveau du point où il se coude pour devenir le feuillet antérieur du liga= ment large. :

On voit donc que, dans un bassin vierge de toute inflammation ‘antérieure, les limites du décollement ne s'étendent pas au delà des ligaments larges jusqu'à la base desquels on peut parvenir, mais sans qu'il soit possible de les-cliver eux-mêmes. L'espace néo-formé par le soulèvement de la séreuse est d’ailleurs largement ouvert en baut, et la contre-ouverture par le vagin est d’une exécution très facile. &

2° Différences de decollabilité du péritoine à l’état pathologique. — Bardenheuer a longuement insisté sur les différences de « décollabilité » du péritoine à l’état normal et à l’état pathologique. Celle-ci semble varier suivant l'âge de l’inflammation, la variété et ie degré de celle-ci, le proximité de l’organe enflammé.

1° SUIVANT L'AGE DE L’INFLAMMATION. — L'influence la plus importante revient à l’âge de l’inflammation. Plus celle-ci est récente, plus le décollement est facile : le tissu sous-péritonéal dont les mailles sont infiltrées se laisse déchirer très commodément dans les poinis où normalementil est en partie adhérent. Mais, peu à peu les exsudats qui, au moment de leur production facilitaient le clivage, s'organisent en tissu fibreux et soudent au contraire les

tissus et les organes les uns aux autres. Il en résulte que le décollement arrive bientôt à être impossible et que, même en procédant avec ménagement, on ne peut éviter de déchirer le péritoine: c’est ainsi que Pozzi, faisant une incision exploratrice pour périmétrile suppurée, déchira la séreuse au-dessus des vaisseaux iliaques externes ; l'ouverture accidentelle fut suturée aussitôt par quatre points de catgut, etiln’en survint aucun inconvéaient ; il en fut de même dans l'observation de Dumas.

2° SUIVANT LA VARIÉTÉ ET LE DEGRÉ DE L'INFLAMMATION. — Au stade simplement inflammatoire, alors que toute la lésion se limite à la production d’un exsudat séreux, à un gonflement œdémateux des tissus, la séparation se fait facilement ; mais dès que la purulence apparait, les conditions changent et l’adhérence devient plus forte. Les fausses membranes font plus : elles favorisent l’union d'organes qui normalement glissent les uns sur les autres. Il en résulte que, dans un bassin qui a été envahi par la péritonite suppurée, il est très difficile de libérer la séreuse ; toutefois celle-ci nerevêt pas toujours cette forme, et peut toujours se limiter autour de la trompe, origine habituelle de l'infection. Le feuillet pariétal reste donc indemne, et l’inflammation ne retentit que très faiblement sur lui.

3° SUIVANT LES RÉGIONS ET LES INDIVIDUS. — Le décollement se fait le mieux au niveau de la paroi abdominale postérieure. Plus on se dirige en avant, plus il reconnaît de difficultés. Au niveau du bassin, la vessie, l'utérus, les trompes lui adhérent intimement, et dans une intervention chirurgicale il est impossible de l’en séparer. Il faut, pour que le clivage soit possible, que des tumeurs se soient développées à leur niveau et aient soulevé Ja séreuse. Dans ce cas, il est assez commode, après incision, de décapsuler la néoplasie.

Plus un individu est chargé en tissu adipeux, moins il est facile de reconnaître et de libérer son péritoine, dit Bardenheuer,

CRT As Or, lorsque le chirurgien est obligé d'intervenir pour ouvrir sans danger une collection purulente pelvienne, il est bien rare que la malade ait conservé lous les attributs de la santé et que la suppuration ne l'ait pas amaigrie profondément. On se trouve alors dans les conditions habituelles.

Mais ce sont là plulôt des considérations théoriques qu'il fallait rappeler pour être complet. Actuellement, que le décollement dn péritoine ne dépasse jamais les limites du bassin, elles diminuent d'intérêt et dans une opération aussi simple que l'incision de Pozzi, le chirurgien n’a guère à se préoccuper des diverses modificalions de la séreuse suivant les cas.

3° Effets physiologiques du décollement du péritoine. — Avant d’ériger en méthode le décollement du péritoine, il était indiqué de rechercher s’il ne pouvait en résulter du sphacele de la séreuse ou d’autres accidents. Bardenheuer insista le premier sur l’innocuité presque absolue des grands décollements péritonéaux et P. Delbet, après avoir expérimenté sur des animaux, en conclut que les faits expérimentaux et cliniques «ne fournissent aucun argument ni pour ni contre la voie parapéritonéale ».

Le feuillet pariélal du péritoine est irrigué et innervé par les vaisseaux de la paroi qu'il tapisse ; si on le décolle sur une certaine étendue, on prive de nutrition tout le segment isolé ; dans les divers procédés d'exploration de Bardenheuer on supprimait ainsi toutes les connexions vasculaires d’un cinquième environ du feuillet pariétal. Get auteur n’a jamais noté d’accidents impulables à ce mode de traumatisme opératoire. Nous avons voulu, par une série d’expériences sur des chiens, des lapins et des cobayes, nous rendre compte de l'influence des vastes décollements péritonéaux. Par deux incisions latérales, nous pratiquions la libéralion totale de la séreuse du détroit supérieur au diaphragme, en arrière jusqu'aux reins. Le décollement était fait à coups de doigts, dans les conditions habituelles

d’asepsie chirurgicale, et après la suture des divers plans de la paroi, on appliquait un pansement exactement occlusif. Sur un nombre à peu près égal d'animaux, tous les lapins et les cobayes ontsuccombé le deuxième ou troisième jour: l’autopsie permit de reconnaître l’absence de toute trace d’inflammation ; il n’existait ni fausses mernbranes ni liquide dans la cavilé abdominale. Le périloine ne présentait en aucun point des tendances au sphacèle. Les chiens, au contraire, malgré toutes les précautions, suppurèrent, mais guérirent en quelques jours sans présenter des phénomènes de shock.Ces expériences montrent simplement que tout dépend de la susceptibilité du péritoine, variable avec les différentes espèces d'animaux, et il est impossible d’en tirer des conclusions applicables à l’homme. Les observations cliniques seules doivent servir d'enseignement: or, elles démontrent nettement que le décollement limité à la fosse iliaque est sans danger et qu'il ne traumatise pas plus l'upérée qu’une simple ouverture de la paroi. Privé même brusquement de ses moyens de nutrition, le périloine emprunte aux tissus voisins par l’intermédiaire des bourgeons charnus de la plaie les éléments nécessaires pour le sauver du sphacèle. Un cas observé en août dernier, est un exemple remarquable de cette vigoureuse vitalité.

Une malade, d’état général très médiocre, présentait un volumineux abcès ossifluent qui avait décollé tout le péritoine de la fosse iliaque droite et venait bomber sous la paroi, au-dessus de l’arcade crurale. M. le D' Lapeyre l’ouvrit largement par une longue incision parallèle à l’arcade et découvrit une vaste poche purulente qui remontait très haut dans la région lombaire et poussait un prolongement dans le petit bassin : les vaisseaux iliaques externes avaient été rejelés en dedans par le pus. L’opérateur, après avoir curetté la poche iliaque, poursuivit la membrane pyogénique le plus loin qu’il fut possible et incisa la paroi profondément en haut jusqu’au niveau du bord externe du carré des lombes : il en résultait une immense bréche, représentant en

LAOG mn

longueur les deux Liers de la demi-circonférence du tronc, profonde d'environ vingt centimètres et toute entière sous-péritonéale. Le péritoine, constituait dans toute la plaie, la paroi supérieure de la cavité ; il était par conséquent absolument privé de vaisseaux. Il ne s’ensuivit aucun accident ni aucun relard dans la cicatrisation. Dès le lendemain, la plaie bourgeonnait, et, quinze jours après Pintervention, la brèche était réduite de moitié. Il est vrai de dire qu'ici le décollement du péritoine avait été fait en partie lentement par le pus, qui avait provoqué un épaississement au niveau duquel de nouveaux vaisseaux assuraient sa nutrition. Mais il n’en est pas moins vrai que l'opération avait triplé ce décollement. En tout cas, les observations que nous relatons montrent la bénignité absolue d'un décollement aussi limité que celui qui doit être mis en œuvre dans l'incision de Pozzi.

B. — Technique opératoire.

L'opération consiste essentiellement dans l’incision de la paroi au-dessus de l’arcade crurale, le décollement de la séreuse au niveau de la fosse iliaque, la recherche des lésions, la ponction des poches suppurées, leur ouverture large, et le drainage par le vagin. Simple dans certain cas, en particulier lorqu’on la met en œuvre dans le seul but d'explorer le bassin alors que les tissus ne sont pas altérés et le péritoine non adhérent, elle devient au contraire difficile lorsque de vieilles suppurations ont déterminé un plastron au niveau duquel viennent souvent adhérer l'intestin et l’épiploon. Et plusieurs observations montrent que l’opéraleur déchira la séreuse en cherchant à la libérer, ce qui n’eut pas d’ailleurs de conséquences sérieuses.

1° Temps. Incision de la paroi. — À un travers de doigt audessus de l’arcade crurale et parallèlement à sa direction, on pratique une incision de 12 à 14 centimètres se recourbant en

Te

haut vers l’épigastre. Elle sera agrandie plus tard, s’il en est besoin, car, comme y insiste Picqué, ël convient de faire à la paroi une très longue incision, sous peine d'opérer dans de mauvaises conditions. On pince et on coupe les vaisseaux sous-cutanés abdo-. minaux ; on incise l’aponévrose du grand oblique, blanche et nacrée, avec de forts ciseaux. On cherche alors, dans la parlie interne de la plaie, le bord inférieur du petit oblique et du transverse; le doigt suit leur partie libre de dedans en dehors jusqu’à ce qu'il arrive sur leur partie adhérente, que l’on incise en sui- . vant l'incision cutanée. En écartant la lèvre supérieure de la plaie, . on voit que le fond de celle-ci est constitué par le fascia transversalis qu'on effondre avec le doigt et la sonde cannelée. Si l’on ouvre à deux ou trois centimètres au-dessus de l’arcade, on évite les veines circonflexes qui saignent beaucoup. On coupe les vaisseaux épigastriques entre deux pinces au moment où ils se présentent. La première partie de l'opération est terminée : il faut à ce moment décoller le péritoine.

2° Temps. Décollement du péritoine. — Si l’on ne l’a pas fait dès le commencement de l’opération, on met alors l’opérée dans la position de Trendelenburg, le bassin incliné à 45°: la masse intestinale tombe vers le diaphragme et vide le pelvis; sauf dans les cas où une anse est adhérente au plastron abdomi- nal, ce à quoi il faut toujours penser, on ne risque plus de blesser l'intestin ou l’épiploon. Dans le fond de la plaie, en commen- çant indifféremment par la partie externe ou interne, on décolle alors du bout du doigt la séreuse, qui se laisse rapidement soulever: en quelques secondes, on voit les vaisseaux iliaques externes qui sont à nu dans la partie moyenne de Ja plaie et marquent la limite du détroit supérieur. À l’aide d’un grand écarteur à paroi, on soulève Île périloine iliaque et il est facile de pousser plus loin, jusqu’à la bifurcation de l’iliaque, primitive, la libération de la séreuse, dans un bassin normal ou à lésions

Loge péri-utérines limitées. Dans tous les cas, ces deux premiers temps peuvent être rapidement menés, et,dans les diverses circonstances où il a été conduit à intervenir par cette voie, M. le Professeur Forgue est parvenu à ce résultat en quelques minutes.

Dans les cas où la lésion pousse un prolongement iliaque et s'accompagne d’un plastron de date ancienne, il est moins aisé de parvenir à ce décollement, surtout dans la partie externe de la plaie. Mais,comme il existe alors des poches purulentes complètement fermées par des adhérences, absolument isolées de la grande cavité abdominale, des abcès intra-péritonéaux, on les ouvre franchement sans aucun risque d'infection. Il ne faut pas craindre d’aller à la recherche de loutes les collections pour les drainer les unes après les autres le plus largement possible. C’est dans ces cas surtout où l’inflammation est d’origine très ancienne, qu’en cherchant à libérer la séreuse, on s’expose à la déchirer. Pozzi et Dumas ne purent éviter cet accident: il n'a pas toujours la gravité qu’on pourrait lui supposer, parce que la séreuse, chroniquement enflammée, considérablement épaissie, jouit au niveau des lésions, d’une certaine tolérance vis-à-vis des éléments infectieux. Si pareille complication arrivait, on suturerait immédiatement au catgut les lèvres de la plaie. Les deux opérées de Pozzi et Dumas guérirent parfaitement.

Il faut alors inspecter l’état du bassin : si les lésions sont bas situées, on prolonge le décollement dans le pelil bassin, à la partie interne du ligament rond et en arrivant en dedans jusque sur les côtés de la vessie ; on parvient plus ou moins profondément, suivant les cas, à mobiliser le feuillet séreux.

3° TEMPS. Exploration du petit bassin. — L'opération préliminaire est terminée : la voie est ouverte largement, sans solution de continuité de la séreuse. Le bassin est ouvert, mais l'abdomen est fermé. Il ne reste qu’à procéder à l’examen des lésions, en reconnaître la nature, les connexions, et à inciser suivant les règles habituelles.

UN JL.

Le plus souvent, comme dans notre première observation, on tombe sur une poche suppurée dont la paroi est soudée en avant au feuillet pariétal : un coup de trocart aspirateur affirme la présence de liquide; sur le trocart guide, on enfonce le bistouri qui ouvre largement la collection que des lampons assèchent rapidement. Les lèvres de la poche, fixées par des pinces, sont maintenues écartées : on lave avec un courant de solution antiseptique, on cautérise avec un lampon monté, imbibé d'acide phénique fort ou de chlorure de zinc.Dans cette cavité, proche de vaisseaux redoutables et de viscères creux, il est prudent de ne pas curetter.

Dans d’autres cas, il s’agit de masses indurées péri-utérines qui ont provoqué au niveau de la partie externe de la base des ligaments larges un processus d'inflammation chronique sans tendance à la formation de cavité purulente : ici, la dissociation est de règle : comme dans les cas de Pozzi et de Doyen, à l’aide du doigt prudemment conduit, on effritera ces masses inflammatoires, qui ne sont bien souvent que des ganglions ramollis.

Quelle que soit la variété de lésions, il est essentiel de chercher à ouvrir largement toutes les poches, mais il ne faudra pas oublier que des tractions trop ïortes risquent de provoquer des déchirures du péritoine et de produire, par là même, ce qu’on désirait éviter, l'ensemencement de la séreuse.

4 Temps. Drainage par le vagin. — Le drainage vaginal terminera l'intervention et assurera l'évacuation du pus. Il permettra de fraverser de part en part le foyer purulent, de laver abondamment le trajet opératoire et de supprimer immédiatement toul danger de rétention.

Pour le pratiquer, on se sert généralement du trocart courbe de Chassaignac, que l’on enfonce soit parle cul-de-sac vaginal, soit par la plaie, en mettant le doigt dans le vagin. Il est indiqué de ne perforer les tissus que sur le doigt, pour éviter de blesser, par une échappée de la pointe de l'instrument, l'uretére, le rec-

Ce

tum, ou un vaisseau. Parle trocart, on fera passer un gros drain en caoutchouc, que l’on fixera en boucle au devant de la plaie ; un tube en croix peut ésalement être employé. On en essaiera le fonctionnement sur-le-champ, et on en profitera pour laver immédiatement le foyer opératoire, que l’on bourrera de gaze iodoformée ainsi que le vagin. On terminera la suture de la partie externe des lèvres de l’incision cutanée sur un trajet plus ou moins long suivant le cas.

Ce ne sont là que des règles générales qui varieront d'après les circonstances, mais, dans la très grande majorité des cas, le: drainage vaginal complètera l'opération et assurera son plein effet.

5° Txmps. Soins post-opératoires.— Jls consisteront, comme dans tous les cas de drainage de foyers purulents, dans les lavages répétés de la cavité par les drains ou par la plaie. Les premiers temps, on se conlentera de changer la gaze iodoformée du vagin, sans faire d’injections vaginales, de façon à éviter une infection secondaire ascendante. Au bout d’un certain temps on pourra en pratiquer et accélérer la guérison par lapplication de topiques ou de caustiques faibles au niveau du foyer opératoire.