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fesseur LEREBOULLET, lui ont consacré des études descriplives très complètes.

Sa pathogénie reste encore mal élucidée.

Peut-être s'agit-il, comme on l’a cru au début, d'une maladie à virus neurotrope, frappant d’une manière élective le système neurovégétatif et s’apparentant à l’encéphalite épidémique. Peut-être aussi la conception qui rapproche l'acrodynie de l’ergotisme, de la pellagre, et de l’ustilaginisme de MAYERHOFER, la mettant sous la dépendance d’une intoxication alimentaire, a-t-elle une part de vérité, ainsi que l’ont montré récemment MM. Degré et NÉvor. Peut-être, enfin, faut-il invoquer le rôle d’une carence alimentaire encore mal précisée, bien des cas frappant des enfants des campagnes et non des villes. Nous ne nous étendrons pas sur ce chapitre, encore plein d’inconnues.

Le {traitement reste encore imparfait, dans l'ignorance des causes, et il est le plus souvent purement symptomatique. Ii est toutefois une médication employée en France, pour la première fois, par notre Maître le Professeur LEREBOULLET et ses collaborateurs LELONG et ODiNET, en 1930, qui, dans un nombre de cas, est un adjuvant très utile. C’est la médication par l’acétylcholine qui pour tant de troubles vasculaires s’est montrée, à la suite des travaux du Professeur VILLARET et de ses collaborateurs, un merveilleux agent thérapeutique.

Les faits d’acrodynie dans lesquels cette indication a rendu des services sont assez nombreux pour qu’on puisse souligner sa valeur. Sans doute, ce n’est, dans l'état actuel de nos connaissances, qu’une médication

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symptomalique, elle exige une certaine patience, elle ne réussit que dans les cas où le spasme vasculaire prédomine et doit être modific.

Aussi bien, certains observateurs sont-ils restés sceptiques sur son emploi.

Les faits que nous apportons et que nous devons au Professeur LEREBOULLET semblent bien établir que cette médication peut et doit entrer dans la thérapeutique habituelle dé l’acrodynie, lorsque surtout les manifeslations acropathologiques prédominent et qu'il v a menace de sphacèle. ;

Sans doute, les circonstances ne nous permettent pas de faire de cette question une revue générale complète et précise. Les faits sont toutefois assez éloquents pour Ctablir, mieux qu’une discussion, la valeur de la méthode.

L'ACETYLCHOLINE DANS L'ACRODYNIE

Exposé des faits

Le traitement de l’acrodynie, tel qu’il a été maintes fois exposé, tel qu'il a été récemment retracé, dans l’intéressante enquête de la Vie Médicale, ne peut guère être que symptomatique.

C’est ainsi qu'on a employé l’atropine (FEER) contre la vagotonie, et le lartrale d'ergolamine (DEBRÉ et Cosxis) contre les troubles sympathicotoniques. Dans l'hypothèse d’une infection, on a eu à recourir à lPurotropine, à la trypañflavine ou à la gonacrine, et plus récemment aux sulfamides, Rien n’a été bien net dans l'efficacité de ces movens thérapeutiques.

Dans le même but on s’est eHorcé de désinfecter le nasopharynx par les moyens appropriés (certains auteurs américains ont même proposé l’amygdalectomie). On a cherché à mettre l'enfant dans les meilleures condilions hygiéniques possibles, à tenir sa peau en état de propreté malgré les troubles trophiques si fréquents, à lutter contre l’anorexie fréquente el responsable de la maigreur progressive.

Surtout, on a voulu lutter contre les symptômes ner-

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veux (douleurs, insomnie, agitation) et le gardénal ici, comme si souvent, s’est montré un adjuvant précieux.

On a employé tous les moyens locaux pour lutter contre le prurit et l’irritation cutanée. On a vu, notamment, à cet égard, l’action indiscutable dans certains cas, de l'application des rayons ultra-violets (SWEET, NOBÉCOURT, PÉHU, JANET, etc.) et celle des bains carbogazeux (LÉVESQUE), d’ailleurs souvent difficiles à mettre en œuvre.

L'action de l’acétylcholine, si elle est inconstante, semble plus caractéristique et, notamment, dans les cas où le syndrome acropathologique est particulièrement accentué, où dés menaces de gangrène surviennent, la médication par les injections d’acécholine est parfois d’une efficacité non douteuse.

L’acétylcholine, on le sait, dilate les artères à la périphérie, résout les spasmes vasculaires et régularise la circulation périphérique. Elle contribue à renforcer le tonus des muscles lisses el à assurer l’équilibre du système neurovégélalif, La preuve est faite de son action dans nombre de cas d’artérites susceptibles de provoquer le sphacèle des membres et il est bien établi actuellement qu’elle agit en diminuant ou supprimant le spasme vasculaire. Dans l’acrodynie, il est certes des cas où la chaleur des membres, les sensations de cuisson accusées par les malades semblent indiquer plus une vaso-dilatalion qu’une vaso-constriction.

L'action de l’acétylcholine peut donc, dans de tels cas, être limitée, encore qu’on ne puisse nier ses effets de régulation. Néanmoins, lors de menaces de sphacèle, et

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ce sont les premiers cas où elle a été employée dans l’acrodynie, elle peut être particulièrement active. Son emploi est d'autant plus justifié qu’elle est inoffensive et que des injections de 2 à 5 centigrammes par jour, chez le jeune enfant, sont parfaitement tolérées. Pour les raisons que nous avons dites, nous ne pouvons nous étendre longuement dans ce travail sur les propriétés et l’action de cette médication, et nous nous

bornerons à citer les faits qui en montrent les heureux effets.

La première observation d’acrodynie ainsi traitée est celle de MM. LELONG et ODINET, recueillie dans le service de M. LEREBOULLET et présentée à la Société de Pédiatrie le 21 janvier 1930.

OBSERVATION I MM. LELONG et OpixET. Société de Pédiatrie, Paris, Janvier 1930.

I s'agissait d’un enfant de sept mois atteint depuis une dizaine de jours d’une acrodynie légère, mais évidente, caractérisée pat des douleurs périphériques avec cris incessants, insomnie et troubles psychiques et par un œdème de la partie distale des membres inférieurs, avec érythème et crises sudorales, enfin, par une légère réaction méningée latente. Une dizaine.de jours après l’apparition des premiers signes de la maladie on institue un traitement par l’acétylcholine : le premier jour, lenfant reçoit une injection intra-musculaire de un centigramme. Dès cette première injection, on note une amélioration nette des symptômes : l’après-midi l'enfant repose un peu, la nuit est plus calme, les cris disparaissent. Les jours suivants on continue le traitement à la dose de deux centigrammes par jour, L'enfant a recu une dose totale de 11 centigrammes du produit. Dès Je 7 décembre (13 jours après son entrée), on constate la complète disparition du gonflement et des taches érythématcuses, la pal-

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palion des mains et des pieds n’est plus douloureuse, Le 9 décembre, on cesse tout traitement. :

Le 17 décembre, les douleurs n’ont plus reparu, L'enfant dort normalement et reprend du poids d'une façon régulière. I n'y a pas de desquamation des extrémités. La guérison se maintient.

Ajoutons que chez cet enfant une ponction lombaire faite, dès l’entrée du malade, avait montré une notable Iymphocytose rachidienne (45 éléments par mill. cubes et 0 gr. 50 d’albumine), lymphocytose qui disparut progressivement pour cesser le 15 janvier.

MM. LELONG et ODiNET soulignaient les bons effets et la rapidité d’action de l’acétylcholine, maïs ne voulaient pas, sur un cas isolé, juger la valeur générale de cette thérapeutique.

M. le Professeur LEREBOULLET soulignait à ce propos les effets de l’acétylcholine dans d’autres troubles vasculaires périphériques du jeune enfant et montrait que cette médication avait avant tout une action régulatrice.

Une seconde observation fut publiée deux mois plus tard à la Société de Pédiatrie par MM. NoBécourt et KAPLAN.

OBSERVATION II NOBÉCOURT et KAPpLAN. Société de Pédiatrie, mars 1930.

Il s’agit d’une acrodynie typique avec association de troubles psychiques, hypotonie, sueurs, cyanose et gonflement des extrémités avec menace de gangrène.

La maladie évoluait depuis six mois sans qu’on pût faire un diagnostic et ce n’est que l’apparition tardive des troubles des extrémités qui fit penser à l’acrodynie.

L'enfant avait été soigné avec des rayons ultra-violets et de lopocalcium irradié, car on avait pensé au rachitisme. L'amélioration fut, à la suite de ce traitement, sensible mais de courte durée.

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Le diagnostic une fois posé, on commence une nouvelle série de rayons. Pendant le irailement on voit apparaître, au milieu du petit orteil droit, une plaque violette, très froide, paraissant insensible, et faisant craindre l’imminence d’une gangrène. Aussitôt on institue un traitement par l’acétylcholine, On fait 8 injections de 3 centigrammes et, en même temps, de l’air chaud. Au bout de quelques jours, la plaque violacée disparaît et on ne voit plus apparaitre d’autres phénomènes de gangrène. Depuis ce jour, l’état de l'enfant continue à s'améliorer sous l’action des rayons ultra-violets.

Cette observation de MM. NoBÉCOURT et KAPLAN montre l’action rapide de lacétylcholine dans un cas où le sphacèle en commandait plus particulièrement Femploiï.

Un peu plus lard, M. le Professeur LEREBOULLET publiait une nouvelle observation.

OBSERVATION III Gazette des Hôpitaux, 18 mai 1932,

I s’agit d’un garçon de 21 mois, Jacques Gl.…, dont le développement avait été jusqu'ici normal et le passé sans histoire, et qui nous a été amené le 20 octobre dernier, parce que, depuis une vingtaine de jours, il était devenu grognon, irritable, refusait de marcher et de s’alimenter, transpirait beaucoup et avait sensiblement maigri (de près d’un kilogramme).

Le 3 novembre, l’enfant nous est confié au pavillon Pasteur par le Docteur H.… et y est mis en observation.

La surveillante et les infirmières qui voient l'enfant jour et nuit confirment les dires des parents el des médecins; l’enfant est agité, dort peu ou mal, s’alimente très difficilement, présente des sueurs abondantes, il ne s'intéresse à rien, refuse de jouer, se tient le plus souvent couché en chien de fusil, crie et pleure comme s’il souffrait quand on le met debout dans son berceau.

L'examen, rendu difficile par l’indocilité de l'enfant, montre

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un notable amaigrissement, surtout au niveau des membres inférieurs; les viscères abdominaux et thoraciques, la gorge, les oreilles paraissent normaux, il n’existe aucun signe de rachitisme, ni signes méningés, ni troubles digestifs (hormis un peu de constipation), en somme, aucun symptôme objectif qui permette d'expliquer l’anorexie, l’amaigrissemenet et l’état nerveux de l’enfant.

On envisage l'hypothèse d’une méningite tuberculeuse, au début, en raison des modifications du caractère et de l’amaigrissement, mais deux cuti-réactions à la tuberculine restent négatives, et une ponction lombaire pratiquée quelques jours plus tard montre un liquide céphalo-rachidien normal (2 éléments au mm, albumine 0 gr. 25; Wasserman, négatif). On discute ensuite la possibilité d’une infection d’origine digestive, en raison de la constipation, d’un certain degré de fétidité et de décoloration des selles et de l’état fébrile, on soulève l’hypothèse de troubles liés à l’éruption dentaire, mais aucun de ces diagnostics n’est satisfaisant.

C’est alors qu’apparaissent de nouveaux symptômes qui, rapprochés des signes précédents, permettent de rattacher les troubles présentés, par notre petit malade, à l’acrodynie infantile. L'élément nouveau essentiel, c’est l’apparition, quelques jours après l’entrée à la clinique, au niveau des jambes et surtout des pieds, d’une éruption érythémateuse, accompagnée de sueurs abondantes et d’un prurit tel que l’enfant ne cesse de frotter ses pieds l’un contre l’autre et de les gratter. De plus, l’enfant souffre manifestement, car il crie dès qu’on le pose sur ses pieds; déjà, quelques jours auparavant, sa mère avait remarqué qu’il se plaignait quand on le chaussait.

En même temps, l’hypotonie du début s’est accrue, et l'enfant ne peut plus se tenir debout.

Le prurit et la rougeur ne sont d’ailleurs pas localisés uniquement aux membres inférieurs, l’enfant gratte également ses mains, qui sont le siège d’un œdème rosé et de sueurs abondantes.

Actuellement, ces symptômes ont presque entièrement disparu, mais il est apparu une desquamation importante, se faisant par larges lambeaux et rappelant celle de la scarlatine; vous en voyez encore les traces sur les mains et surtout sur les

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pieds de l'enfant qui est devant vous. Pendant toute cette évolution, il y a eu de la fièvre, d’abord au voisinage de 39°, puis en plateau autour de 38°, enfin, descendue en lysis à la normale, tandis que le pouls, très rapide, au début (à 140), se ralentissait progressivement,

Cet enfant est traité par le gardénal (0 gr. 02) et par l’urotropine (0 gr. 50) et surtout par les injections d’acétylcholine, au taux de 2 centigrammes tous les deux jours. Ce traitement a donné une amélioration rapide et remarquable; les troubles psychiques ont presque disparu, le sommeil est revenu, le poids augmente de nouveau et l’enfant, au moment de sa présentation, est presque complètement guéri.

Peu après MM. JaxETr, Pierre VALLÉRY-RADOT et Mile HuGuEr publiaient deux observations d’acrodynie infantile particulièrement démonstratives, montrant les effets heureux de l’acétylcholine, résultats d'autant plus intéressants que l’acécholine dans le premier cas fut employée un mois seulement après le début du traitement par les ultra-violets et l’uroformine pendant lequel l’enfant a continué à maigrir et à présenter des troubles vasomoteurs.

Dans l'observation 2, l’acétylcholine fut employée quatre mois après le début de la maladie alors que les troubles étaient à leur maximum. Avec une dose de 2 à 5 cgr. par jour, on put constater rapidement l’amélioration de l’état général et la reprise des forces, la diminution des sueurs. L’érythræœdème des extrémités ne fut guère influencé (Société de Pédiatrie, 20 décembre 1932).

D’autres observations furent publiées, notamment par M. Mourrur (Société de Pédiatrie, 19 juin 1934).

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OBSERVATION IV M. MouRRUT.

Il s'agissait d’un enfant âgé de 28 mois, présentant tous les signes d’une acrodynie classique et notamment se plaignant de vives brûlures au niveau des extrémités, bien que celles-ci restent glacées. Il exigeait le port continuel de gants de laine, qu’il ne voulait pas quitter, même la nuit. Il refusait de marcher et s’affaissait lorsqu'on essayait de le mettre sur ses jambes.

L'enfant était continuellement moite et, de plus, sujet à des crises de sudation très violentes.

L'examen montrait que les mains étaient boursouflées, tuméfiées, d’une teinte violacée, lilas sur la face dorsale, rosées sur la face palmaire.

Des injections d’acétylcholine sont prescrites au rythme d’une tous les deux jours (5 centigrammes par injection).

Dès la deuxième, l’amélioration est manifeste, les sueurs ont diminué, le sommeil et l’appétit reviennent.

Le 16 décembre, 14 jours après le début du traitement, et après 6 piqûres, c’est une transformation : l’enfant a repris ses jeux, il urine abondamment, ne réclame plus à boire et les crises sudorales ont complètement disparu. Les pieds ont repris une coloration presque normale, les mains restent infiltrées, mais moins cyanosées.

Une série de rayons ultra-violets est alors commencée, tandis que les parents interrompent les injections d’acétylcholine du. 15 au 23 décembre, par suite de circonstances matérielles.

Dès le 20 décembre, les sueurs réapparaissent en plusieurs crises, localisées surtout autour des ailes du nez.

L’agitation réapparaît, les nuits deviennent mauvaises.

Les piqûres sont reprises le 23 décembre et, à la troisième, les sueurs ont à nouveau complètement disparu.

Dès lors, la guérison a été rapide. Il est survenu une légère desquamation des mains, plus marquée autour des ongles.

Le 13 janvier 1934, après 18 injections d’acétylcholine à 0 gr. 05, on peut considérer la guérison comme complète.

M. MourRur fait justement remarquer que l'effet du

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médicament est particulièrement net dans ce cas. Une amélioration rapide après traitement de 14 jours (6 piqûres), puis l'interruption des injections a fait réapparaître les principaux symptômes. Enfin, la nouvelle série de piqüres entraînant une guérison rapide, se maintenant complètement, le prouve.

Ne nous étonnons pas qu'à cette époque certains cliniciens tels que R. CLÉMENT et LÉVESQUE aient critiqué la valeur de lacétylcholine.

M. le Professeur LEREBOULLET faisait remarquer que la médication n'a pas une action constante et ne peut être regardée comme une médication spécifique. « Pour qu'elle agisse d’ailleurs, disait-il, il convient de lemplover à doses relativement élevées et d’en répéter l'emploi. Trop souvent on se contente de doses faibles et temporaires. »

Il évoauait à ce propos une observation que nous avons résumée ici :