CHAPITRE XII La Séméiotique du Poumon

La nouvelle séméiotique des maladies des poumons et des bronches. Analyse des signes physiques découverts par Laenoec, leur valeur. Il n'y a été ajouté depuis que bien peu de choses.

Le cœur et le poumon, dit Laennec, forment avec le cerveau, suivant l'expression de Bordeu, le tré' pied de la vie. Les maladies qui affectent ces organes sont et par leur gravité et par leur fréquence très importantes à connaître : aussi les médecins de tous les âges ont-ils dû chercher des signes propres à les faire reconnaître et à les distinguer entre elles. Mais avant la découverte de Laennec, combien ces signes étaient insufGsants. On devait se contenter de Tinspection et des troubles fonctionnels; or, la toux, la dyspnée, -J'expectoration qui sont les plus saillants, sont com- T^mVins à la plupart des maladies des bronches et des : ..poumons et partant de nulle valeur diagnostique. La palpation ne donnait quelques résultats que pour l'examen du cœur, on n'appréciait parce moyen que

Porlrail de Laennec par Nannoai ,

SjUKTlGKOM

rétendue, la force et le rythme des battements du cœur, ce qui est peu de chose. La découverte de la percussion par Avenbrugger vint rendre déjà un immense service. Mais^ bornée à l'indication du plein et du vide, elle ne peut s'appliquer qu'à un certain nombre de lésions organiques et permet d'en confondre de très différentes dans leur nature et dans leur siège. L'auscultation sera un procédé autrement fécond. Barth et Roger, dans leur excellent petit livre de vulgarisation, ont bien fait ressortir leur im« portance; dois-je m'appesantir sur ce que toutmédecin sait apprécier aujourd'hui et est-ce trop dire qu'affirmer que pendant longtemps encore la découverte de Laennec tiendra la première place parmi les moyens d'exploration et que le médecin la considérera toujours dans les maladies des poumons et du cœur comme son guide le plus précieux.

Avant d'aborder l'étude de l'Auscultation médiate, Laennec passe en revue les autres signes physiques déjà connus. Le toucher, dit-il (nous dirions la palpation), donne peu de renseignements. « La fermeté des parois osseuses et cartilagineuses de la poitrine, s'oppose à ce que l'on puisse acquérir par l'action de toucher, de palper oude presser, aucune notion exacte sur les altérations qui peuvent survenir dans cette cavité. )) Il cherche si l'on peut sentir par l'applica* tion delà main le murmure des crachats ou quelques mouvements analogues dans l'intérieurde lapoitrine; il croit avoir pu sentir ainsi quelquefois du gargouil-* lement dans des cavernes très étendues, dans le ca-

tarrhe suffocant, dans des cas d'abcès du poumon communiquant avec le tissu cellulaire extérieur du thorax, mais ces cas sont des raretés et ce signe n'est d'aucune valeur pratique. Il en est de même de la crépitation qu'on perçoit à la main dans certains cas d'emphysème pulmonaire interlobulaire, et delà fluctuation du liquide dans l'hydropneumothorax. Le principal signe physique que nous donne la palpation est la recherche des vibrations thoraciques. Laennec a aperçu ce signe, mais il ne lui a pas accordé toute la valeur qu'il doit avoir. « La simple application de la main, dit-il, semblerait pouvoir donner quelques signes plus utiles : car lorsqu'un homme sain parle ou chante, sa voix retentit dans l'intérieur de la poitrine, et produit dans les parois de cette cavité un léger frémissement que Ton peut distinguer par l'application de la main. Ce phénomène n'existe plus lorsque, par l'effet d'une maladie quelconque, le poumon a cessé d'être perméable à l'air ou se trouve séparé des parois thoraciques par un liquide épanché. » Il n'attache que peu d'importance à ce phénomène, car il lui semble qu'un grand nombre de causes font varier son intensité ou le font même disparaître : ainsi il est peu net chez les personnes grasses ou à parois infiltrées, chez celles dont la voix est aiguë ou peu forte. Moyennant ces réserves, qui sont justes, ce signe a une^ réelle valeur que Laennec n'a pas su apercevoir. D'ailleurs il faut attendre jusqu'à Monneret, en 1848, pour connaître les avantages qu'on peut en tirer pour le diagnostic do certaines affec-

dres de bas en haut^ et à examiner le degré de suffocation et d'angoisse qui résulte de cette manœuvre. (( Je pense, dit Laennec, qu'on ne peut regarder cette proposition que comme une idée malheureuse échappée à un homme d'un beau génie. » Ses résultats sont en effet nuls et « ce moyen, d'ailleurs, lors même qu'il fournirait des signes plus positifs, ne devrait pas être mis en usage : il n'est pas permis, pour interroger la nature, de mettre un malade à la question ».

La percussion est une méthode excellente. De toute antiquité les gens du peuple, orgueilleux de leur santé, se frappaient la poitrine en se félicitant d'avoir un bon creux. Légèrement percutée, la poitrine d'un homme sain donne en effet un son clair. « De la connaissance de ce fait à conclure que la même résonnance ne peut plus exister quand le poumon est engorgé ou la poitrine remplie par un liquide épanché, il semble qu'il n'y ait qu'un pas et cepen* dant Avenbrugger fit le premier cette réflexion vers le milieu du siècle dernier. Il la mûrit pendant sept ans dans le silence, et comme il le dit lui-même, au milieu de recherches laborieuses et dégoûtantes , inter labores et tœdia. Il publia, au bout de ce temps, une brochure de cent pages, n'obtint pour prix de sa belle découverte qu'une mention de Van Swieten et de Stoll, qui ne fixa pas sur lui l'attention de ses contemporains et mourut peut-être sans se douter de l'importance que devaient acquérir ses recherches. » Il faut, en effet, attendre trente ans, jusqu'à Corvisart en 1808, qui traduisit en français l'œuvre du

médecin viennois, pour voir vulgariser cette méthode. Certainement, elle aurait été pour quelque temps perdue de vue lors de la découverte de l'auscultation, si Laennec en eût fait fi, mais le grand clinicien, à qui elle était familière depuis l'enseignement de Corvisart, n'eut garde de la rejeter ; il lui fit place dans son Traité et montra de quel précieux secours elle peut être, combinée à Fauscultation. Laennec s'attache d'abord avec grand soin à la manière de percuter. Elle était, en effet, capitale, car on ne percutait pas comme aujourd'hui à l'aide d'uQ doigt frappant un autre doigt placé sur le thorax; la percussion était immédiate ^ pratiquée directement sur la poitrine du malade par les quatre doigts de la main droite faisant office de marteau. C'était la manière de faire d'Avenbrugger, de Corvisart, ce fut celle de Laennec. C'est Piorry, en 1826, qui le premier, frappé des multiples inconvénients de cette manière de procéder, eut l'idée d'une percussion médiate à l'aide d'un plessimètre. Depuis, d'innombrables travaux parurent sur cette méthode et aujourd'hui qu'elle est devenue courante et banale, c'est le procédé de la percussion médiate avec les mains seules, sans marteau, ni plessimètre, qui est universellement adopté. On conçoit que la percussion avec une seule main devait être délicate et qu'il fallait, pour avoir des résultats valables, prendre de grandes précautions, encore ne pouvait-on se rendre compte de cette sensation d'élasticité que tout médecin instruit sait si bien apprécier aujourd'hui et qui est un appoint non négligeable pour le diagnostic.

Voici donc les recommandations de Laennec : le malade doit être assis ou debout, plutôt que couché afin que les oreillers ne rendent pas la résonnaoce moindre; le médecin devra revêtir un gant comme le recommandait Âvenbrugger, ou mieux la poitrine du malade devra être couverte d'un linge, car le choc de la main nue sur la peau produit une sorte de claquement qui voile la résonnance pectorale. Les quatre doigts doivent être réunis en une seule ligne, il faut frapper avec l'extrémité des doigts^ non avec leur pulpe, perpendiculairement et non obliquement et relever la main aussitôt qu'elle a porté. Si ces précautions n'étaient pas prises, on tirerait moins de son; pour la même raison, il vaut mieux percuter les os que les espaces intercostaux. Partout où il y a des muscles, il faut tâcher d'en obtenir la tension. Enfin il faut avoir soin de percuter les deux côtés de la poitrine aux points symétriques pour avoir des résultats comparables. Quelquefois, pour aller plus vite et quand on connaît déjà le malade, on pourra percuter en frappant du plat de la main, mais sans laisser porter la paume, ou avec le stéthoscope. Dans les cas douteux, on fera bien de recommencer l'examen en passant de l'autre côté du malade. Tous ces conseils sont, on le voit, excellents. Laennec étudie ensuite les caractères du son pectoral dans chaque région de la poitrine, il montre que le son clair descend moins bas à droite qu'à gauche à cause du volume du foie, et de la présence de l'estomac de l'autre côté. Il ne passe pas en revue, dans ces généralités, tous les cas où la percussion donne

des renseignements, que le son soit augmenté ou diminué, il signalera à chaque maladie l'état de la sonorité, il se contente seulement de montrer que ce moyen excellent no peut donner que des résultats assez limités; ainsi il ne pourra faire distinguer l'un de l'autre un engorgement pulmonaire ou un épanchement thoracique, il ne donnera l'indication du plein dans les maladies du poumon que lorsque la lésion est déjà arrivée à un degré très avancé, et chez certains malades où Ja poitrine résonne mal, ses indications seront peu nettes. « Mais si, par ellemême, la percussion ne donne que des résultats bornés et souvent douteux, elle devient très précieuse par sa réunion avec l'auscultation médiate, et nous verrons que le diagnostic de plusieurs cas importants, et entre autres du pneumothorax, de l'emphysème du poumon et des tubercules crus accumulés au sommet de cet organe résulte de la comparaison des résultats obtenus par les deux méthodes. »

Laennec aborde ensuite la question de Vauscultation immédiate. Hippocrate, dit-il, l'avait tentée. Il cite un passage du livre II des Maladies où l'emploi de cette méthode pour distinguer par un bruit propre l'hydrothorax des épanchements purulents est incontestablement indiquée : « Vous connaîtrez par là que la poitrine contient de l'eau et non du pus, et si, en appliquant l'oreille pendant un certain temps sur les côtés, vous entendez un bruit semblable au frémissement du vinaigre bouillant. » C'est d'ailleurs une assertion erronée et le bruit entendu par Hippocrate dut être quelque râle. Ce passage n'avait ja-

mais fixé Tattention des médecins et^ comme la suo cussioD hippocratique» il avait été complètement négligé par les commentateurs. Laennec lui-même déclare qu'il l'avait lu sans s'y arrêter, bien longtemps avant d'avoir eu l'idée de l'auscultation médiate. Barth et Roger dans leur livre citent un autre passage d'Hippocrate où un bruit de frottement pleurétique est signalé : « Il semble au malade (affecté de pleurésie) qu'il a un poids dans la poitrine ; des douleurs aiguës le piquent ; un bruit comme de cuir se fait entendre. » Laennec ne parle pas de ce passage, peut-être parce qu'il l'a trouvé douteux comme bruit perçu par l'auscultation. D'autres auteurs, Cœlius Aurelianus, Ilarvey semblent également avoir entendu des bruits dans la poitrine. Ambroise Paré dit, en mentionnant les phénomènes perçus par Touïe : « S'il y a de la boue, ou autre humeur contenue au thorax, on oyt un son comme d'une bouteille à demy pleine qui gargouille.» Peut-être d'autres auteurs ontils encore perçu quelque bruit dansles maladies thoraciques, c'est possible, mais ils ne surent en tirer que des signes vagues ou inexacts.

Quelques médecins, depuis la première édition, avaient déclaré que le stéthoscope était inutile et que 'auscultation immédiate était préférable : on n'a ainsi nul besoin de s'encombrer d'instrument et on perçoit plus de sons à la fois. Laennec, qui tenait beau coup à son invention, cherche toutes sortes d'arguments pour combattre cette opinion : il est difficile d'appliquer l'oreille dans certains points de la poitrine chez les sujets amaigris ; chez les femmes, la pudeur interdit

cette exploration dans la région des mamelles; l'application de l'oreille est plus fatigante pour le malade, car il faut appuyer assez fort ; le frottement de Toreilie contre les vêtements peut produire un bruit étranger qui induit en erreur ; la position gênée congestionne le médecin et rend Touïe plus obtuse. Toutes ces raisons sont mauvaises ainsi que Tavenir Ta démontré et Laennec, que la timidité et la pudeur gênaient, s'est certainement abusé sur ce point. Une seule peut être valable : c'est que la pectoriloquie parfaite, dont je vais bientôt parler, qui consiste dans la transmision de la voix à travers le tube, exige absolument, pour être perçue, le stéthoscope, car, à l'application immédiate de l'oreille, elle n'est plus qu'une simple résonnance « plus forte il est vrai, que dans l'état normal, mais qu'on ne peut plus disUnguer aussi facilement de l'égophonie et de la ' bronchophonie ».

Les signes donnés par Y auscultation médiate^ dit Laennec, se tirent des variations que présentent le bruit respiratoire, la résonnance de la voix et celle de la toux dans la poitrine, ainsi que du râle et de quelques autres bruits accidentels qui peuvent se faire entendre dans cette cavité. Nous allons passer en revue successivement l'examen de la respiration, de la voix, de la toux et du râle.

Auscultation de la respiration. — Il faut tout

d'abord que le malade respire convenablement et Laennec signale ces sujets qui nesavent pas respirer, qui, s'imaginant qu'on leur demande une chose extraordinaire, dilatent leur poitrine, inspirent fortement sans expirer dans l'intervalle et qui font si bien que le médecin n'entend rien du tout. Il recommande alors de faire tousser ou parler le malade, ce qui est ordinairement suivi d'une inspiration valable. Il décrit le bruit respiratoire pulmonaire normal, doux, moelleux, avec ses deux temps, inspiration, expiration, engage les commençants à faire respirer vite leur malade car le murmure de la respiration est d'autant plus sonore qu'elle est plun rapide. Chez les enfants elle est ordinairement très sonore et plus profonde; il semble que chez eux les cellules aériennes se dilatent à leur maximum, davantage que chez l'adulte, l'inspiration surtout est plus marquée ainsi que la dilatation de la poitrine. €hez l'adulte l'intensité de la respiration est très variable : quelquefois elle est très peu prononcée, d'autres fois elle ressemble chez certains sujets tout à fait normaux et jusqu'à un âge avancé, à celle des enfants, aussi Laennec lui donne-t-il le nom de puérile. Ce type respiratoire peut survenir surtout quand un poumon entier ou une portion notable des deux poumons sont devenus imperméables à l'air par suite d'une maladie quelconque, surtout d'une maladie aiguë. Laennec se demande la raison de la différence entre les respirations adulte et puérile; ce n'est pas la moindre épaisseur des muscles, ni la souplesse plus grande du tissu pulmonaire qui rend la respiration plus sonore

chez Teofaut, puisqu'elle peut le redevenir dans certains cas chez Tadulte ; c'est sans doute parce que les enfants ont besoin d'une plus grande quantité d'air et d'oxygéner davantage leur sang. G* est pour la même raison que les asthmatiques vrais offrent la respiration puérile, tandis que les emphysémateux ^ les bronchitiques chroniques ont un murmure vésiculaire très faible; c'est pour ces derniers seulement qu'on peut appliquer avec justesse le proverbe populaire que Fasthme est un brevet de longue vie. « Cela tiendrait-il à ce que, respirant peu, ils vivent en quelque sorte moins à la fois, à peu pràs comme une lampe dont la mèche très mince donne peu de clarté et parait prête à s'éteindre au moindre souffle, peut cependant brûler très longtemps parce qu'elle ne consume l'huile que peu à peu ?» La respiration la plus bruyante à l'oreille nue ne se fait pas entendre pour cela avec plus de force dans l'intérieur de la poitrine, car ce bruit, comme le ronflement du sommeil, se passe entièrement dans les fosses nasales et l'arrière-bouche, non dans le poumon. Quand on entend le murmure vésiculaire normal dans toute l'étendue des poumons, on peut affirmer qu'il n'existe ni engorgement quelconque dans le poumon, ni épanchement dans les plèvres; ce signe a la même valeur que la sonorité normale à la percussion.

Laennec désigne sous le nom de respiration bronchique le bruit normal de la respiration dans le larynx, la trachée et les gros troncs bronchiques du hile pulmonaire. Ce bruit est plus fort, plus sec que

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le murmure vésiculaire» on sent distinctement que l'air passe dans un espace vide et assez vaste. On peut entendre ce bruit normalement à la racine du poumon, vers l'angle supéro-interne de l'omoplate^ surtout chez les sujets très maigres, mais dans le reste de l'étendue pulmonaire il disparaît, masque par le murmure vésiculaire et étouffé par un tissu peu propre à conduire le son. Mais si l'infiltration, l'induration pulmonaire venaient à supprimer la respiration vésiculaire, la respiration bronchique, cessant d'être masquée et transmise à la paroi par un tissu dense et homogène, deviendrait perceptible; elle est alors un signe diagnostique important. Ainsi dans la pneumonie, elle est un des premiers signes de l'hépatisation, elle précède même ordinairement l'absence du son; dans les tubercules du sommet, la respiration bronchique se manifeste de la manière la plus caractérisée; dansl'épanchementpleurétique, quand le poumon est comprimé, elle apparaît également. On a appelé récemment cette respiration bronchique, respiration rude^ il semble que ce changement de dénomination ne soit pas très utile. Laenncc distingue deux autres modalités : la respiration caverneuse et la respiration soufflante. La respiration caverneuse ressemble à la respiration bronchique, « mais on sent que, l'air pénètre dans une cavité plus vaste que celle des rameaux bronchiques ». Elle se produit, en effet, dans les cas d'excavations pulmonaires, qu'elles soient dues à des tubercules ramollis^ à la gangrène ou à un abcès poeumoniqiie. Enfin quand les respirations bronchi-

que et caverneuse sont très prononcées, elles peuvent aboutir à la respiration soufflante^ ou mieux à i^^ souffles véritables. Dans l'inspiration, l'air paraît être attiré de l'oreille de l'observateur et dans l'expiration il semble à celui-ci qu'on lui souffle dans l'oreille. « La sensation de la titillation et celle du froid ou du chaud que la colonne d'air devrait déterminer manquent seules; celle du mouvement au contraire est assez parfaite pour produire une illusion très marquée. » On voit donc qu'il n'y a entre les respirations bronchique et caverneuse et les souffles bronchique (ou tubaire^ comme on les a appelés depuis dans la pneumonie pour bien indiquer son caractère de rudesse particulière) et caverneux qu'une différence dMntensité. Ce sont des phénomènes du même ordre, de même signification, mais d'un degré plus ou moins prononcé. Barth et Roger ont rangé ces signes dans un tableau plus net que Laennec, mais celui-ci avait bien vu et bien jugé la signification de ces difi'érentes nuances. La respiration soufflante présente quelquefois une modification qu'il appelle souffle voilé. Il semble qu'il y ait une sorte de voile interposé entre le souffle et l'oreille. Il peut se rencontrer dans les excavations tuberculeuses à parois souples et minces, dans la péripneumonie à la période d'engouement, mais surtout il est commun dans la pleurésie avec épanchement.

Auscultation de la voix. — Laennec étudie dans un premier chapitre la voix bronchique ou bronchophonie et ce qu'il a appelé la pectoriloquie. Quant à l'égophonie, qu'il étudie ensuite, il lui consacre un

chapitre tout entier, très éteadu. <i Dès les premiers jours où je commençai mes recherches sur l'auscultation médiate^dit-il, je songeai à déterminer les différences que pouvait présenter la résonnance de la voix dans la poitrine. » C'est alors qu'il fut frappé d'un phénomène « tout à fait singulier ». Il auscultait une malade atteinte d'une légère fièvre bilieuse (fièvre essentielle) et d'une toux récente ; en tenant le cylindre appliqué au-dessous de la partie moyenne de la clavicule droite et en faisant parler la malade, il entendit distinctement la voix, comme si la malade lui avait parlé à Toreille : il semblait que la voix sortit directement de la poitrine et passât tout entière par le canal central du cylindre. Cette transmission n'avait lieu que dans un espace très restreint, environ un pouce carré. Laennec ne sachant à quoi attribuer ce phénomène examina alors sous ce rapport tous les malades et il reconnut que presque tous les phtisiques avancés offraient ce môme signe ; quelques autres dont la phtisie n'avait pas été diagnostiquée, mais chez qui elle était possible, le présentaient également. Il soupçonna alors que la transmission de la voix était due aux cavernes pulmonaires, aux ulcères du poumon, comme on disait alors. L'autopsie qu'il put pratiquer chez la plupart vérifia en effet cette conjecture et il trouva chez tous des cavités plus ou moins vastes, dues au ramollissement de la matière tuberculeuse et communiquant avec des rameaux bronchiques d'un diamètre variable. 11 nomme ce phénomène pectoriloquie (pectus poitrine, loqui parler) et remarque qu'il est d'autant

plus prononcé que la cavité ulcéreuse est plus voisine de la surface du poumon^ que ses parois sont plus denses et adhèrent à la plèvre costale. Cette circonstance l'amena à comprendre la cause de la pcctoriloquie, « elle est due à la résonnance plus forte et plus sensible de la voix dans des points qui la répercutent par une surface plus solide et plus étendue que les cellules aériennes et les petits rameaux bronchiques ». C'est en effet le renforcement des ondes sonores dans les cavités dont les parois vibrent qui produit ce phénomène. Il pensa qu'il devait trouver un phénomène analogue en appliquant le cylindre sur la trachée, ce qui se trouva juste.

Cette découverte acquise, il étudia alors la résonnance de la voix dans les diverses parties des organes respiratoires dans l'état normal et pathologique, ce qui l'amena à la découverte de la bronch(xphonie otde l'égophonie. 1^ dans le tissu pulmonaire sain: la résonnance y est trop peu marquée, ce n'est qu'une sorte de léger frémissement analogue à celui que l'on perçoit en appliquant la main sur la poilrine d'un homme qui parle ; 2<* dans le larynx et la trachée : on obtient la pectoriloquie ; 3® dans les gros troncs bronchiques : la pectoriloquie n'existe plus, la voix ne traverse plus le cylindre, mais, si elle n'est pas articulée, elle résonne fortement. Laennec appelle ce phénomène la bronchophonie; 4® dans les délits rameaux bronchiques : dans l'état naturel, la résonnance de la voix y est nulle « et l'on conçoit facilement que cela doit être; en effet le tissu rare et mêlé d'air du poumon est un mauvais conducteur

du son et la mollesse des parois des bronches au-delà du point où cessent leurs cartilages les rend peu propres à produire du son. Tout le monde connaît la différence qui existe à cet égard entre le cor de chasse et le bourdon de la cornemuse. » Mais si Tune de ces conditions vient à cesser, la résonnance de la voix peut devenir sensible, on a la bronchaphonie accidentelle. Toutes les causes qui produisent rinduration pulmonaire, la péripneumonie, l'apoplexie, l'accumulation d'un grand nombre de tubercules au sommet, le plus souvent, des cavernes cicatrisées, celles qui produisent la dilatation bronchique la feront apparaître. Laennec s'attache à bien différencier celte bronchophonie de la pectoriloquie: la voix ne traverse pas le cylindre, son timbre a quelque chose d'analogue à celui d'un porte-voix, sa résonnance est plus diffuse et parait s'étendre au loin, enfin ni la toux, ni la respiration n'ont le caractère caverneux, on sent que ces phénomènes se passent dans des tubes étendus et non pas dans un espace circonscrit; 5® dai^ les cavernes pulmonaires : on a la pectoriloquie, quelle que soit la cause qui a donné naissance à la caverne, ramollissement des tubercules, escarre gangréneuse,abcàs péripneumonique, kyste ouvert dans les bronches. Mais Laennec ne tarda pas à s'apercevoir que la pectoriloquie, qui l'avait si vivement frappé, était loin d'être constante dans les cavernes pulmonaires. Si toujours la voix résonnait fortement en donnant la sensation d'une cavité sous-jacente qui répercutait les ondes sonores, très souvent la transmission de la voix arti-

culée dans le cylindre faisait défaut, aussi fut-il amené à distinguer plusieurs sortes de pectoriloquie : il adroit alors la pectoriloquie parfaite^ imparfaite^ douteuse. Elle est parfaite quand la transmission de la voix est évidente, imparfaite quand elle ne Test pas douteuse quand la résonnance elle-même est faible et ne peut être distinguée de la bronchophonie qu'à l'aide des signes concomitants de la caverne. Il reconnut que, pour que la pectoriloquie soit parfaite, il fallait une réunion de circonstances qui manquent souvent: excavation superGcielle, de grandeur moyenne, lisse, vide, à parois minces, adhérentes à la plèvre costale, indurées et communiquant largement avec les bronches. Si l'une de ces conditions fait défaut, la pectoriloquie cesse d'être nette, elle n'est qu'imparfaite. Aussi Barth et Roger ont-ils fait le reproche à Laennec d'avoir forgé le mot pectoriloquie qu'ils abandonnent pour appeler ce phénomène voix caverneuse. Il est certain que ce mot est excellent, mais peut-être devrait-on conserver les deux termes : pectoriloquie pour le phénomène désigné par Laennec sous le nom de pectoriloquie parfaite et voix caverneuse pour celui qu'il appelait pectoriloquie imparfaite. En somme ce n'est qu'une querelle de mots, le Maître avait vu toutes ces nuances et les avait appréciées exactement.

. \JEgophonie est une résonnance particulière delà voix qui accompagne ou suit l'articulation des mots. Il semble, dit Laennec, qu'une voix plus aiguë, plus aigre que celle du malade et en quelque sorte argentine, frémisse à la surface Axx'poyxmon^ elle paraît

être un écho de la voix du malade plutôt que cette voix elle-mêmey elle a un caractère constant qui est d'être tremblotante et saccadée comme celle d'une chèvrey et son timbre se rapproche également de la voix de cet animal. Quand elle se fait entendre près d'un gros tronc bronchique, à la racine du poumon, il s'y joint de la bronchophonie. Il Ta comparée alors à la voix d'un homme qui parle en tenant un jeton entre les dents, ou au bredouillement nasal de Polichinelle. En général, c'est l'articulation même des mots qui est chevrotante, quelquefois le chevrotement est distinct des mots et porte comme un écho imparfait sur leur finale. Laennec déclare avoir été longtemps à distinguer ce phénomène de la pecloriloquie et de la bronchophonie, c'est ainsi que dans la l'^ édition il hésita à affirmer que l'égophonie ne pouvait exister dans la péripneumonie simple. Dans la 2« édition il peut l'affirmer, car il est désormais certain qu'elle n'existe que dans le cas d'épanchement pleural, qu'il soit dû à la pleurésie ou à l'hydrothorax. Ce signe apparaît en général dès les premières heures et cesse graduellement à mesure que le liquide se résorbe; si l'épanchement devient trop abondant, l'égophonie disparait, elle reparait quand il diminue ; c'est donc engénéral un signe favorable. L'égophonie s'entend dans une certaine étendue, quelquefois dans toute rétendue du côté affecté quand l'épanchement est en nappe, et non pas dans un seul point comme la pectoriloquie. Quelle est la cause de ce phénomène? « Je pense, dit-il, que l'égophonie est duc principalement à la résonnance naturelle de la voix dans les rameaux

bronchiques, transmise par Tintermédiaire d'une couche mince et tremblotante de liquide épanché et devenue plus sensible à raison de la compression du (issu pulmonaire qui le rend plus dense que dans Tétat naturel, et par conséquent plus propre à transmettre les sons. » Ceci explique pourquoi Tégophonie se fait surtout entendre à la partie supérieure de i'épanchement où la couche est plus mince, au niveau des gros troncs bronchiques, pourquoi la respiration se fait toujours entendre à son niveau, pourquoi elle disparait quand l'épanchement devienttrop abondant, car les bronches elles-mêmes sont alors comprimées. Pour apprécier Tinfluence que peut avoir l'interposition du liquide dans la production du chevrotement, Laennec eut l'idée d'appliquer une vessie à demi pleine d*eau sur la région interscapulaire d'un jeune homme qui présentait une bronchophonie naturelle marquée, il lui sembla que la voix devenait légèrement tremblotante. Cette condition semble donc importante, mais Laennec croit aussi que la compression des bronches joue un certain rôle. On sait, dit-il, que les instruments à anche, comme le basson et le hautbois, doivent leur son chevrotant à la forme de l'anche qui, faite d'un roseau aminci et comprimé, cède à la moindre pression des lèvres et frémit par le passage du souffle. Or quand l'épanchement est moyen, tout l'arbre bronchique aplati devient une sorte d'instrument à vent, terminé par une multitude d'anches dans lesquelles la voix frémit en résonnant. Mais il est loin de croire, comme semblent l'insinuer Barth et Roger, que ce soit la cause principale derégophonie,

il savait bien au contraire que la seule compression des bronches est insuffisante à produire ce phénomène puisque des tubercules volumineux comprimant les principaux troncs bronchiques n'ont jamais déterminé l'égophonie. C'est une cause adjuvante, rien de plus; la cause principale, c'est la présence du liquide.

Laennec termine ce long chapitre en insistant sur le diagnostic différentiel de la bronchophonic et de l'égophonie : ces deux phénomènes étaient encore souvent confondus par ses élèves et leur réunion, dans les cas de pleuro-pneumonie, rendait leur séparation d'autant plus délicate. Mais Laennec, avec une netteté merveilleuse, fait la part de chacun d'eux, si il y a broncho-égophonie, il y a pleuro-pneumonie; si l'égophonie domine, la pleurésie domine; si c'est la bronchophonie, c'est la pneumonie.

Auscultation de la toux. — La toux, par ellemême et lorsque les poumons sont tout à fait sains, ne fait entendre aucun bruit particulier dans io poumon. A l'état pathologique, elle offre les mêmes résonnances que la respiration et que la voix. Ecoutée sur la trachée, elle donne la sensation de creux, de passage dans un canal, de même que la respiration offre à ce niveau le caractère rude, bronchique ; cette résonnance se produit aussi à la racine des bronches, mais de même que la respiration bronchique normale s'exagère énormément jusqu'à produire un souffle, quand il y a induration du poumon par hépatisation pneumonique, de .même, dans ce cas, la toux exagère sa sonorité pour prendre le

caracfère de ce que Laennec dénomme toux tubaire. Je ferai remarquer que ce mot excellent qu'il applique à la toux, il ne l'a pas appliqué au souffle dû à la même cause : le souffle tubaire de la pneumonie, comme nous l'appelons aujourd'hui avec juste raison, n'a jamais été désigné par Laennec que sous le nom de souffle sans qualificatif ou souffle dans Foveille pour indiquer son caractère de force, en opposition avec le souffle voilé de la pleurésie ou la respiration bronchique insuffisamment soufflante pour être qualifiée souffle. Mais ici encore ce n'est qu'une .^^stion de mots, non de faits. Quand il y a caverne ifu[)monaire , on a la toux caverneuse^ comme on / avait la respiration caverneuse et le râle caverneux qu'on va décrire dans un instant. Quand il y a tintement métallique à la respiration et à la voix, il existe aussi à la toux. En règle générale, la toux est utile à explorer, car elle détermine souvent des signes qui n'apparaissent pas nettement à Texamen de la respiration et de la voix. Ainsi quand le malade ne sait pas respirer, c'est à la faveur de l'inspiration qui suit la toux qu'on pourra souvent entendre les signes divers, les râles notamment, qui, sans elle, auraient passé inaperçus ; quand les excavations tuberculeuses sont remplies de pus, la toux en les désobstruant fera réapparaître les souffles et les râles caractéristiques.

Auscultation drs diverses espèces de râles. — De tous temps les profanes comme les médecins désignaient sous le nom de râle, le murmure bruyant que l'air fait entendre chez les mourants en traver-

gant avec peine des crachats que les poumons ne peuvent plus expulser. Laennec montre que c^ bruit se passe en entier dans le larynx et la trachée, aussi rappellc*t-il râle trachéal : étudié au cylindre, il offre, dit-il, les caractères du râle muqueux, quelquefois cependant il est mêlé d'une résonnance sonore grave. Il est quelquefois si fort qu'il imite le roulement du tambour et produit un frémissement sensible à la main, masquant complètement les bruits du cœur. Ce râle s'observe dans l'agonie des phtisiques, des pneumoniques, des cardiaques, etc..^ Quand il est très intense, comme dans le catarrhe suffocant, il est d'un très mauvais augure. Ceci posé, les râles que Laennec va étudier sont bien différents de ce râle trachéal, voici la définition qu'il en donne : ir A défaut d'un terme plus générique, je prends le mot de râle dans une acception plus étendue que celle qu'on lui donne communément et je désignerai sous ce nom tous les bruits contre nature que le passage de l'air, pendant l'acte respiratoire, peut produire, soit en traversant des liquides qui se trouvent dans les bronches ou dans le tissu pulmonaire, soit à raison d'un rétrécissement partiel des conduits aériens. » Cette définition très exacte est devenue classique. Ils sont très variés, ajoute-til, ont pour la plupart des caractères extrêmement frappants et s'il est difficile de les décrire, il est beaucoup plus facile de les reconnaître quand on les a déjà entendus. Pour les faire connaître, Laennec emploiera des comparaisons et bien qu'il déclare avec modestie que si elles lui paraissent assez justes, on

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ne doit pas s*a (tendre à une similitude parfaite, elles sont deme urées classiques et connues de tous les médecins. Il en distingue cinq espèces :

!• le râle crépitant humide ou crépitation ; vijl

2ole râlemuqueux ou gargouillement;

3<* le râle sonore sec ou ronflement ; JM

i"" le râle sibilant sec ou sifflement ;

S*" le râle crépitant sec à grosses bulles ou craquement.

Cette classification a été critiquée plusieurs fois, i^

mais si l'on a quelquefois détourné de leur sens pri- ^

mitif les dénominations de Laennec, on n'a ajouté '^p

aucun nouveau râle et à l'exception du dernier, on jt

n'a rien trouvé à redire à ceux que le génie de Laennec ;;'

avait vus et interprétés; c'est ici encore une question \;:^^

de mots, d'une importance toute relative. Andral '>;|

proposa une division tirée de leur siège anatomique \'r^

et les distingua en vésiculaires, bronchiques et caver- ^sjv)

nenx ; c'était, en efl^et, assez acceptable, pourtant elle ne prévalut pas. Barth et Roger entreprirent de réviser la division de Laennec : ils admirent le râle crépitant humide ; le râle muqueux fut dédoublé en râlemuqueux proprement dit ou sous-crépitant et en gargouillement ou râle caverneux; le râle sonore sec et le râle sibilant sec devinrent un seul râle, le râle sonore, à deux modalités, aiguë ou râle sibilant, grave ou râle ronflant. Enfin le râle crépitant sec â grosses bulles fut supprimé comme n'existant pas: ce dernier en effet, tel que le définissait Laennec comme signe pathognomoniquo de l'emphysème, surtout de l'em-

physènxe interlobulaire, est une méprise du grand

observateur. Barth et Roger réunirent ces espèces en 2 classes, lesrâlessonoresousecsetles râles humides ou huileux. Cette révision était-elle bien utile et fut-elleungrand progrès pour la séméiologie pratique? Peut-être est-il permis d'en douter. Etudions d'un peu plus près chacun de ces râles et à lire Laennec, nous verrons que le Maître avait vu toutes les nuances et les avait appréciées à leur juste valeur.

Le râle crépitant humide^que nous appelons aujourd'hui simplement râle crépitant, est le signe caractéristique de la pneumonie au 1*' degré. On peut le comparer, dit Laennec, au bruit que fait du sel que Ton fait décrépiter à une chaleur douce dans une bassine, à celui que donne une vessie sèche que l'on insuffle, ou mieux encore à celui que fait entendre le tissu d'un poumon sain etgonflé d'air qu'on presse entre les doigts : il est seulement un peu plus fort que ce dernier; et outre la crépitation il porte avec lui une sensation d'humidité bien marquée. On l'a encore comparé depuis au bruit produit par une mèche de cheveux qu'on froisse près de l'oreille. Laennec jugeait qu'// se passe évidemment dans le tissu pulmonaire et il pensait qu'il était dû à la présence danslesalvéoles pulmonaires d'un liquide d/>6u près aa^si ténu que de l'eau et qui n'empêche pas l'air d'y pénétrer ; on sait aujourd'hui que c'est un exsudât visqueux qui remplit les alvéoles etquec'est le décollement de leurs parois agglutinées qui produit le râle crépitant. Les bulles dont il se forme paraissent extrêmement petites. Laennec pensait qu'il est un signe pathognomonique de la pneumonie

au !•' degré. Mais l'illustre clinicien, frappé de la richesse et de la sûreté merveilleuses de la méthode qu'il avait découverte, croyait trouver dans l'auscultation des signes pathognomoniques pour la plupart des maladies : on ne tarda pas à s'apercevoir que les signes vraiment pathognomoniques sont très rares, si même ils existent au sens absolu du mot. Ainsi dans la pneumonie, le râle crépitant n'est pas véritablement pathognomonique, puisqu'on le rencontre encore dans l'œdème du poumon, dans la congestion pulmonaire, dans l'apoplexie. Laennec ne l'ignorait pas, mais, dans le but probablement de rendre le diagnostic plus facile, il chercha à établir, autant que faire se pouvait,, un signe physique spécial pour chaque maladie, et pour conserver au râle crépitant son caractère pathognomonique, il appela cette variété râle sous-crépitant ; il est vrai que ses bulles un peu plus grosses et plus humides dans ces maladies que dans la pneumonie pourraient justifier jusqu'à un certain point cette distinction. Cependant la dénomination de sous-crépitant a été appliquée à une des espèces du râle muqueux, comme nous allons le voir.

Le râle muqueux ou gargouillement de Laennec a été^ comme je l'ai dit, subdivisé par Barth et Roger, en deux espèces : le râle sous-crépitant ou muqueux proprement dit et le rôle caverneux ou gargouillement. Laennec avait parfaitement vu ces nuances ; il les avait rangées sous une seule dénomination, car elles ne lui paraissaient, et c'est exact, que le même signe à intensité plus ou moins grande. Tous les râles

humides, dft-îl, peuvent éire divisés sous le rapport do la grosseur de leurs bulles en très gros, gros, moyens, petits ou menus : cette dernière expression convient particulièrement au râle crépitant de la pneumonie, le râle muqueux au contraire paraît toujours plus gros, à bulles de grosseur inégale, de quantité plus ou moins abondante et d'une humidité bien marquée. Il le comparait aux bulles que Ton produit, en soufflant avec un chalumeau dans de l'eau do savon. 11 existe principalement dans le catarrhe pulmonaire avec sécrétion muqueuse abondante, dans l'hémoptysie, dans la péripneumonie à la dernière période et dans la phtisie ; il est dû au passage de l'air au travers de la mucosité ou du sang dans les tuyaux bronchiques. Mais quand il y a excavation produite par un abcès péripneumonique, par une escarre gangreneuse ou par du ramollissement tuberculeux, il peut exister également : « Alors le râle muqueux prend un caractère particulier que je désignerai sous le nom de caverneux : il est plus abondant, plus gros et se fait dans un espace circonscrit où la toux et la respiration caverneuse ainsi que la pectoriloquie se font ordinairement entendre aussi. » Il ajoute que c'est surtout par la toux qu'on acquière la conviction que le râle est caverneux, on sent qu'il est emprisonné dans une cavité. On voit donc que le râle caverneux tel qu'on le dé6nit aujourd'hui, c'est-à-dire un gros râle muqueux qui est accompagné de respiration cavorneuse,à été parfaitement vu par Laennec. Tandis qu'il appelait gargouillement tout râle muqueux un peu gros^ on a

réservé cette appellation au seul râle caverneux,niais il faut qu*oo se représente bien que ce n'est pas là un progrès si étonnant sur ce que Tauteur du Traité de r Auscultation médiate avait décrit. Au gargouillement qu'on entend si facilement dans les excavations superficielles du soramet,il se joint quelquefois uoe résonnance particulière à la percussion que Laennec a désignée sous le nom Ae^ pot fêlé. C'est un signe assez rare; pour le percevoir, il recommande de percuter doucement et rapidement pendant que le malade parle, et, comme on peut le rencontrer quelquefois chez des sujets grêles et lymphatiques, quoique la poitrine soit tout à fait saine, comme on peut même souvent à volonté le produire ou ne pas le produire, selon la manière dont on frappe, il ne faudra pas y attacher une trop grande importance.

Le râle sonore sec ou ronflement consiste en un son grave qui ressemble tantôt au ronflement d*un homme qui dort, tantôt au son que rend une corde de basse que Ton frotte avec le doigt, dans certains cas au roucoulement de la tourterelle. « Cette imitation est quelquefois tellement exacte que Ton serait tenté de croire qu'une tourterelle est cachée sous le lit du malade. » Il est bien différent du ronflement guttural, qui n'est dû qu'à la manière dont l'air inspiré et expiré frappe le voile du palais et qui ne s'entend aucunement à l'auscultation. Laennec pense qu'il est dû au rétrécissement partiel des canaux bronchiques soit par une tumeur ou une glande engorgée, soit par l'inflammation locale de la muqueuse bronchique qui, gonflée et sécrétant un mu-

eus adhérent, rétrécît les conduits et produit le ronflement de la respiration. Peut-être, dit-il, le gonflements des éperons ou points de divisions des bronches isole-t-il en quelque manière une portion de l'arbre bronchique et le transforme-t-il en une sorte d'instrument à vent.

Le râle sibilant sec ou sifflement est un sifflement prolongé, grave ou aigu, sourd ou assez sonore, d'autres foia il est de courte durée et ressemble au cri des petits oiseaux. Il est dû à une mucosité peu abondante mais très visqueuse, obstruant plus ou moins complètement les petites ramifications bronchiques. On voit donc que les deux râles sonores, ronflant el sibilant, sont des signes de même ordre, dus à la même cause; ils ne di Avèrent que par leur tonalité qui indique leur siège difl'érent dans les grandes ouïes petites bronches. Qu'on les réunisse donc en un seul râle, appelé râle sonore à deux modalités, aiguë, et grave, comme le veulent Barth et Roger, ou qu'on les décrive séparément comme l'avait fait Laennec, c'est d'une importance absolument nulle et je ne m'y arrêterai pas davantage.

Tandis que les râles sonores se ^ ropagent,les râles humides restent localisés et il faut appliquer lo cylindre à leur siège pour les entendre. Enfin Laennec pensait qu'on peut estimer par le degré de frémissement qu'ils impriment aux parois thoraciques leur degré d'éloignement, leur localisation plus ou moins profonde dans le poumon.

Tintement métallique. — Ce curieux phénomène ne pouvait manquer d'étonner l'observateur qui l'enten-

dait pour ta première fois. Aussi voyons-nous Laennec assurer qu'il ne dépend nullement de la matière dont est formé le stéthoscope ; il a lieu, dit-il, aussi bien avec le cylindre de papier qu'avec celui de bois. Il en donne la définition suivante qui, est classique. <f C'est un phénomène singulier qui consiste en un bruit parfaitement semblable à celui que rend une coupe de métal, de verre ou de porcelaine que Ton frappe légèrement avec une épingle, ou dans laquelle on laisse tomber un grain de sable. » Ce bruit se fait entendre à l'auscultation de la respiration, mais surtout à celle de la voix et de la toux. Laennec a parfaitement vu qu'il ne peut avoir lieu que dans deux cas, dans l'hydropneumothorax et dans les cavernes pulmonaires de grande dimension. Quant à l'explication qu'il donna pour expliquer sa production, elle a été critiquée et ne peut s'appliquer en effet à tous les cas. Il l'attribuait à la résonnancô de l'air agité par la respiration, la toux ou la voix à la surface d'un liquide qui partage avec lui la capacité d'une cavité contre nature formée dans la poitrine. Ce qui expliquai t, semble-t-il, pourquoi il n'avait lieu que dans le pneumothorax avec épanchement séreux ou purulent et communiquant avec les bronches par un conduit listuleux, et dans une vaste excavation tuberculeuse pleine,en partie seulement, d'un pus très liquide. L'air viendrait agiter le liquide et frémir à son contact. Dans cette explication^ il fallait absolument que la cavité soit en communication avec les bronches; or Laennec avait reconnu lui-même qu'on peut l'entendre dans des cas oii il n'y a aucune communi-

cation fisiuleuse entre la plèvre et les bronches ; ainsi quand on fait mettre sur son séant un malade atteint d'hydropneumothorax. Il admettait pour ce cas qu'une goutte, restée en haut de la poitrine, tombe au moment où Ton explore, produisant un bruit semblable à celui d'une goutte d*eau qu'on laisserait tomber dans une carafe aux trois quarts vide. Il put même reproduire ce phénomène en poussant très lentement une injection dans la poitrine après Topération de l'empyème, la chute des gouttelettes dans la cavité produisait nettement le tintement métallique. On reconnaît aujourd'hui que les conditions qui lui donnent naissance sont multiples. L'explication que donnait Laennec n'est vraie que pour certains cas; quelquefois il ne serait qu'un râle né dans le pou. mon et prenant dans la cavité pleurale un timbre argentin, constituant ainsi un véritable râle amphorique; d'autres fois il serait causé par la rupture d'une bulle à l'orifice de la fistule pleuro-pulmonaire ou à la surface de l'épanchement.

Le tintement métallique se change quelquefois en un phénomène analogue qu'il appela bourdonnement amphorique^ bruit semblable à celui que l'on produit en soufflant dans une carafe ; ces deux phénomènes sont du même genre, ils peuvent alterner ou s'entendre simultanément. Le bourdonnement semble produit quand la cavité communique largement avec les bronches, et le tintement quand la fistule est très étroite. Enfin Laennec sépare du tintement métallique le phénomène qu'il désigne sous le nom de cliquetis métallique^ produit par la percussion près

du stéthoscope, « fort analogue à celui que produit le maniement des armes dans le service militaire ». II pense que ce cliquetis est de nulle valeur diagnostique et qu'il peut s'entendre quand les secousses de toux ébranlent fortement une poitrine dont les côtes ont beaucoup de mobilité.

Laennec termine la description de la séméiologie qu'il a découverte , en disant que si les observations ultérieures font connaître quelques nouveaux signes physiqueSyil est probable qu'ils seront peu nombreux, car,depuis la publication delapremière édition de son ouvrage, ses recherches personnelles et celles de ses élèves n'ont pu arriver à lui en faire connaître qu'un seul : il s'agit des frottements pleuraux» C'est son successeur à l'hôpital Necker,le docteur Honoré, qui l'a découvert en 1824. Il s'agissait d'un homme qui, à la suite d'une pleuropneumonie, présentait dans le côté affecté un bruit semblable à celui de deux corps durs qui se froisseraient l'un contre l'autre dans les mouvements d'inspiration et d'expiration . Le même cas se présenta chez un autre malade qu'on soumit à l'examen do Laennec qui, depuis, le retrouva chez douze à quinze autres sujets. On entendait, dit-il, aux deux temps de la respiration, un bruit sourd semblable à celui que produit sous le stéthoscope le froissement du doigt contre un os et accompagné de la sensation d'un corps qui semblait monter et descendre en frottant avec un peu d'âcreté contre un autre; ce phénomène se passait évidemment à très peu do distance des parois thoraciques, le malade en avait conscience et par l'application de

la main on éprouvait une seasation analogue à celle que donnait le stéthoscope, mais beaucoup plus obscure. Il nomma ce phénomène /ro/te/n^n^ ascendant et descendant et l'attribua dans le plus grand nombre de casa l'emphysème interlobulaire du poumon. Laennec avait donc bien observé ce phénomène> mais l'interprétation qu'il en donnait n'était pas exacte. Si, dans quelques cas très rares, il est possible d'incriminer l'emphysème interlobulaire, ce qui est douteux, dans l'immense majorité on sait, depuis Raynaud (1834),que la cause des frottements pleuraux réside dans les aspérités des deux feuillets de la plèvre qui, dépolis, ne glissent plus l'un contre l'autre silencieusement comme à l'état normal. On trouvera donc ce signe dans les pleurésies sèches ou à la période de résorption des pleurésies avec épanchement.

Après avoir lu cette première partie du Traité de r Auscultationy on est vraiment frappé d'admiration devant le génie observateur qui a pu, d'une découverte en somme banale, faire sortir une si inappréciable richesse ! Et qu'a-t-on ajouté aux bruits qu'avait entendus Laennec ? Rien ou presque rien. Tout ce qui est important, il l'a vu ; les nuances, il les a non seulement différenciées, mais il eu a démêlé le mécanisme ; presque partout, il a vu avec exactitude les causes qui les produisent. Ënumérerai-je les quelques signes qui depuis ont été ajoutés à Tœuvre de Laennec ? Us sont de bien mince importance : le bruit d'airain de Trousseau, la pectoriloquie aphone de Bacelli, qui est d'ailleurs sans

valeur diagnostique et qui se produit avec tous les souffles quels qu'ils soient, les signes de la tuberculose au premier degré analysés de tr4s près dans les schémas du professeur Grancher, l'expiration prolongée dansla germination des tubercules et dans l'emphysème, la respiration saccadée ne sont que des détails. Du premier coup, simplement parce que Laennec avait été doué par la nature d'un esprit positif, parce qu'il faisait servir Tanatomie pathologique au contrôle de son diagnostic, parce qu'il ne négligeait rien de ce qui tombait sous ses sens, il créa la séméiologie de l'auscultation du poumon telle qu'elle restera à jamais en médecine, si facilement utilisable et si précise.