CHAPITRE XIII Les Maladies du Poumon

Les Maladies des Bronches : les trois catarrhes de Laennec, muqueux, pituiteux et sec. Le calarrhe suffocant. Découverte de la dilatation des bronches. Les Maladies des Poumons : découverte de reniphysème, de l'œdème pulmonaire et de l'apoplexie pulmonaire. La pneumonie avant Tauscultation et après : Laennec en donne une description anatomique et clinique complète qui est admirable. La gangrène du poumon.

Laennec définit d'abord exactement ce qu'il veut faire. Je ne chercherai point, dit-il, sur les pas de Linné, de Sauvages, de Cullen et de M. Pinel, à diviser les maladies en genres et en espèces, à la manière des naturalistes, car les espèces zoologiques et botaniques sont des êtres et les maladies ne sont que des modifications dans la texture des organes de l'économie, dans la composition de ses liquides ou dans l'ordre de ses fonctions. 11 tentera encore moins de remonter aux causes des maladies, besogne théorique des médecins systématiques et vouée à l'oubli. Il décrira simplement les maladies des organes thoaciques, c'est-à-dire les cas pathologiques tranchés et distincts les uns des autres : il commencera pour

cliacuQ d'eux par étudier ses altérations anatooiiques parce que c'est « ce qu'il y a de moins variable et de plus positif dans la maladie »; puis il exposera les troubles fonctionnels, les signes physiques dus à l'auscultation et à la percussion, enGn les méthodes de traitement que l'expérience a fait reconnaître pour les plus efficaces. Il commence par les m£^Iadies des oronches.

Les Catarrhes.

La question des catarrhes est une des plus importantes de la vieille médecine, et si l'idée humorale primitive qu'elle évoque était fausse, il y eut néanmoins par la suite une part de vérité dans la façon d'interpréter les diverses affections dites catarrhales, si bien que le mot même n'a pas complètement disparu de la médecine. Hippocrate et surtout Galien considéraient le catarrhe comme une fluxion, dont la matière était l'humeur pituiteuse qui naissait dans le cerveau et qui pouvait de là envahir l'organisme, déterminant le coryza, l'angine, la pleurésie, la péripneumonie, l'asthme, la phtisie, l'arthrite, etc.. Jusqu'au xvi« siècle cette doctrine fut parole d'Evangile. Puis peu à peu, après Schneider, Sydenliam et Boerhaave,on arriva à considérer le catarrhe comme une maladie de nature inflammatoire ou tout au moins se rapprochant des inflammations; Pinel et Broussais, surtout, complètent cette révolution, le premier en classant les catarrhes dans la classe des Plilcgmasies, le second en leur donnant comme cause

Sai2(tig:(02« 20

rinflammation primitive ou sympathique des membranes muqueuses avec hypersécrétion de mucus. Malgré ce changement doctrinal, le mot catarrhe avait été conservé, mais détourné de son sens ancien; la doctrine galénique était oubliée et Renauldin définissait le catarrhe dsLïïsle Dictionnaire des Sciences médicales : toute inflammation aiguë ou chronique des membranes muqueuses qui a toujours pour résultat une sécrétion plus abondante du mucus qui, dans l'état naturel, lubrifie continuellement ces membranes. Le catarrhe est donc considéré comme une inflammation,mais d'une forme particulière. Ceci va nous amener à comprendre pourquoi Laennec a désigné les bronchites sous le nom de catarrhes.

D'abord, Broussais ne voyant là comme partout que des inflammations locales, produits de l'irrita tion, avait assigné au catarrhe pulmonaire la dénomination de bronchite, c'était assez pour que Laennec ne l'emploie pas; mais une raison doctrinale plus sérieuse lui fait conserver le vieux mot : « Je préfère le nom de catarrhe à celui de bronchite que quelques médecins emploient aujourd'hui, parce que les catarrhes forment la nuance qui réunit les inflammations aux congestions et aux flux purement passifs et parce que dans certains cas de catarrhechronique il est au moins fort douteux que la maladie soit réellement de la nature des inflammations. » C'est cette idée que le catarrhe chronique est dû souvent à une cause autre que l'inflammation, contrairement aux idées admises généralement de son temps,qui l'a fait agir, et cela est si vrai qu'il ne craint pas d'appliquer

l'expression de catarrhe, qui entraînait nécessairement ridée d^écoulement, à la forme de bronchite chronique qu'il a appelée catarrhe sec. La science actuelle a jugé la question pour les bronchites aiguës, dites a/r/yor^, vulgairement appelées rhumes de poitrine; ce sont bien des inflammations microbiennes; les diverses bronchites des maladies infectieuses le sont également. Quant aux bronchites chroniques dites diathésiques, sans doute ce sont encore les microbes qui enflamment la muqueuse, mais ici la question du terrain est la plus importante : il y a chez les goutteux, les arthritiques, les eczémateux, les albuminuriques un état humoral particulier qui les prédispose singulièrement aux inflammations chroniques des bronches. Et là vraiment, s'il y a inflammation, elle est d'une nature toute particulière, c'est ce que Laennec comprenait grâce à la seule clinique et c'est la raison qui lui a fait adopter le nom de catarrhe. Quand nous disons aujourd'hui d'un malade atteint de bronchite chronique que c'est un catarrheux, nous employons ce mot dans le sens de Laennec; ses bronches sont chroniquement enflammées, mais c'est parce qu'un terrain particulier entretient cette phlegmasie atténuée; c'est ce terrain que la médecine moderne devra étudier pour faire progresser la question encore si mal connue des bronchites chroniques, c'est en modifiant le terrain qu'on les guérira, non, s'il était possible, en aseptisant les bronches.

Laennec étudie d'abord le catarrhe muqueux aigu, la bronchite aiguë. Ses causes, ses troubles fonctionnel8,8a marche étaient connus depuis longtemps, il n'y

ajouta quo len signes sfélhoscopiques qui en rendent le diagnostic si facile, et les lésions anatomiques. Ces lésions sont peu importantes, il y a une rougeur plus ou moins marquée, un léger épaississemenl de la muqueuse, qui rarement occupent toute retendue des bronches, mais qui sont ordinairement localisés à quelques points, excepté dans les catarrhes qui accompagnent les fièvres graves où la muqueuse est partout gonflée et d'un rouge livide; on trouve une certaine quantité do crachats semblables à ceux que le malade expectorait. Les divers caractères de l'expectoration sont analysés avec beaucoup de rigueur et de précision. Pinel s'était contenté de dire : il y a des crachats blancs et opaques. Laennec montre qu'au début le mucus bronchique est tari, puis très vite il est sécrété en plus grande abondance quo normalement, il est transparent, a un goût acre et salé. La matière expectorée devient peu à peu plus épaisse comme le blanc d'œuf cru, puis perd sa transparence, devient jaunâtre, verdâtre et obstrue alors les canaux bronchiques, on dit que les crachats sont cuits; c'est à celte période quelle détermine le râle muqueux. Laennec n'a rien ajouté à Tétiologie, on savait l'influence du froid, des vapeurs irritantes, de la vie sédentaire. Les troubles fonctionnels étaient également connus. Le coryza prémonitoire, rinflaramation catarrhale dont la caractéristique est de descendre, ainsi que son nom l'indique, et qui envahit les bronches après le larynx où elle détermine de la toux d'irritation et de l'enrouement, étaient classiques : tous les livres décrivaient la sécheresse de la

gorge, les douleurs vagues derrière le sternum, la lassitude générale, le mouvement fébrile. Laennec insiste encore sur les crachats d'abord filants, puis épais, opaques, déterminant alors la toux grasse sous forme de quintes le matin et après le repas. De tous ces troubles, dit-il, aucun ne peut être regardé comme pathognomonique, la toux est commune à toutes les affections du poumon, les crachats sont difficiles à distinguer de ceux de la phtisie, les autres symptômes sont banaux. Seule, l'auscultation aidée de la percussion pourra fournir des signes propres à caractériser le catarrhe et à le distinguer des affections avec lesquelles on pourrait le confondre. Lorsque le i^|

catarrhe est simple, quelque intense qu'il soit, la poitrine résonne normalement dans toute son étendue. Au début de la maladie, on entend un râle souvent très bruyant, sonore-grave ou sibilant, quelquefois on peut le sentir sous forme de frémissement à la main. Le râle est d'autant plus grave qu'il y a moins de sérosité sécrétée, s'il est très abondant, Upeut donner l'impression du chant de la tourterelle. Quand, à la deuxième période, dite de coction, la sécrétion muqueuse est devenue plus abondante, le râle prend le caractère muqueux comme celui dos excavations tuberculeuses, mais « il n'est jamais ni aussi bruyant ni aussi étendu et il permet d'entendre distinctement le bruit de la respiration ». Ce râle indique le siège et l'étendue de la maladie, son abondance est toujours en rapport avec la gravité des symptômes généraux. Quand le catarrhe est léger, le râle ne peut s'entendre que le matin ; quand

il complique une fièvre essentielle grave, il est généralisé aux deux poumons, et est souvent mortel. Un caractère sur lequel insiste Laennec avec trop de complaisance est la suspension de la respiration dans le lieu affecté par obstruction momentanée i*une bronche par des crachats; elle pourrait faire croire, dit-il, à l'imperméabilité du poumon ou à un épanchement dans les plèvres si la percussion ne donnait un son normal et si les autres signes de ces maladies n'éclairaient par leur absence le diagnostic. Quand les petites bronches sont envahies, la respiration peut être obscure, comme étouffée. Pour le traitement, Laennec rejette avec raison la saignée et les sangsues de Broussais, le vésicatoire même est inutile ; ce sont les vomitifs qui ont toutes ses préférences, ripéca, l'émétique sont utiles au début, sur* tou^ quand le catarrhe est compliqué d'une affection bilieuse, comme on le voit dans certaines constitutions médicales; chez les [enfants, c'est le meilleur mode de traitement. Les boissons adoucissantes seront employées, mais sans grande efficacité pour la durée de la maladie. Un moyen employé de temps immémorial et que Laennec trouve excellent, c'est Talcool : le vin chaud, Teau-de-vio brûlée, le punch, de son temps comme aujourd'hui, faisaient merveille dans la période de début des rhumes de poitrine et dans la grippe ; dans la nuit, une sueur abondante diminuait d'autant la durée de la maladie.

La bronchite chronique a été divisée par Laennec en trois formes cliniques qui sont demeurées classiques, car elles répondent exactement à la réalité cli-

nique. Ce sont: le catarrhe rauqueux, pituiteux et sec. Avant lui, le chapitre des catarrhes bronchiques chroniques n'était fait nulle part. Pinel se contentait de dire, comme les autres contemporains^ que quand la catarrhe aigu ne guérit pas, il peut passer à l'état chronique et engendrer la phtisie pulmonaire. Nous verrons au chapitre de la phtisie ce que Laennec pense de cette allégation. La création de ces trois types cliniques appartient donc entièrement à Laennec.

Le catarrhe muqueux chronique offre tous les caractères anatomiques et cliniques du catarrhe aigu. Sur le cadavre les lésions sont à peu près semblables, la muqueuse est plus pâle que dans Taigu^ il y a quelquefois dilatation générale ou partielle des bronches, les crachats ont les caractères des crachats cuits du catarrhe aigu, mais souvent ils sont moins visqueux, presque puriformes, souvent mélangés de matière noire pulmonaire, très rarement teintés de sang; en général inodores, ils peuvent quelquefois devenir fétides, d'une odeur de pus ou de gangrène, ce sont les casqu'on décrit aujourd'hui sous le nom debronchites putrides. Mais cette fétidité n'est pas permanente, elle vient et s'en va plusieurs fois dans Tannée chez quelques sujets. La quantité des crachats est très variable, elle atteint quelquefois une à deux livres par 24 heures, elle devient dans certaines conditions tellement abondante qu'on pourrait croire à la rupture d'une vomique dans les bronches. Laennec écrit cette phrase incidemment, remarque clinique si juste et importante dont nous aurons à re-

parler : « Il est beaucoup plus rare de voir survenir une hémoptysie grave chez un ;sujet attaqué de catarrhe chronique simple que chez un homme sain et vigoureux. » L'étiologie lient en peu de lignes : il est commun chez les vieillards, peut se développer dans Tenfance, surtout à la suite de la coqueluche, et persister alors toute la vie, mais il commence rarement dans la force de Tàge". « La répression des éruptions cutanées aiguës ou chroniques, la suppression d'un flux habituel ont souvent une influence marquée sur le développement de cette maladie, comme sur celui de beaucoup d'autre«. » Le catarrhe chronique s'installe sournoisement après une bronchite aiguë; dans l'état de repos il n'y a point de gène dans la respiration, mais le malade s^essouffle facilement par l'exercice. La maladie peut durer un an ou deux et guérir ; plus souvent elle s'atténue et disparait en été pour reprendre en hiver. Dans quelques cas rares une fièvre hectique s'établit, l'amaigrissement survient, puis la mort au milieu de symptômes tellement semblables à ceux de la phtisie qu'avant l'auscultation il était impossible de les distinguer autrement que par l'ouverture du cadavre. Laennec montre bien la difi^érence des signes stéthoscopiques dans ces deux maladies; jamais dans le catarrhe on ne trouvera de pectoriloquie, de gargouillement, de respiration caverneuse. Les pages qu'il consacre au traitement sont excellentes : il repousse l'usage alors si banal des vésicatoires, des cautères permanents, qui ne sontd'aucune utilité; les vomitifs répétés ont toutes ses préférences^ puis l'ai-

cool, les balsamiques, la térébenthine, l'eau de goudron, les ventouses pour les poussées aiguës, les narcotiques contre la dyspnée et la toux, les expectorants, sont des médicaments qu'il sait manier en praticien consommé.

La deuxième forme clinique est le catarrhe pitui'^ teux on phlegmorragie pulmonaire. Il est essentiellement caractérisé par son expectoration « incolore, transparente, filante, spumeuse à la surface et qui, lorsqu'on a enlevé cette écume, ressemble à du blanc d'œuf délayé dans de l'eau ». Cette expectoration paraît au début des rhumes et dans les poussées aiguës des catarrhes muqueux chroniques; on la voit encore dans la période de résolution des péripneumonies et dans l'œdème du poumon, mais dans tous ces cas le flux pituiteux n'est que momentané, tandis que, dans cette variété de catarrhe pulmonaire, il est habituel et idiopathique. A l'autopsie la muqueuse bronchique est gonflée et ramollie. Les symptômes fonctionnels et physiques sont les mêmes que dans la première forme. Le catarrhe pituiteux peut être aigu ou chronique. Aigu, il constitue une des variétés du catarrhe sufi'ocant; il débute comme un simple rhume, mais, très rapidement, en quelques heures, s'installe une dyspnée extrême avec angoisse, lividité de la face, extrémités cyanosées et expectoration pituiteuse abondante. A l'auscultation on entend les rhonchus habituels avec un peu de râle crépitant dû à un certain degré d'œdème du poumon. Ces accès ne durent que quelques heures, mais peuvent se reproduire de temps en temps. Laennec les regarde

« comme le résultat d'un mouvement critique par lequel la nature cherche à se débarasser d'une cause morbiûque saisissable ou non pour nos sens ». Chronique il n'attaque guère que les vieillards et les goutteux âgés; rarement il succède à la phlegroorragie aiguë qui vient d'être décrite, le plus souvent il succède aux catarrhes aigus secs ou muqueux- L'accès de pituite est intermittent, revient assez régulièrement, en général il y a deux attaques de toux et de pituite dans les vingt-quatre heures, l'une le matin au réveil, l'autre le soir ou après les repas. Pendant l'accès ily a un peu do dyspnée, la quantité de liquide rendue est toujours assez considérable et Laennec cite le cas d'un de ses clients qui depuis douze ans rendait tous les jours quatre litres d'un liquide filant et qui, malgré cette déperdition quotidienne, gardait un état général excellent. Pourtant quelques sujets meurent d'épuisement à la longue, quand les crises dyspnéiques se font plus fréquentes. Cette forme clinique est en somme très rare, mais elle existe incontestablement, c'est à elle qu'on a donné le nom ^'asthme humide. Le catarrhe pituiteux est le plus rebelle de tous au traitement, aussi quand on voit survenir dans un catarrhe muqueux ou sec l'expectoration phlegmorragique, devra-t-on s'attacher à la combattre; lesvomitifs répétés, la vésicatoires qui sont utiles ici et l'opium à petites doses feront la base de la médication .

La troisième forme clinique est le catarrhe sec. Elle est le plus souvent l'apanage des asthmatiques vrais, mais on peut l'observer en dehors de l'asthme.

C'est, dit Laeaoec, une affection idiopathique, commune chez les goutteux, les hypocondriaques, les dartreux, dans les climats froids et humides. La caractéristique de cette variété est le gonflement des petits rameaux bronchiques qui sont souvent obstrués par une matière visqueuse, de consistance d'empois ou un peu plus forte, disposée en globules de la grosseur d'un grain de chenevis, privés d'air, d'une teinte gris de perle, due sans doute à un mélange de matière noire pulmonaire, c'est ce que Laennec désigne sous le nom de crachats perlés. Le gonflement de la muqueuse est ordinairement localisé à quelques points, il est mobile, allant d'un point à un autre avec facilité; s'il est très étendu, il finit toujours par déterminer l'emphysème du poumon. Les signes qui le révèlent sont une sonorité normale liée à un bruit respiratoire presque nul dans les points affectés : on entend un léger râle sibilant « ou un cliquetis analogue à celui d'une petite soupape, il est dû au déplacement d'un crachat perlé par le passage de l'air». Dans les parties du poumon restées saines, le murmure vésiculaire s'entend bien, mais sans revêtir le caractère puéril, probablement, ditil, parce que le malade s'est habitué depuis longtemps à respirer peu; de même la respiration bronchique ne s'entend jamais, sans doute à cause de la raréfaction du tissu pulmonaire par suite de la distension par l'air des vésicules pulmonaires. Le catarrhe sec peut s'accompagner d'un catarrhe muqueux ou pituiteux, aigu et chronique; il n'est pas rare de trouver ces trois affections réunies chez un même malade.

La marche de cette variété est très lente, elle reste tout à fait lateale pendant un grand nombre d'années, les sujets ont seulementriialeine un peu courte et ne souffrent que d'une petite toux sèche sans gravité. Petit à petit la dyspnée s'installe, d'abord après les repas, puis sous forme d'attaques que calment la toux et l'expectoration de quelques crachats perlés. Quand il survient une poussée aiguë, elle reste en général sèche, il n'y a augmentation que de la dyspnée et de la toux,c'est-ce qu'on a appelé depuis bronchite asthmatique. Aggravé ainsi par des catarrhes aigus avortés, le catarrhe sec aboutit à l'emphysème pulmonaire et Laennec fait cette remarque très juste: a sous ce rapport le nom de rhume négligé que le peuple donne à la phtisie pulmonaire conviendrait beaucoup mieux à l'emphysème du poumon. » Le traitement réussit beaucoup mieux dans cette forme que dans les précédentes. Il faudra remplir deux indications : i^ combattre la congestion sanguine ou l'engorgement subinflammatoire, et, pour ce faire, les saignées sont sans effets, et 2<* faciliter l'expectoration des crachats ; tandis que le kermès et les antimoniaux sont inuliles,le savon amygdalin,les bains salés, sulfureux, alcalins,le carbonate de soude sont jugés par Laennec des moyens efficaces.

Sous le nom de catarrhe conoulsify Laennec décrit la coqueluche. Cette maladie était connue depuis longtemps et l'histoire de ses épidémies avait été rapportée bien dos fois. Le tableau symptomatique, la loux caractéristique, la marche étaient acquis à 1^^ clinique, et Laennec n'y ajouta rien ; il précisa peut

être avec plus de soin les symptômes, vit qu'elle peut dégénérer en catarrhe muqueux chronique avec amaigrissement et, à l'aide du stéthoscope, en donna les signes d'auscultation : ils sont insignifiants, le bruit respiratoire est faible avec résonnance conservée dans certains endroits; dans d'autres, la respiration est puérile, quelquefois il y a un peu de râle sonore ou muqueux ; quant à l'inspiration sifflante et prolongée de la quinte, il vit qu'elle se passait tout entière dans le larynx et la trachée. Les points les plus intéressants de cette maladie, jadis comme aujourd'hui, sont Tétiologie et la pathogénie. Chose curieuse, Laennec ne croyait pas que la coqueluche était contagieuse ; pour lui, le refroidissement en était la seule cause manifeste; comment donc expliquer alors les épidémies si fréquentes ? Laennec ne le dit pas. Il ne la considérait pas comme une névrose, à la façon de Pinel, ni comme une maladie infectieuse spécifique, ainsi que quelques vieux auteurs l'avaient entrevu ; il la regarde comme une simple variété de catarrhe pulmonaire qui tient le milieu entre la phlegmorragie et le catarrhe muqueux pour la nature des crachats filants et de l'engorgement bronchique; le phénomène convulsif qui lui donnait son allure particulière était dû à un spasme des bronches. Pour atténuer les quintes, il conseille de faire boire au malade, s'il est possible, quelques gorgées de liquide, ce qui, dit-il, en abrège sensiblement l'intensité et la durée. On commençait à employer la belladone, Laennec s'en déclare très satisfait et, avec les vomitifs,

SaINTIGNON 21

cette drogue lui paraît le médicament de choix. Un chapitre particulier est consacré aux catarrhes symptomatiques^ qu'on reconnaissait le plus souvent dans les maladies aiguës fébriles. La bronchite de la rougeole était connue, mais celles des autres fièvres exanthématiques , des fièvres essentielles, c'est-à-dire de la fièvre typhoïde, passaient le plus souvent inaperçues au milieu de la symptoraatologie compliquée de cette affection . Grâce à l'auscultation, Laennoc put les dépister admirablement : « Un des résultats les plus intéressants que m'ait donnés l'auscultation est Toxistence constante d'un catarrhe pulmonaire latent ou manifeste pendant toute la durée des fièvres continues. Au début, et le plus souvent pendant le cours de la maladie, le catarrhe est latent^ sans toux et sans expectoration, et ne peut être reconnu qu'à l'aide du stéthoscope Il se démasque quelquefois aux approches dos crises. Les crises parles crachats, observées parles anciens praticiens et que j'ai eu souvent l'occasion de voir moi-même, ne sont pas autre chose. » Le catarrhe pulmonaire peut encore compliquer un grand nombre do maladies du poumon, de la plèvre, de maladies générales, comme la goutte, le scorbut. Mais il est très rare, dit-il, que la réciproque soit vraie : le catarrhe le plus intense et le plus prolongé n'a aucune tendance à engendrer une autre affection de la poitrine, emphysème et dilatation des bronches exceptés. Aussi Laennec n'admet-il pas que la tuberculose pulmonaire soit la conséquence des catarrhes chroniques, comme le voulait Broussais, ni que l'inflammation du

poaroon dépende de l'ioflammation des bronches. Si la première proposition est exacte, ainsi que nous le verrons plus tard, la seconde ne Test pas. Nous savons aujourd'hui, au contraire, qu'en dehors de la pneunronie franche, qui est effectivement primitive, l'inflammation peut gagner des petites bronches le parenchyme pulmonaire, constituant ainsi ce que nous appelons la pneumonie lobulaire ou bronchopneumonie. Cette bronchopneumonie, Laennec l'a méconnue : la raison en est peut-être qu'il ne fut pas un médecin d'enfants et que les autopsies qu'il pratiquait ne pouvaient lui montrer que rarement les noyaux disséminés de bronchopneumonie, et pourtant quelques casse présentèrent à son observation où Thépatisation était exactement circonscrite dans un ou plusieurs lobules pulmonaires alors que les lobules environnants étaient parfaitement crépitants et sans aucune iufiltration séreuse ou sanguine. Déjà quelques médecins avaient désigné cette variété sous le nom de pneumonie lobulaire. Mais Laennec ne vit là qu'une vulgaire pneumonie « qui a commencé dans plusieurs points à la fois et qui, entravée dans sa marche par une cause quelconque et surtout par le traitement, n'a pu gagner le reste du poumon ». Il ne pensa à aucun moment qu'il était en présence d'une entité morbide différente de la pneumonie franche et quand, en clinique, il lui arriva de trouver, en même temps que des signes de pneumonie, des signes de bronchite, il crut que c'était la bronchite qui compliquait la pneumonie et non pas la pneumonie la bronchite. Cette phrase le prouve nettement : « Dans

la péripneufnonie surtout, cette expectoration est quelquefois si abondante et les signes de catarrhe si prononcés qu'ils obscurcissaient les symptônoies de la péripneumonie aux yeux des praticiens qui n'en connaissaient pas d'autres signes; et c'est à ce cas que doivent se rapporter la peripneumonia noiha de Sydenham, Vangine branchiale de Stoll, etla/cMWse fluxion de poitrine des praticiens français du dernier siècle. » Or, c'était Laennec qui se trompait et non pas Sydenham et Stoll, ainsi que les médecins de l'Hôpital des Enfants de la rue de Sèvres devaient le montrer après Guersent.

Le mot catarrhe suffocant n'a pas été inventé par Laennec. Les médecins l'employaient avant lui pour désigner ces violents catarrhes qui suffoquent le malade en très peu do temps; ils le considéraient comme un catarrhe ordinaire, qui n'est différent que par son intensité et sa gravité. Ce n'était pas une variété particuh'ère, mais une aggravation, un accident des catarrhes muqueux ou pituiteux. Laennec pensait qu'il était dû à la généralisation de Tinflammation à la totalité des tuyaux bronchiques; c'est Ândral après lui qui prouva que c'était surtout Textension du processus en profondeur plus qu'en surface qui faisait sa gravité, il montra que, dans le catarrhe su(rocant,ce sont les dernières ramifications bronchiques qui sont la cause de la suffocation. Aussi le mot de bronchite capillaire qu'on lui a donné depuis est-il excellent. A la vérité le plus souvent, la bronchite capillaire n'est pas pure, l'inflammation gagne les vésicules pulmonaires et forme la bron-

chopneumoaie, mais si la maladie évolue avec une telle rapidité que renvahisscment du parenchyme n'ait pas le temps de se faire, la bronchite reste une bronchite pure; son allure est alors suraiguë, sufTocante et mérite bien le vieux nom clinique qui ne préjugeait ni des causes ni des altérations anatomiques. Laennec en donne les signes stéthoscopiques : à la percussion la résonnance est normale, la respiration est très fréquente, il y a des râles sonores, mais surtout des râles muqueux en grande abondance dans toute l'étendue de la poitrine. Chez les vieillards, c'est un accident qui est presque toujours mortel, chez les adultes il est rare, chez les enfants en bas âge, il est très fréquent; les petits malades suffoquent, ont un râle bruyant, la face est livide et la mort arrive en 48 heures. On le rencontre encore chez les mourants et comme complication de Tœdème du poumon. Laennec a peu de confiance dans la saignée, qui pourra être utile, mais dont il ne veut pas qu'on abuse; c'est le tartre stibié à haute dose qui lui parait le médicament de choix et vraiment héroïque du catarrhe suffocant. C'est un traitement qui semble oublié aujourd'hui et peut-être à tort, quelques rares médecins, parmi lesquels je citerai M. Â. Robin, savent l'employer de nos jours et lui doivent, comme à Laennec, des succès inespérés : c'est sans doute un chapitre de thérapeutique à revoir.

La Dilatation des Bronches.

La dilatation des bronches était absolumentincon-

nue avant la description de Laennec. Le premier, i) en traça un tableau anatomique et clinique qui est excellent et auquel les travaux ultérieurs n'ont guère ajouté que le mécanisme pathogénique. Ni les anatomistes ni les cliniciens n'avaient aperçu cette altération orp^anique, sans doute, dit Laennec, parce qu'un rameau bronchique dilaté ressemble souvent à une bronche plus volumineuse et qu'il faudrait, pour reconnaître la dilatation et constater que le rameau a un plus grand diamètre que la bronche qui lui donne naissance, suivre toutes les divisions de l'arbre broochique, ce qui se fait très rarement dans l'ouverture des cadavres. Les formes anatomiques dos dilatations qu'on nomme depuis Andral et Cruveilhier, dilatations cylindrique, ampullairect moniiiforme,ont élé parfaitement vues par Laennec. Il décrivit très bien ces rameaux régulièrement dilatés, ces rennemenls en ampoules formant des vastes cavités et qui ressemblent si bien à de véritables cavernes pulmonaires, ces renflements successifs en chapelets. L'épaisseur de leurs parois est variable; tantôt, bien qu'on y distingue encore les cerceaux cartilagineux, elles sont ramollies, tantôt elles sont tellement amincies qu'on peut les comparer à une pelure d'oignon. Elles peuvent siéger dans tout le poumon, mais sont plus fréquentes au sommet; quand elles sont considérables, elles. compriment le tissu pulmonaire qui est flasque et privé d'air; quand elles atteignent les petits rameaux, on peut facilement les méconnaître. Laennec n'a pas exactement démêlé leur pathogénie : il pensait que la dilatation des bronches est subordon-

née à la bronchite qui la produit par raecumuiation (les crachats « qui ne peuvent séjourner dans un point des bronches sans les dilater ». De même la dilatation des bronches voisine des cavernes tuberculeuses était causée par le passage de la matière tuberculeuse. Nous savons aujourd'hui que deux facteurs principaux produisent Tectasie bronchique, les efforts violents d'expiration quand la glotte est fermée (toux. cris)et l'altération destructive desbronches survenant surtout après les bronchopneumonies secondaires des pyrexies. Au point de vue clinique, ce sont surtout les signes physiques qui feront le diagnostic; quand la dilatation est peu prononcée et étendue à un grand nombre de bronches, on trouvera de la bronchophonie et de la respiration bronchique. Quand elle est localisée et très prononcée, les signes seront ceux des cavernes pulmonaires : pectoriloquie, râle caverneux, toux caverneuse, respiration caverneuse. Eq général, il n'y a ni fièvre, ni amaigrissement; ce qui fera penser qu'il ne s'agit pas de tuberculose. L'expectoration, dit Laennec, n'a rien de caractéristique si ce n'est son abondance, elle est puriforme et fétide et peut revêtir l'aspect d'une vomique. On a mieux distingué depuis son abondance; le matin au réveil et ses trois couches caractéristiques dans le crachoir. Le traitement devra se borner à diminuer lasécrétion àl'aidedesbalsamiques. Laennec termine en assurant que cette maladie n'est pas très rare et qu'elle se voit assezcommunément chezies enfants à la suite de la coquelucheet chez les vieillards, puis il donne quelques observations à l'appui de sa descrip-

-y^'ii

tîon. Dans la dernière, il décrit nettement chez un malade atteint d'eclasie bronchique des noyaux séparés de bronchopneumonie à diiïérents degrés d*hépatisation, ce qui eût dû éveiller son attention sur la distinction à faire entre ces pneumonies lobulaircs et le bloc unique de la pneumonie franche.

Je ne parlerai pas du chapitre que Laennec consacra au Croup ou Inflammation plastique de la membrane muqueuse des voies aériennes. Le croup était cliniquement connu at Bretouneau par ses beaux travaux eti démontrait la spécificité. Comme il avait élevé la spécificité do la fièvre typhoïde sur l'édifice dos anciennes fièvres essentielles, il éleva celle de la diphtérie sur les anciennes divisions des angines maligne, gangreneuse, scorbutique, couenneuse et du croup. Laennec n'ajouta rien à ces travaux. Il partage l'opinion du célèbre médecin do Tours, comprendque les fausses membranes ne sont pas le résultat delà même inilammation,simplcment plus intense, qui cause les angines et laryngites banales comme, fidèle à son système, le voulait Broussais. Il se rend compte (( que c'est bien moins à l'intensité qu'à la nature de l'inflammation qu'il faut attribuer cette concrétion du pus dont la cause estprobablement duc à une disposition particulière des liquides, beaucoup plus qu'à l'afi^ection des solides», ce qui est un pressentiment remarquable sur le rôle de la diphtérie, maladie toxique.

Je ne parlerai pas davantage de quelques observations succinctes que fit Laennec sur des ulcérations tuberculeuses des bronches semblables à celles

du larynx, sur leur gangrène, etc., et j'arriverai maintenant aux maladies du poumon.

L'Emphysème pulmonaire.

On connaissait depuis longtemps Temphysôme sous-cutané ou épanchement d'air dans le tissu cellulaire. Plusieurs auteurs après Bonet et Morgagni avaient donné quelques exemples de poumons très volumineux etdistendus par de l'air, Van Swietcn, Slork, Breschet, dans son a^riicledu Dictionnaire des Sciences médicales, en rapportent également des observations, mais tous ces auteurs ont cru qu'il s'agissait uniquement d'un épanchement d'air dans le tissu interstitiel du poumon et que l'emphysème dans lo poumon était identique comme lésions et comme causes à l'emphysème dans le tissu cellulaire sous-cutané ; aucun d'eux n'avait aperçu ce qui constitue la lésion anatomiquo primitive, c'est-à-dire la dilatation dos eellules pulmonaires. Ruisch et Yalsava sont les seuls auteurs qui aient entrevu dans des cas particuliers la dilatation descellules pulmonaires, mais ils n'en comprirent pas la nature ni la portée. Baillie cnfln, dans son Traité d'anatomio pathologique^ avait vu exactement les trois circonstances principales qui constituent l'emphysème pulmonaire, à savoir: l'ampleur de l'organe, la dilatation des cellules aériennes ot les vésicules formées par l'extravasation do l'air sous la plèvre, mais il ne comprit pas la dépendance réciproque de ces trois dispositions qu'il considère

comme Irois affections distinctes ; de plus, sa description est excessivement succincte, purement anatomique et, comme il le dit lui-même, il ne connut aucun symptôme par lequel on puisse distinguer cette maladie des autres affections du poumon. On peut donc dire que c*est à Laennoc que doit revenir rhonncurde la découverte. Sa description est magistrale : analomie pathologique et symptômes, tout est vu par lui do façon nette et précise, et si depuis on a ajouté quelques signes de détail on a conservé intact le tableau qu'il en a tracé. II en distingue deux variétés : rempliysèmc vésiculaire ou pulmonaire propremctit dit.qui consiste dans la simple dilatation des vésicules aériennes, exagération en quelque sorte de l'état naturel du poumon, et l'emphysème interlobulaire, où les vésicules sont rompues et où Tair s'inHItre dans le tissu conjonclif.

Les caractères anatomiqucs sont donc les suivants : les vésicules sont dilatées, du volume d'un grain de millet à un noyau de cerise, quelquefois elles forment une légère saillie à la surface du poumon donnant alors au tissu pulmonaire une ressemblance frappante avec les poumons vésiculeux des batraciens, elles ne sont pas dues dans ces cas à Textravasation de Tair sous la plèvre, insiste Laennec, car on ne peut les déplacer sous cette membrane. Quand cette distention devient trop considérable, les cellules aériennes se rompent les unes dans les autres et Tair peut s'infiltrer dans le lissu cellulaire interlobulaire ; quelquefois, mais rarement, les petits rameaux bronchiques sont dilatés. Pour bien mettre en

évidence les caractères de Temphysème, Laennec insuffle le poumon et le fait sécher : à la coupe on voit alors distinctement la dilatation des vésicules. L'emphysème peut être généralisé aux deux poumons ou localisé à une partie de t'un d'eux ; quand il est très prononcé, les poumons semblent gênés dans la poitrine, ils viennent faire saillie à Textcrieur sitôt qu'on ouvre le thorax, ils crépitent moins, sont flasques, moins humides que normalement; plongés dans un vase plein d'eau, ils s'y enfoncent beaucoup moins qu'un poumon sain. Laennec a très bien vu la cause efficiente de l'emphysème; elle est purement mécanique et relève de la trop grande force inspiratoire. Les muscles qui servent à l'inspiration sont forts et nombreux, tandis que l'inspiration n'est produite que par l'élasticité des parties et la faible contraction des muscles intercostaux ; aussi, qu'il survienne une cause quelconque de dyspnée, l'inspiration fait pénétrer avec force dans les vésicules l'air qui, par suite de l'insufflsance des forces expiraloires, ne peut sortir et se trouve en partie emprisonné; les inspirations suivantes amenant une nouvelle quantité d'air exagèrent la dilalation des vésicules, peu à peu l'emphysème est constitué. Pour Laennec, la maladie qui causait surtout l'emphysème était le catarrhe sec, mais toutes les dyspnées peuvent le causer, notamment les crises d'asthme, la toux (coqueluche), les efforts. Le symptôme principal est la dyspnée, aussi l'emphysème fait-il partie du bloc dos maladies que les anciens désignaient sous le nom d'aslhmo. « La gène delà respiration est habituelle.

mais elle augmente par accès qui n'ont rien de régulier pour le retour et la durée; elle s'accrott encore par l'effet detoutes les causes qui influentsur la dyspnée, quelleque soitla lésion àlaquelle elle est due, comme letravail de la digestion, les vents existant en grande quantité dans l'estomac ou les intestins, la conten* tion d'esprit, Thabitalion des lieux élevés, les exercices pénibles, l'action de courir, do monter et surtout l'invasion d'un catarrhe pulmonaire aigu. » Laennec décrit bien l'aspect globuleux si caractéristique de la poitrine de ces malades; quant aux signes physiques il aurait pu, ce semble, mieux les préciser et ne pas laisser à ses successeurs le soin do décrire l'inspiration humée, l'expiration prolongée si faciles à entendre. II se contente de dire que la respiration est obscure ou nulle alors que la résonnance est normale ou exagérée à la percussion, et de décrire un signe pathognomonique, le râle crépitant à ffrosses bulles, qui est évidemment, comme jel'aidéjà dit, une méprise du grand clinicien. La marche de celte maladie est longue. « Elle commence souvent dans l'enfance, peut durer un très grand nombre d'années, et n'empêche pas toujours le malade d'arriver à un âge avancé; quoique la complication fâcheuse qu'une respiration habituellement imparfaite établit, relativement à toutes les maladies intercurrentes un pou graves, paraisse devoir rendre la probabilité de durée de la vie beaucoup moindre. » Le retour des catarrhes aigus l'aggrave, enfin Laennec a très bien observé son retentissement sur le cœur. « Les efforts habituels et souvent très grands que le malade est obligé

de faire pour respirer déterminent souvent à la longue rhyperlrophic ou la dilatation du cœur. » C'est une remarque bien courte et la localisalion au cœur droit n'est pas spécifiée, bien qu'il l'ait vue nettement dans ses autopsies ; dans tous les cas, il comprit avec son lâens clinique admirable que la maladie du cœur, pour employer son expression, est toujours dans ces cas consécutive a celle du pou* mon. Il consacra un court chapitre à l'emphysème intcriohulairc ou interstitiel; ce n*est qu'une complication du précédent. Véritable lésion traumatique, il se développe tout à coup, des vésicules trop distendues éclatent et l'air s'épanche dans le tissu conjonctif formant des petites bulles nettement distinctes (les cellules aériennes. Cet emphysème peut gagner le médiastin, le tissu cellulaire sous-cutané. Il est causé par des efforts violents comme ceux de l'accouchement ou les cris des enfants. Les signes patho- ^nomoniques qu'il en a donnes, le râle crépitant sec à grosses bulles et le bruit de frottement ascendant et descendant n'ont pas pu être retrouvés par les cliniciens et sont sans doute aussi bien l'un que l'autre des erreurs d'interprétation. Cette complication Il est pas grave, l'air pouvant se résorber très facilement.

L'Œdème pulmonaire.

Laennec donne de cette maladie la définition suivante : « C'est une infiltration de sérosité dans le tissu pulmonaire, portée à un degré tel qu'elle diminue

notablement sa perméabilité à Tair. » Albertini, mais surtout Barrèrc, médecin à Perpignan en 1753, en avait vu avec précision les caractères analomiques et cliniques et sa description est pour Tépoquc vraiment étonnante. Mais elle passa tout à fait inaperçue ; la Nosographie de Pinel pas plus que le Dictionnaire des Sciences médicales ne parlent de cette maladie et c'est Laennec qui, en la décrivant magistralement, la fera entrer dans la nosologie. 11 a entrevu ses deux formes cliniques, aiguë et chronique. (( L'œdème du poumon est rarement idiopathique et primitif. Il survient le plus souvent avec d'autres hydropîsies chez les sujets cachectiques, vers l'époque de la terminaison fâcheuse des fièvres qui ont duré longtemps, ou des affections organiques, et particulièrement de celles du cœur. » Mais il semble avoir admis la forme aiguë plutôt comme possible que comme l'ayant observée; il ne la décrit pas en effet, et n'en donne aucune observation. Andral,dans les Notes qu'il ajouta à la 4*^ édition du livre de Laennec, fit remarquer que l'œdème aigu est une forme clinique assez fréquente et que sa description doit prendre place à côté de l'œdème chronique. D'ailleurs Laennec ne débrouilla pas tous ces cas complexes et délicats à interpréter de congestions cl d'œdème du poumon. Il n'admettait pas la congestion active, pas plus que la congestion passive des poumons; il crut que Tune comme l'autre étaient de simples altérations cadavériques, il ne put donc comprendre les relations de causalité qui lient l'œdème à la congestion du poumon. Quand il vit certaines

congestions actives avec œdème du poumon, il les interpréta comme de l'inflammation surajoutée, comme des noyaux de pneumonie au milieu de l'œdème : « Mais dans Tœdème pulmonaire aigu, tel que celui qui accompagne une phlegmorragie aiguë, un catarrhe suffocant et l'agonie de beaucoup de malades, il n'est pas rare de trouver dans un poumon œdémateux quelques points péripneumoniques au premier dejçré et même au second et, autour de ces points, le passage insensible et graduel de la péripneumonie à l'œdème. Les faits de ce genre se rattachent à ceux qui établissent des points de contact et d'afGnité entre les modifications morbides les plus opposées, l'inflammation aiguë et la diathèse séreuse passive. »

Quoi qu'il en soit,sa description de l'œdème chronique est excellente : il décrit le poumon gris pâle, plus dense, mais aussi crépitant que normalement, où le doigt s'enfonce en laissant une empreinte marquée et qui fait, à l'incision, ruisseler une sérosité abondante, presque incolore et à peine spumeuse ; il la difTérencie de la sérosité sanguinolente et très spumeuse avec la rougeur caractéristique de la pneumonie. Quand l'œdème survient à l'agonie, il est ordinairement parliol; il vit nettement que la plus grande partie de la sérosité est contenue dans les vésicules aériennes elles-mêmes et non pas dans le tissu cellulaire qui les sépare, comme le crut Andral. Les signes cliniques sont la dyspnée, la toux, l'expectoration aqueuse; la respiration s'entend mal, il y a des râles sous-crépi tants, moins secs que

rlans la pneumouie au premier deg^é, les bulles sont plus grosses et plus humides. La sonorité est diminuée, il y a un peu de bronchophonio. Chez les malades atteints d'emphysème ou do catarrhe sec, ces signes deviennent difHcilesàapprécier, il faudra faire alors tousser le malade pour mettre les râles en évidence. Il termine en donnant trois observations d'œdème chronique.

L'Apoplexie pulmonaire.

Lacnnec a, le premier, bien vu et distingué les deux principales causes des hémoptysîes, à savoir : l'hémorragie bronci)iquo et l'apoplexie pulmonaire. J'ai rapproché ces deux afTcctionsTune de Tauire aGn de bien montrer que Laennec sut nettement différencier leurs CBLVSiClbxcs. Uhémorraffie bronchique jdii'W^ est celle qui dépend d'un simple suintement du sang à la surface interne des bronches. Les anciens avaient attribué les hémoptysies à la rupture des vaisseaux du poumon. Laennec admet bien cette pathogénie pour certains cas, tels que les anévrysmes ouverts dans les bronches, les vaisseaux rompus dans une caverne tuberculeuse, où elle est évidente, mais il pense que le plus grand nombre des hémoptysies sont causées par une simple diapédèse de sang soit à la surface de la muqueuse bronchique donnant lieu à rhémorragie bronchique, soit dans les vésiculespulmonaires donnant lieu àTapoplexie pulmonaire. La première hémopytsie est bénigne, la seconde est grave. Les causes de Thémorragie bronchique sont

alors celles qui congestionnent le poumon, les efforts, la suppression d'une hémorragie habituelle, des règles, des hémorroïdes, mais surtout l'existence des tubercules crus et nombreux dans le poumon. Nous savons aujourd'hui que cette pathogénie est inexacte, aussi bien pour l'apoplexie pulmonaire, comme nous allons le voir-, que pour l'hémorragie bronchique. Il n'y a pas simple suintement, mais bien rupture des artérioles bronchiques ou des anévrysmes mihaires de Rasmiisscn. Le sang est peu abondant, spumeux, rouge vif, il n'y a aucun trouble important quand elle est de faible quantité et les signes stéthoscopiques sont nuls.

U apoplexie pulmonaire ne diffère de l'hémorragie bronchique pour Laennec que par son siège. C'est aussi une simple exhalation du sang, mais qui se fait ici dans le parenchyme pulmonaire, ce qui lui donne son caractère de gravité. Los causes sont la pléthore, le froid excessif,les tubercules (mais ils déterminent plus souvent l'hémorragie bronchique) enfin et surtout les maladies du cœur. Cette étiologie est exacte sinon complète, mais le mécanisme pathogéniquo a échappé à Laennec. Il ne connut pas en effet les embolies, causes les plus fréquentes de l'infarctus hémoptoïque, ni les causes nerveuses qui président à certains cas d'apoplexie pulmonaire. Il en décrit avec soin l'anatomie pathologique et le tableau qu il a fait de l'infarctus hémoptoïque est resté classique. Cette altération consiste en un endurcissement partiel, nettement circonscrit, qui ressemble à un noyau liépatisé de pneumonie; d'un rouge noir foncé, la

surface des incisions est granulée comme dans Thépatisation inflammatoire, mais tandis que dans la pneumonie on distingue encordes vaisseaux et les légères intersections celluleuses interlobulaire$,dansl'engorgement hémoptoïquc tout est homogène et constitué par du sang et les granulations sont plus grosses, quelquefois le centre en est ramolli et rempli de sang liquide. Cette lésion est le résultat de Thémorragic dans les alvéoles pulmonaires; elle ressemble donc beaucoup à Tapoplexie cérébrale, d'où le nom que lui donna Latour en 1815, qui vit, après Haller et Burns, ces infarctus et qu'accepta Laennec. Malgré sa gravité,cette maladie peut guérir,lesangépanché pouvant se résorber facilement. Les troubles fonctionnels sont bien analysés par Laennec : la dyspnée subi te Ja toux, les douleurs vives dans un point de la poitrine, le pouls fréquent,le bruit de soufflet au cœur qui révèle la maladie de cet organe, cause de rhémorragie,sont exactement décrits. L'hémoptysie plus ou moins abondante est toujours grave : le sang est rarement rouge et spumeux, mais en général noir et caillé, rendu par intervalles avec toux, anxiété, rougeur de la face et refroidissement des extrémités, déterminant un soulèvement du diaphragme, aussi la plupart des malades disent-ils qu'ils ont vomi le sang. Les signes physiques sont pour Laennec la matité, l'absence de la respiration et le râle crépitant au niveau du foyer hémorragique, mais peut-être leur a-t-il accordé trop de confiance, ils peuvent manquer si le foyer est très petit et s'il est trop gros il y a en outre du souffle tubaire. Gomme traitement on emploiera la saignée,

les purgatifs, si l'hémorragie est persistante, la diète. La Pneumonie.

Je u'ai pas Tintention de tracer ici un tableau complet de rhistoire de la pneumonie depuis Hippocrate jusqu'à Laennec. Ce serait un travail infiniment trop considérable ou une répétition inutile de ce qui a été écrit maintes fois depuis Grisolle dans les articles des Traités et des Dictionnaires; je ne dois pas perdre de vue que mon but est de décrire l'œuvre de Laennec, non de dresser, à propos de chacune de ses découvertes, un catalogue complet et chronologique des acquisitions successives de la médecine. Je montrerai donc seulement les connaissances que Ton avait de la pneumonie avant Tauscultation et je décrirai ensuite les progrès que firent faire pour son diagnostic les travaux de Laennec.

La pneumonie était appelée du vieux nom hippocratique péripneumonie. a La particule xspl, dans le mot ic£piicveu^v{Y), ne signifie pas autour , mais indique seulement {/n/)or/a/ice, comme dans cette expression, xepl xbv A^ajjLépova, pour dire Agamemnon. » Peu de temps après Laennec, on ne tarda pas à la supprimer comme inutile. Hippocrate connut les symptômes caractéristiques de la pneumonie, le point de côté, la fièvre à marche cyclique, les crachats rouilles, la rougeur des pommettes, le délire, mais à chaque instant il la confondit avec la pleurésie; les vomiques qu'il décrit peuvent s*adresser aussi bien àla pneumonie suppurée qu'àla pleurésie purulente.

Les troubles fonctionnels sont en effet souvent les mêmes et comment^par la seule observation, pouvoir diagnostiquer sùremen'c ces deux maladies? Arétée, Cœlius Aurélianus, Celse s'efforcent pourtant de les différencier et les érigent en espèces distinctes. Tandis que Sydcnham et Cullen les regardent comme les variétés d'une maladie unique, ne différant entre elles que par Tétendue, Boerhaave, Van Swieten, Dchaën les séparent nettement et en donnent des descriptions cliniques excellentes. Morgagni,Valsava, Iluxhampar leurs autopsies voient que les poumons sont souvent seuls atteints, mais les cas de pleuropneumonie les embarrassaient et au milieu de grandes hésitations, ils admettent que la pleurésie n'existe pas sans un certain degré d'inflammation du poumon ; tout cela était donc extrêmement vague. Puis peu à peu les progrès de l'anatomie pathologique vinrent montrer que les membranes séreuses peuvent s'enflammer, sans que les organes qu'elles revêtent soient touchés, et los.ouvertures de jour on jour plus fréquentes devaient prouver jusqu'à l'évidence qu'il s'agit d'entités morbides différentes. Et pourtant, en 1792, on voit encore J.-P. Franck, dans son Traité de médecine pratique^ confondre la pleurésie et la pneumonie et ne décrire qu'une seule maladie sous le nom depéripncumonie. Pinel dans sa Nosographie sépare enfin nettement les inflammations des membranes séreuses de celles des parenchymes des organes et décrit dans la première la pleurésie, dans la seconde la poripneumonio. C'est alors que Bichat, on différenciant les tissus de l'organisme devait dé-

finitivemcnt imposer le siège distinct, la dualité des deux maladies.

Que savait-on au juste de lapéripneumonieau début du XIX* siècle? Peu de chose, comme on va le voir. La description de Pinel tient en quelques lignes. Les causes occasionnelles qu*il lui assigne sont les efforts du poumon, les cris, le chant, l'impression du froid après un violent exercice. Les symptômes qu'il connaît sont les seuls troubles fonctionnels et sont plu* tôt moins bien décrits par lui que par le grand Boerhaave et son commentateur Van Swieten. Ce sont : le frisson, la douleur pongitivc profonde, la fièvre, la rougeur vive des pommetles du côté du poumon affecté, le pouls fréquent, quelquefois déprimé, la toux, l'expectoration d'abord muqueuse, puis teintée de sang, la terminaison par crise ou par suppuration révélée par la dyspnée, la soif, la fièvre hectique, l'amaigrissement et pouvant aboutir à la mort ou à l'évacuation par vomique. Les métastases purulentes, que Boerhaave avait si bien vues, la gangrène pulmonaire sont signalées. Pour juger de l'intensité et établir le pronostic, on en est réduit à analyser ces symptômes, à apprécier la gène plus ou moins grande de la respiration, la facilité de l'expectoration. La marche de cette maladie, qui dure 3 à 7 jours, est depuis longtemps connue; les lésions sont mal analysées. « A l'ouverture du corps on trouve alors, soit une infiltration de sang dans le tissu des poumons, soit des concrétions lymphatiques dans les ramifications des bronches, qui donnent au poumon une apparence de carnifîcation, en sorte qu'eu le divisant

avec le scalpel il paraît avoir la consistance du foie.» Nous verrons, à côté de ces six lignes, la remarquable description de Laennec. Eniin le diagnostic entre la péripneumonie et la pleurésie tient en une quinzaine de lignes, je cite textuel lem^Dit Pînel : « Dans la péripneumonie, la douleur est profonde et obtuse, le sentiment d'oppressioQ et d'étouffement est prononcé; dans la pleurésie la douleur plus super- Hcielle et changeant quelquefois de siège est très vive, lancinante, et augmente beaucoup par les mouvements de la respiration qui, en distendant la plèvre ou en pressant la portion costale contre la portion pulmonaire, semblent occasionner ces douleurs qui sont si aiguës pendant l'inspiration et qui la rendent même comme entrecoupée. On remarque une petite toux sèche qui est surtout douloureuse par les mouvements qu'elle excite. Rarement voit-on quelques stries de sang dans le peu d'expectoration que rend quelquefois le malade ; au lieu qu'elles suut très communes dans la péripneumonie où Texpectoration est aussi très abondante. » Pinel ne cite pas la percussion que Corvisart employait, mais qui, pour le diagnostic de ces deux affections, n'était d'aucun secours. On conçoit donc que si en nosologie on avait réussi à séparer la pleurésie et la pneumonie, en cli^ nique elles devaient souvent encore être confondues par le commun des praticiens : tous n'étaient pas doués du fameux tact médical de Corvisart, de son sens clinique qui le trompait si rarement et bien des erreurs de diagnostic devaient être quotidiennement commises. De plus,quand la pleurésie est compliquée

de congestion pulmonaire ou de pneumonie, que les symptômes communs aux deux affections se trouvent mélangés, comment sans signes physiques précis faire le départ de ce qui appartient à Tune et à 1 autre?

La découverte de l'auscultation va révolutionner ce chapitre capital de la médecine. Les signes stéthoscopiques que Laennec va analyser dans leurs moindres détails ne donneront pas seulement des moyens diagnostiques certains, fidèles et faciles à saisir, ils aideront encore par une réciprocité légitime à la connaissance plus précise des lésions anatomiques. Sans aucune théorie, laissant véritablement parler les faits, se contentant simplement de superposer ce qu'il entend à ce qu'il voit, notre immortel compatriote va élever le monument admirable que les générations médicales apprendront et sauront par cœur, — quels que soient les progrès futurs de la science — de l'histoire anatomique et clinique de la pneumonie franche aiguë.

Considéré au point de vue anatomo-pathologique, Laennec admit trois degrés dans lapneumonie: l'engouement, l'hépatisation et l'infiltration purulente. Je copie cette merveilleuse description qui est reproduite textuellement dans tous les Traités.

(^Premier degré {engouement), — Dans le premier degré, le poumon, plus pesant quMl ne l'est ordinairement, présente à Textérieur une couleur livide ou violacée, et une Fermeté beaucoup plus grande que dans Tétat naturel. 11 est cependant encore crépitant, mais lorsqu'on le presse eutre les doigts, on sent qu'il est compact, pesant, engorgé

^Ê?" îy^

par un ]iquide,et que la crépitation est beaucoup moindre que dans Tétat sain. Il cède à la pression et en conserve la marque, à peu près comme un membre infiltré. Lorsqu'on le coupe, son tissu paraît d'un rouge de sang ou livide, et tout infiltré d'une sérosité plus ou moins sanguinolente, spumeuse et trouble, qui coule avec abondance de la surface des incisions. On distingue cependant encore très bien la texture alvéolaire et en quelque sorte spongieuse du poumon. Quelques points seulement, plus fermes et plus compacts, indiquent le passage du premier au second degré de la péripneumonie. C'est cet état du tissu pulmonaire que Bayie a désigné sous le nom <r engouement du poumon.

Deuxième degré [hépatisation). — Dans le deuxième degré, le tissu du poumon ne crépite plus du tout sous le doigt qui le presse et acquiert une pesanteur et une fermeté tout à fait analogues à celles du foie. Les anatomistes modernes ont, par celte raison, désigné, sous le nom d'/iépaiisalion ou de rar)ii/?câ/?or7, l'inflammation du tissu pulmonaire. La première de ces expressions, qui parait avoir été employée pour la première fois par Lœlius a Fonte, esi assez juste ; la seconde est toul à faitimpropre,etconviendrait beaucoup mieux à un autre état pathologique du poumon dont nous aurons occasion de parler plus bas- Dans le second degré d'inflammation, le poumon paraît souvent moins livide à l'extérieur que dans le premiedegré ; mais il présente intérieurement une couleur rouge plus foncée par endroits, dépuis le gris-violet jusqu'au rouge de sang. Sur ces couleurs qui se nuancent comme celles de certains marbres ou granits, tranchent d'une manière très remarquable les rameaux bronchiques, les vaisseaux sanguins, les taches formées par la matière noire pulmonaire, et les cloisons celluleuses minces qui divisent le tissu du poumon en masses ou lobules de grandeur inégale. Ces cloisons membraneuses, assez difficiles à apercevoir dans l'état naturel, deviennent alors plus distinctes. Elles paraissent ne point participer à Tinflammation, ou

n'en être attaquées qu*à uninoindredegré,etIeurblaDcheur les rend quelquefois extrêmement sensibles.

Si Ton coupe en plusieurs morceaux un poumon ainsi affecté, il ne suinte presque rien delà surface des incisions: seulement, en lé raclant avec le sca1pel,on cnexpriii)e une médiocre quantité d'une sérosité sanguinolente plus trouble et plus épaisse que celle qui a été décrite ci-dessus, et dans laquelleon distingue souventune matière plus épaisse, opaque, blanchâtre et puri forme.

Si l'on expose à contre-jour la surface de ces incisions, la substance du poumon ne présente plus rien de cellullaire, mais une surface grenue^ ou formée do petits grains rouges, obronds et un peu aplatis. Cette texture granuleuse me paraît être le caractère anatomique propre de Tinflammation pulmonaire, et celui qui peut le mieux la faire distinguerdel'engorgementtuberculeux ; elle n'existe que dans !a pneumonie et dans l'infarctus hémoptoïque. Cet aspect granuleux devient plus sensible encore lorsque, après avoir incisé superficiellement une portion iiépatisée du poumon, on achève de la diviser en déchirant. Le tissu pulmonaire paraît alors composé par la réunion d'une multitude de petits grains ronds ou ovoïdes, très égaux entre eux, dont la couleur peut présenter toutes les nuances que nous avons exposées ci-dessus.Uest impossible de ne pas les reconnaître pour les vésicules elles-mêmes transformées en grains solides par Tépaississement de leurs parois et l'état d'infarctus de leurs cavités.

Troisième degré {infiltration purulente). — Dans le troisième degré de l'inflammation , le tissu pulmonaire, en conservant la même dureté et l'aspect granuleux que nous venons de décrire, prend une couleur jaunâtre pâle analogue à celle de la paille. D'abord de petits points jaunes séparés, dus au pus qui commence à se former, augmentent la bigarrure des nuances décrites ci-dessus ; puis ces points se réunissent, et enfin le poumon tout entier prend uniformément la couleur jaune paille ou jaune citrin, et laisse suinter plus ou moins abondamment, de la surface

Saihtignom a a

des incisions que Ton y fait» une matière jaune, opaque, visqueuse et évidemment purulente, maisd'uneodeurfade, et qui n'est pas à beaucoup près plus désagréable que celledu pus d'une plaie extérieure. Dans cet état, la substance du poumon est beaucoup plus humide et plus molle que dans i'hépatisation rou^e. La texture granuleuse s'efface à mesure que le ramollissement du pus sefait, et, avant qu*il soit complet, la substance pulmonaire se résout en grameauz humides sous les doigts qui la pressent.

Lorsque le poumon contient une grande quantité de matière noire pulmonaire, ce qui est fort commun chez l'adulte et les vieillards, le pus et le poumon qu'il infiltreprennent une couleur gris cendré, que je vois désignée dans quelques observations récentes sous le nom d*àépatisation grise. D'autres fois, au . contraire, et particulièrement chez les jeunes gens et les enfants, le pus infiltré dans le tissu pulmonaire est d'un beau jaune blanchâtre. Ce pus, exhalé d'abord à l'état concret ou plastique comme les fausses membranes, passe rapidement par divers degrés de ramollissement avant d'acquérir la liquidité comme mucilagineuse qui lui est propre. Lorsqu'il commence àse ramollir, il suinte par la pression,ou en raclant avec le scalpel, sous la forme d'une matière onctueuse, qu'une observation superficielle pourrait faire prendre pour grasse, mais qui est réellement atbumineuse. »

Laeonec remarque que le poumon droit est plus souvent frappé que le gauche et que le lobe inférieur Test plus souvent que le supérieur, argument qui venait, nous le verrons, à rencontre de Topinion de Broussais, qui considérait les tubercules comme un produit de l'inflammation. L'infiltration purulente, qu'Andral appela le ramollissement gris y est la seule forme de suppuration qui se rencontre communément dans le poumon. Laennec montre, en eifet^ que les

véritables abcès du poumon sont rares ; ils existent et lui-même cite des cas de pneumonies qui aboutissent à la formation de véritables abcès, mais ce que les anciens depuis Hippocrate désignaient sous le nom d'abcès ou de vomiques ne sont pas, la plupart du temps, la conséquence de l'inflammation du poumon, mais beaucoup plus souvent celle du ramollissement de matière tuberculeuse ou de pleurésie purulente ouverte dans les bronches. Nous savons bien aujourd'hui que les abcès qu'on trouve dans le poumon, en dehors de ces cas, sont dus à des foyers suppures de bronchopneumonie ou à des métastases diverses, phlébitiques, par exemple, comme Tavait déjà vu Ândral. La remarque de Laennec est donc juste, la terminaison de la pneumonie par abcès est exceptionnelle. La règle est la résolution qui peut se faire aussi bien à Tun des trois stades de l'engorgement pneumonique. La durée de la maladie est variable, quelquefois elle enlève les malades en 36 heures, en général la durée de chacun des degrés de la péripneumonie est la suivante : l'engouement dure de 12 h. à 3 jours, Thépatisation de 1 à3 jours, l'infiltration purulente de 2 à 6 jours ; mais le plus souvent la maladie guérit avant de passer à la période de suppuration.

Laennec commence l'histoire clinique de la pneumonie par l'exposé de ses signes stéthoscopiques, a(in de bien montrer leur importance capitale pour le diagnostic. Cet exposé est aussi complet et admirable que celui des lésions. A chacune des périodes anatomiques de la pneumonie correspondent des

signes stcthoscopiques différents, et c'est vraiment là un moyen d'exploration prestigieux qui, faisant du médecin une sorte de sorcier, lui révèle la marche dos lésions à travers l'obscurité des parois Ihoraciques. A la période d'engouement, appartient le râle crépitant, signe presque pathognomonique puisqu'il ne se rencontre, on dehors de cette phlegmasie, que dans Tœdème du poumon et l'engorgement hémoptoïque. Il est rigoureusement localisé à la partie enflammée et révèle ainsi son étendue. C'est le seul signe de cette période^ mais il est bien suffisant. La poitrine en effet résonne encore assez bien et la respiration est normale. Mais bientôt à mesure que l'engouement vase rapprocher de rhépatisation,leson va devenir obscur et la respiration soufflante.il est intéressant de constater que ce râle crépitant n'a pas été acceptéparlescontemporainscommeunsigne caractéristique de la pneumonie. Cruveilhier le regardait comme un signe do nulle valeur, Chomel le trouvait absent très sou vent,bicn qu'il lui accorde quand il existe « une grande valeur ». Andral enfin, clinicien pourtant si sagace et si pénétrant, croit le trouver dans une foule de cas a oii il n'y avait certainement autre chose qu'une simple bronchite » et le confond, en somme, avec le râle sous-crépitant (muqueux de Laennec). Ceci amène à comprendre non seulement la finesse de l'ouïe, mais le génie d'intuition de Laennec, et l'on ne peut s'empèchcr de songer que si Andral eût découvert, à sa place, l'auscultation, il est probable qu'il n'eût pas su comme lui en tirer toute la séméiologie pulmonaire; c'est une circons-

tance, entre bien d'autres, qui doit faire apprécier à sa valeur ce qui constitue véritablenient le génie de Laennec.

Quand l'inflammation est parvenue à Thépatisation, les râles crépitants disparaissent. La respiration devenue de plus en plus soufflante a acquis la forme d'un véritable souffle, que Laennec appelle le souffle dans Uoreille et que nous appelons aujourd'hui tubaire; la bronchophonie, qui n'est que la résonnancc de la voix dans les bronches transmise parle bloc hépalisé, devenu meilleur conducteur du son, s'y joint dans certains cas, notamment quand l'inflammation a lieu à la racine ou au sommet du poumon, où les rameaux bronchiques sont plus larges qu'à la base. A l'aide de ce signe, Laennec a pu dire souvent avant l'ouverture du cadavre, le point unique où une péripneumonie centrale avait gagne la surface du poumon. La toux est tubaire comme la respiration, et la matité absolue. Si la pneumonie arrive à suppuration, des râles muqucux apparaîtront dans les bronches, dus soit au pus qui s'y dévrt^se, soit à la sécrétion catarrhale qui s'y forme à ce moment. Si le pus arrive à se ramollir et à former un abcès, les signes caverneux remplaceront les signes tubaires : la respiration et la toux de bronchiques deviennent caverneuses, la pectoriloquie prend la place de la bronchophonie. Ce sont là peutêtre des distinctions un peu artificielles et ce sont surtout les signes généraux qui feront le diagnostic de suppuration. Mais le plus souvent la pneumonie se résout àla période d'hépatisation,ce qui s'annonce

par le retour du râle crépitant, qui est plus gros et plus humide qu'au début et qu'il désigne sous le nom de râle crépitant de retour. Dans la pneumonie centrale ces signes stéthoscopiques pourront n'apparaître qu'au bout de quelques jours, et Laennec a exagéré quand il a dit qu'on pouvait presque toujours les percevoir dans le lointain. La vérité, c'est qu'on ne peut, dans ces cas, au début, faire le diagnostic qu'à l'aide des seuls signes généraux, comme avant l'auscultation.

Laennec décrit ensuite les troubles fonctionnels el les signes généraux; je n'y insisterai pas, puisqu'ils étaient connus avant lui et je m'arrêterai seulement aux caractères de l'expectoration. Les crachats avaient été souvent observés par les vieux médecins, mais aucune description satisfaisante n'en avait encore été donnée. Laennec décrit aveo une précision rigoureuse ces crachats glutineux qui, recueillis dans un crachoir plat et découvert, se prennent en une masse tellement tenace et visqueuse, que l'on peut renverser le vase sans qu'ils s'en détachent et qui, agités, tremblent comme de la gelée; leur couleur offre les diverses nuances du rouge, et particulièrement celle de In rouille ou d'une teinte fauve, orangée, safranée, due au sang plus ou moins mélangé el combiné à la matière expectorée. Quelques-uns soiU aussi transparents que du blanc d'œuf et quelquefois il n'y a que deux ou trois crachats rouilles. Ândi'iil avait décrit à la période de suppuration ces crachais d'un brun sale, d'aspect sanioux qui avaient été vus par les anciens et qu'il compara à du jus de pru-

oeaux. Laennec les avait souvent vus, mais il les attribua au mauvais état des gencives, ce qui est une erreur.

Laennec ne fait que citer les pneumonies bilieuses queStoll avaitbien décrites et qui ne sont que des pneumonies grippales, développées sur unétat gastrique; pendant la constitution bilieuse de 1804, il en vit beaucoup dansleservice de Corvisart, depuis il déclare n'en avoir observé aucune. Je passe sur la description delà crise avec le dépôt briqueté des urines et les sueurs, et je m'arrêterai un instant sur la fièvre qui fut le motif d'idées doctrinales diverses. Les médecins de l'antiquité considérèrent, avec Hippocrate, la pneumonie comme une fièvre^ une maladie générale à détermination pulmonaire; la marche cyclique do la fièvre qui se juge par une crise en était le principal argument. Cette théorie resta admise jusqu'à Laennec et Broussais. Le réformateur, pour qui toute maladie était phlegmasie locale, considérait naturellement la pneumonie comme l'inflammation du poumon dont la fièvre était l'effet; Laennec fut du même avis : la fièvre croît avec Tinflammation, dit-il, et tombe avec elle, elle cesse en général avant que la résolution soit complète, mais la maladie est déjà terminée, l'inflammation jugulée. Et il explique très exactement ces cas où la fièvre ne cesse point et ne perd rien de son intensité quoique la péripneumonie soit en voie de résolution : « Ce sont ceux où il y a complication d'une péripneumonie et d'une fièvre essentielle ou due à une autre cause que l'inflammation du poumon. » Sous la dou-

ble influence de Broussais et deLaennec, la pneumonie fut considérée comme une maladie locale. L'Ecole de Montpellier seule conservait la vieille tradition et regardait la pneumonie comme une maladie générale. Je ne puis parler de ces discussions si intéressantes et je dois me contenter de faire observer, que la bactériologie moderne a démontré de façon désormais indiscutable la vérité de la conception de Laennec : oui, la pneumonie est une inflammation locale du poumon, spécifique il est vrai, due au pneumocoque, mais ce n*cst pas une infection générale et si elle peut, dans certaines circonstances mal élucidées, le devenir, déterminant ainsi les diverses complications pneumococciques, il reste certain que la maladie dite pneumonie et la fièvre qu'elle détermine, ne sont que le résultat de la phlegmasie locale du poumon.

Après avoir décrit au point de vue anatomique certains cas de pneumonie chronique,oii le bloc hépatisé formé de granulations très fermes, semblables à des œufs d'insectes pressés les uns contre les autres, crie sous le scalpel, et après avoir signalé les pneumonies latentes et symptomaliques des pyrexies, Laennec aborde le traitement. Il passe en revue les moyens iKérapeutiques journellement employés de son temps, la saignée (|ue certains répétaient tous les jours jusqu'à la syncope, le vésicatoirc, les alcalins et les fondants, les évacuants, les toniques et en particulier le quinquina, les altérants, enfin le tartre stibié à hautes doses qu'il considère comme le moyen de choix. Cette thérapeutique futviolemment attaquée parBroussais;

elle était, en effet, hardie, bien qu'elle ait été loin d'atteindre les formidables doses de son promoteur, l'italien Rasori.Les préparations antimoniales avaient été employées à hautes doses dans diverses maladies inflammatoires parles praticiens du xvin** siècle; mais cette méthode était oubliée quand le professeur de iMiian chercha, au nom d'une idée théorique, à la faire renaître de ses cendres. Convaincu, au rebours de Brown, que toute maladie aiguë est due à un excès de stimulus, à une diathèse de stimulus^ il pensait qu'on devait pour guérir produire une dépression artificielle ou contro-stimulus, et pour ce faire, le tartre stibié à hautes doses dans la pneumonie lui parut excellent; il chercha à obtenir l'état de tolérance qui permet de supporter sans effets vomitifs ou purgatifs, des doses considérables d'émétique qui variaient de là 5 grammes. Laennec laissa complètement de côté les idées théoriques do ce systématique, mais il s'appropria la méthode. Voici la conduite générale do son traitement: quand le malade peut supporter une saignée, il tire d'abord 230 à 500 grammes de sang, ce qu'il estime avoir pour effet d'enrayer momentanément l'orgasme inflammatoire et de donner au tartre slibié le temps d'agir. Immédiatement après la saignée, il donne 0,05 centigr.de tartre stibié dans une potion aromatique de 90 grammes, puis il répète la même dose ou 0»10 centigr.si le cas est grave de 2 h. en 2 h. jusqu'à 0,30 et 0,40 centigr.dose ordinaire, la dose maxima étant de 1 gr. 30 par jour. Il y joint quelquefois pour mieux le faire supporter 30 à 60 gr. de sirop diacode , Il continue cette médication lea

jours suivants :(( elle a pour effets de diminuer l'oppression, la fièvre et rexpectoration, et ne réussit jamais mieux que quand elle ne cause au malade ni vomissement, ni diarrhée. » Cette méthode est aujourd'hui abandonnée pour la pneumonie franche aiguë et n'a plus guère dans ce cas qu'un intérêt historique ; j'ai déjà dit que dans le catarrhe suffocant elle rendait entre les mains de quelques médecins de signalés services.

La Gangrène pulmonaire.

La gangrène du poumon, avant la description de Laennec, n'existait pour ainsi dire pas. Dans l'antiquité, on rapportait bien certains cas d'expectoration fétide à la gangrène pulmonaire, par analogie avec la gangrène des autres tissus ou organes. Mais l'étude de sa production, de ses signes, de ses lésions n'avait jamais été faite et on la confondait avec les vomiques. Morgagni signale quelques cas de sphacèle pulmonaire, Boerhaave et Van Swieten la comprennent comme une des terminaisons de la péripneumonie, mais sans l'étudier, de même Stoll, GuUen, Pierre Franck et Pinel. Bayle dans son livre sur la Phtisie est le premier qui Tait décrite, mais il n'en comprit pas l'origine, il la regarde comme une espèce de phtisie, la phtisie ulcéreuse ; il essaye de la distinguer de la phtisie tuberculeuse par l'absence de membrane albumineuse qui existe toujours dans les excavations tuberculeuses. Avec Laennec^ la gan-

grène va enfin apparaître comme une entité morbide distincte, dont il va décrire minutieusement les lésions, les symptômes et les formes cliniques. Suivant toujours sa même excellente méthode, il analysera les lésions qu'il voit à Tautopsie, il y superposera les troubles fonctionnels et les signes physiques qu'il observait pendant la vie du malade, et de cet ensemble il édifiera, toujours appuyé sur les, faits, la maladie nommée gangrène du poumon.

Laennec a distingué les deux formes de la maladie, la forme diffuse et la forme circonscrite. La première est très rare, il n'en a vu personnellement que deux cas. Le poumon est dense comme dans l'engorgement pneumonique, humide, blanc sale avec des teintes verdâtres et jaunâtres, quelques points sont ramollis en deliquium putride, à l'incision découle un liquide sanieux. Cette altération diffuse occupe tout un lobe d'un poumon, ce qui explique la marche extrêmement rapide de cette forme. La prostration est complète, l'oppression extrême, le pouls déprimé, très fréquent. Le diagnostic se fera parles râles crépitants et les crachats diffluents, verts, absolument fétides .

La forme circonscrite a une marche plus lente, elle diffère de la précédente en ce qu'elle n'occupe qu'une petite partie bien localisée sans tendance à l'envahissement. Laennec en décrit trois états analomiques : 1° Veschare gangreneuse^ petite masse mortifiée d'un noir verdâtre, humide et dure, comme l'eschare du cautère, à odeur gangreneuse, le poumon

qui l'environne est enflammé. Cette cschare peut so détacher comme un bourbillon, mais le plus souvent elle aboutit slu deuxibtneélSLiispkacéle déliquescent^ sorte de bouillie putride, verdàtre, d'une horrible fétidité. Enfin cette matière se fait jour dans une bronche, est évacuée, aboutissant ainsiau troisième état: excavation. Les parois de cette cavité sont le siège d'uoc inflammation chronique ^ qui garde longtemps le caractère gangreneux, elles se revêtent d'une fausse membrane grisâtre, molle, qui sécrète une sanie noire; mais souvent cette fausse membrane n'existe pas et le pus est directement sécrété parles parois de l'ulcère. L'eschare gangreneuse décomposée peut se faire jour dans les bronches ou dans la plèvre, déterminant alors un pyopneumothorax. A cette description rigoureusement exacte et clinique, Laenncc ajoute les signes stéthoscopiques et fonctionnels. L'auscultation donne les signes de tout abcès du poumon ; avant l'excavation on a du râle crépitant; après, les signes caverneux; s'il y a ouverture dans la plèvre, on à ceux du pneumothorax. Les crachats sont tout à fait caractéristiques, surtout par leur odeur nauséabonde; mais ce n'est que plus tard qu'on devait leur décrire les trois couches dans le crachoir et les boutons de Dittrich. La prostration des forces est plus grande que ne sembleraient l'indiquer les signes stéthoscopiques, le teint est blême, plombé, des hémoptysies abondantes ont lieu fréquemment. La fièvre hectique s'installe, l'haleine est constamment fétide, l'amaigrissement très rapide; pourtant le pronostic n*est pas absolument fatal, le malade peut quelque-

fois guérir. Laennec termine son article par la publication de quatre observations montrant les divers états anatomiques qu'il a décrits.

Un dernier point intéressant à considérer est Tétiologie.Bien entendu, Laennecne pouvaitlaconnaitre et la cause première de la gangrène, qui est l'arrivée au sein du parenchyme pulmonaire des microbes saprophytes, ne pouvait même être soupçonnée de son temps ;mais les quelques remarques étiologiques qu'il fit l'aidèrent à se faire une conception de cette maladie qui ne fut pas du goût de Broussais. Laennec fut frappé de ce fait que celte gangrène n'est pas, en général, contrairement à l'opinion jusqu'alors admise, la terminaison de Tinilammation dû poumon; que le caractère inflammatoire y est très peu marqué et que par conséquent elle ne dépend pas de Tinflammation. Quand celle-ci existait, elle était récente et semblait être plutôt l'effet que la cause do la gan grène. Aussi considéra-t-il la gangrène du poumon comme une entité morbide particulière, primitive, et, avec un sens clinique infiniment juste et profond, il larapproclia, non de la pneumonie, mais de l'anthrax et de la pustule maligne. Quelquefois, mais très rarement, il vit que la gangrène pouvait se greffer sur les parois des cavernes tuberculeuses, mais il sépara ces cas de la gangrène essentielle et il pensa, encore une fois, que cette maladie était une affection distincte. Broussais ne pouvait pas, avec son système, accepter cette théorie et l'affirmation que la gangrène préexiste à l'inflammation devait le faire bondir< C'est alors qu'il traita ccttç conception de roman et

Sàimtigkon a3

iju4I accusa Laenncc de trancher du devin ; je n*insisLorai pas davantage, mais je devais faire remarquer r|ue, là comme partout, celui qui était dans la vérité r'ôlait notre grand Laennec.