CHAPITRE XIV Lés Maladies du Poumon (suite

La Phtisie avant et après Tauscultation. L'œuvre de Bayle^ Les admirables travaux de Laennec : histoire complète anatomique et clinique des tubercules. La discussion étiologique avec Broussaisy la tuberculose est-elle ou non engendrée par l'inflammation ? Sa curabilité. La Pleurésie et le Pneumothorax : leurs signes stéthoscopîques sont décrits exactement et complètement.

La Phtisie pulmonaire.

L*histoirc de la Phtisie pulmonaire gravite autour des trois noms de Laennec, de Villemin et de Koch. A Laennec appartiendra l'honneur de fixer définitivement le tableau de la maladie; par l'auscultation et Tanatomie pathologique il la séparera des affections similaires et lui conquerra son unité nosologique. A Villemin, le mérite de démontrer qu'elle est une maladie infectieuse spécifique par l'inoculation et la transmission des tubercules de l'homme aux animaux. A Koch, celui de faire connaître sa cause première, en isolant le bacille. Un quatrième nom manque encore au cycle, quel savant s'adjugera la gloire de la découverte du remède spécifique? Notre

jeune génération ne désespère pas d^acclamer un jour ce bienfaiteur si impatiemment attendu.

Une maladie, aussi caractéristique et aussi répandue, ne pouvait échapper aux médecins de l'antiquité et les livres hippocratiques contiennent maints passages relatifs à la terrible affection. On connaissait déjà les signes cliniques, la consomption, l'expectoration purulente, l'hémoptysie, la déformation des extrémités digitales, la fièvre^ la diarrhée ; l'hérédité avait été observée et les attributs du candidat à la phtisie nettement définis. Le tableau saisissant, d'Ârélée, du phtisique cachectique si souvent reproduit, est en effet admirable d'exactitude clinique. On savait enfin que la cause de la maladie se trouve dans l'ulcération, dans la suppuration des poumons, mais le tubercule initial étaitencore inconnu. Ce n'est qu'avec la Renaissance, quand les médecins, délaissant la scholastique, reviendront à l'observation et ouvriront les corps, que le tubercule va être vu et étudié. L'un des premiers, F. De la Boë Sylvius, parmi les causes de la phtisie, qu'il admet comme les anciens, la pneumonie, l'hémoptysie, le catarrhe^ la pleurésie suppurée, comprend une lésion qu'il trouvait très souvent et qu'il appela tubercule ; il pensait que c'était de petites glandes lymphatiques du poumon devenues visibles par leur altération et analogues aux glandes scrofuleuses. Morton généralise cette opinion el n'admet comme phtisie que la maladie dont la lésion est toujours à un moment donné caractérisée par des tubercules : c'est en cela qu'il est vraiment le précurseur de Laennec. Les grands cliniciens, Syden*

ham, Fr. HoflFraann, Boerhaave et Van Swieten n'admirent pas cette théorie absolue et ils n'attachèrent aux tubercules aucune signification précise.Morgagnî, qui redoutait beaucoup la contagion, ne disséqua qu'un seul phtisique et n'eut sur cette question aucune idée valable. Cependant l'anatomie pathologique de jour en jour plus cultivée montre la fréquence extraordinaire des tubercules, aussi Cullen, Portai, Hufeland reviennent aux idées de De la Boë et de Morton et ils attribuent la maladie au développement des tubercules dans le poumon. Baillie, dans son Traite (TAnatomie pathologique {il^'i) dont j'ai déjà parlé, donne une description minutieuse des tubercules, petits corps ronds, isolés ou confluents, qu'on peut trouver non seulement dans le poumon, mais dans tous les organes et qui, par leur ramollissement, se transforment en abcès; il établit qu'ils n*ont rien à voir avec dé prétendus ganglions lymphatiques intrapulmonaires.

La clinique n'offre pas moins de confusion et d'opinions contradictoires. Ce que Ton connaît, ce n'est en somme que le tableau de cachexie tuberculeuse, de la consomption ultime, aussi confond-on sous le terme de phtisie pulmonaire un grand nombre d'états niarastiquos. On essaye bien de classer tous ces cas, mais on choisit la base qui est pour l'époque la moins sûre, l'ctiologie. C'est ainsi que Morton distingue 16 espèces de phtisie, suivant que la maladie avait pour cause la scrofule, l'asthme, la mélancolie, l'hémoptysie, etc.. Sauvages en établissait 20 espèces, Portai 14, la phtisie tuberculeuse, scrofuleuse,

nerveuse, dartreuse, pleurétîqae, scorbutique, vénérieQne,etc...Tandisquelesunscoafondent,souslcnom de phtisie pulmonaire, les divers états cachectiques terminaux des maladies thoraciques,les autres distinguent avec soin de ce bloc des phtisies qu'ils admettent également, la phtisie tuberculeuse due au développement des tubercules. Cette multiplicité des phtisies va durer jusqu'à Laennec, comme je vais le montrer. Un premier effort pour débrouiller la vérité parmi celte confusion doctrinale va être donné en 1810 par Baylc. Il tombera encore dans Terreur de la multiplicité, mais du moins il posera la question de façon nette et précise.U va baser sa doctrine sur les lésions, et rénorme quantité de ses autopsies donnera à soo édifice une base large et certaine. Tout d'abord il faut définir la phtisie pulmonaire; elle est, comme toute autre maladie, caractérisée par des lésions et dos symptômes. Jusqu^alors on avait surtout considéré les symptômeS: or, ils sont variables, inconstants; la base anatomique sera bien meilleure, aussi donne-til cette définition : « on doit nommer phtisie pulmonaire toute lésion du poumon qui, livrée à elle-même, produit une désorganisation progressive de ce viscère, à la suite de laquelle surviennent son ulcération et enfin la mort. » Les symptômes classiques, en ciTot, que donnait Pinol : « toux, difficulté de respirer, marasme, fièvre hectique et quelquefois expectoration purulente » n'existent que quand cette désorganisation est déjà très avancée. Quand, tout au début, il n'y a que de rares tubercules dans les poumons, il y a déjà phtisie, bien cju'il n'y ait aucun signe dç

consomption, car ces tubercules ne sont que l'un des premiers stades de la désorganisation del'organe. Tandis que les médecins contemporains n'admettent comme phtisie que la cachexie terminale, d'accord en cela avec Tétymologie du mot, Bayle, avec une justesse de vues parfaite, veut qu'on considère déjà comme de la phtisie, les premiers stades de la maladie : le petit chêne qui sort de terre n'a pas encore tous les attributs du grand arbre, c'est pourtant bien le même végétal; de même si l'on ne peut en clinique déceler les premières altérations de la maladie, elle n'en existe pas moins, indiagnostiquable, c'est entendu, mais présente. Une fois cette définition admise, Bayle passe en revue les diverses lésions qu'on trouve dans les autopsies et qui aboutiront à la desorganisation du poumon. C'est ainsi qu'il estamené à considérer 6 espèces de phtisies : tuberculeuse^ granuleuse^ avec mélanose^ ulcéreuse, calculeuse, cari' céreuse. On s'est étonné que Bayle ait commis cette erreur, c'était pourtant parfaitement logique. Ces diverses maladies aboutissent bien h la désorganisation du poumon et à la consomption, elles répondent donc à sa définition. Et cet inventaire anatomique offrait enfin à la discussion, comme à la nosologie, une base solide, autrement utile que les distinctions éliologiques ou cliniques de Morton, de Sauvages, de Portai, qui, purement arbitraires, ne reposaient que sur des coïncidences mal débrouillées, « c'est, disait Bayle, comme si l'on rangeait sous la même espèce les oiseaux qui vivent de la même nourriture ». Voyons doncchacunede ccsespèces. La première.

\di phtisie /uA^/ru/^u^^, est la plus commune de toutes. Elle est caractcriséepar la présence dans les poumons do tubercules enkystés ou non, formés par une substance homogène, toujours opaque, d'un blanc sale, jaunâtre ou grisâtre; ils sont parcourus par des vaisseaux sanguins (erreur que Baillle n'avait pas commise) et leur volume varie depuis celui d'un grain de millet à celui d'une châtaigne. Ils peuvent être dans trois états différents : d'abord très fermes, ils se ramollissent dans leur centre qui se transforme en une matière purulente, grumeleuse; à la fin ils sont totalement détruits par la suppuration et sont remplaces par une ulcération. Quand des tubercules confluents suppurent, ils arrivent à former une caverne pulmonaire. Il ne lui échappa pas qu'où peut trouver ces mêmes tubercules dans la plupart des organes, aussi considéra-t-il la phtisie tuberculeuse non comme une maladie locale circonscrite au poumon, mais comme ufie maladie générale, dépendant d'une diathèse spéciale dite tuberculeuse, entité morbide difïércnte de Tinflammalion. Cette idée doctrinale estentièroment neuve, c'est la première affirmation de la tuberculose^ maladie générale spécifique, que Laennec développera plus tard et soutiendra contre Broussais. Les symptômes eu étaient bien connus, ils n'étaicntcomposés, à celte période préstélhoscopique, que des troubles fonclioimels, mais aucun d'eux ne passait inaperçu et l'on divisait assez exactement la maladie en trois degrés. Bayle, comme Pinel, montre ce début insidieux par une toux sèche, survenant ou non à 1^

suite d'une hémoptysie, d'une phlegmasie de la poi** trine, d'un rhume, d'une fièvre éruptive. L'aspect général du corps, les membres grêles, la poitrine étroite, l'ardeur pour les plaisirs deTamour, l'expectoration muqueuse sont classiques. Dans le deuxième degré, la toux sujette à des retours irréguliers, surtout la nuit ou après les repas et qui cause souvent des vomissements, l'expectoration muco-puru- Icnte, Ja fièvre le soir avec la rougeur des pommettes, Tamaigrîssement, l'insomnie. Dans le troisième degré, la fièvre hectique, le pouls petit, l'oppression, les sueurs colliquatives, les progrès de la toux, de l'expectoration, le dévoiementja diarrhée, puis bientôt le marasme et la mort, ce tableau tient en 60 lignes. Et c'est avec ces seules indications que nos pères devaient faire le diagnostic de la tuberculose pulmonaire; à quelles erreurs formidables étaient-ils exposés, on J'imagine aisément ; si les travaux des anatomo-pathologisles éclairaient peu à peu, au point de vue nosologique, la plus affreuse des maladies, au lit des malades elle restait toujours aussi difficile à dépister; pour sondiagnosticcommo pour celui de la pneumonie et des autres afl'ections pulmonaires, l'auscultation effectuera bien une véritable révolution.

La deuxième espèce de Baile est la phtisie ffranuleu" 5^. Elle estjdit-il, assez commune bien qu'il n'en soit pas fait mention dans les auteurs. Il la caractérise ainsi : « Les poumons sont farcis de granulations miliaires, transparentes, luisantes, quelquefois marquetées de lignes ou de points noirs et brillants. Ces

granulations paraissent de nature et de consistance cartilagineuses ; leur volume varie depuis la grosseur d'un grain de millet jusqu'à celle d'un grain de blé; elles ne sont jamais opaques et elles ne se fondent pas. Ces divers caractères les distinguent des tubercules miliaires qui ont le même volume^ mais qui sont toujours gris ou blancs et opaques et qui Hnisscnt par se fondre en totalité. » Les symptômes de cette espèce sont analogues à ceux de l'espèce précédente. Nous verrons ce que Laennec pensera de celte conception. La troisième espèce, la. phtisie, avec mélanose, n'est qu'une phtisie commune associée à l'anthracosc ; la quatrième, /)A//5/g ulcéreuse^ est la grangrène circonscrite du poumon que Laennec devait magistralement décrire, comme je l'ai montré; la cinquième, /}A//5/> calculense^ est une phtisie ordinaire avec formation de concrétions calcaires; enfin la sixième, /j/^/Z^/c cancéreuse^ estlc cancer du poumon. Je n'insisterai pas sur ces formes que Bayle a prises pour des affections particulières, et j'arriverai tout de suite aux travaux de Laennec. C'est déjà une première révolution que va faire Laennec en démontrant l'unité de cette maladie. Le chaos des innombrables phtisies des vieux nosographcs, va s'évanouir devant le trait de lumière de la proclamation d'une seule phtisie provoquée par une lésion unique, le tubercule. L'édifice de Bayle, que fut si utile et si excellent, est renversé : la phtisie tuberculeuse existe seule, tout ce que l'on a décrit avec des qualificatifs divers sont, ou des formes de celte maladie, ou des maladies différentes. Désormais i

sera inutile d'accoler le mot tuberculose au mol phtisie, il n'y a pas de phtisie sans tubercules. Laennec va analyser de plus près que ne l'avait fait son ami la marche du développement^des tubercules, il va prouver que les granulations miliaires ne sont que le premier stade de leur développement et il va décrire enfin l'infiltration tuberculeuse. Cette description est en tout point admirable, le temps n'a rien trouvé à y redire et sans microscope il était vraiment impossible de faire mieux. Je dois résumer succinctement cette description .

La matière tuberculeuse, dit Laennec, peut se développer dans le poumon et dans les autres organes sous deux formes principales, celles de corps isolés et d' infiltrations j chacune de ces formes, ou sortes, présente plusieurs variétés, qui tiennent principalement à leurs divers degrés de développement. Les corps isolés sont les tubercules qui présentent quatre variétés principales: les tubercules miliaires^ les tuhercules jaunes crusjes granulations tuberculeuses et les tubercules enkystés. L'infiltration présente trois variétés : l'infiltration tuberculeuse informe, l'infiltration tuberculeuse grise et V infiltration tuberculeuse jaune. Mais quelle que soit la forme sous laquelle se développe la matière tuberculeuse, ajoutet-il, elle présente à l'origine l'aspect d'une matière grise et demi-transparente qui peu à peu devient jaune opaque et très dense ; elle se ramollit ensuite et acquiert une liquidité égale à celle du pus; et, expulsée par les bronches, laisse à sa place des cavités connues vulgairement sous le nom d*ulcères du

poumon et qu'il désigne sous celui d'excavatioos tuberculeuses.

Voici la description qu'il donne des tubercules miliaires qui aboutissent peu à peu aux tubercules jaunes crus :

(( Les tubercules dits miliaires sont la forme la plus commune qu'affecte la matière tuberculeuse dans le poumon. Leur aspect est celui de petits grains gris et demi-transparents, quelquefois même presque diaphanes et incolores, d'une consistance un peu moindre que celle des cartilages; leur grosseur varie depuis celle d un grain de millet jusqu'à celle d*un grain de chenevis ; leur fdrme,oblongue au premier coup d*œil, est moins régulière quand on les examine de près et à la loupe ; quelquefois môme ils paraissent un peu anguleux : ils sont intimement adhérents au tissu pulmonaire, et on ne peut les en détacher sans en arracher des lambeaux. Ces grains grossissent par intus-susceptîon, et se réunissent ainsi par groupes. Avant que cette réunion arrive, un petit point d'un blanc jaunâtre et opaque se développe au centre de chaque tubercule, et, gagnant du contre à la circonférence, envahit la totalité du tubercule à mesure qu'il grossit. Fort souvent, cet envahissement total n'a lieu qu'assez longtemps après l'époque à laquelle les tubercules les plus voisins se sont réunis en groupes, et par continuité de substance : on incisant alors un de ces groupes, on distingue très bien les petits points jaunes indicateurs des centres de chaque tubercule isolé, et la zone de matière grise non encore envahie qui les entoure. Au bout d'un certain temps, lenvahissement de la matière jaune devient complet, et le groupe tout entier ne forme plus qu'une masse homogène d'un jaune blanchâtre, d'une texture un peu moins ferme et plus humide que celle des cartilages : on le nomme alors tubercule jaune cru ou simplement tubercule cru. Lorsque les tubercules miliaires sont un peuéloignés les uns des autres,chacun d'eux arrive

souvent à Tétat de tubercule jaune cru sans se réunir aux autres et avant qu'il ait acquis plus de vol^ime qu'un grain de millet. »

Latroisièoie variété des corps isoles est la ^ranu/ation miliaire tuberculeuse. Ces granulations ont la grosseur d'un grain de millet, une forme exactement arrondie ou ovoïde, tandis que les tubercules sont irréguliers; elles diffèrent encore des tubercules ordinaires par l'uniformité de leur volume et leur transparence incolore ou légèrement grise; elles sont disséminées en quantité innombrable dans tout le poumon qui est par ailleurs tout à fait sain. Ces granulations grises ne sont autre ctiose que les granulations de Bayle qui donnaient naissance à sa phtisie granuleuse. Laennec montre que Bayle s'est trompé, en les regardant comme une espèce de production accidentelle différente des tubercules et en les considérant comme des cartilages accidentels. En effet, dit-il, si cette opinion était juste, on les verrait quelquefois passer à l'état osseux, ce qui ne s'est jamais vu; de plus, il n'est pas exact de dire qu'elles ne se Iransformentjamais on tubercules, bien au contraire, en les incisant on trouve au centre un point jaune et opaque, indice non équivoque du commencement lie leur transformation en tubercules jaunes crus. Aussi, à rencontre de Bayle, Laennec pense que ces granulations ne sont, comme les tubercules miliaires, qu'un premier stade vers le tubercule jaune cru et qu'il n'y a d'autre différence, entre ceux-là et celui-ci, que colle qui existe entre uu fruit vert et un fruit

mûr. On s'est demandé, depuis, si la granulation de Bayle était bien la granulation grise de Laennec, la description qu'il en donnait, on l'a vu, était en effet assez différente. Andral, déjà, fit remarquer qu'il était difficile de savoir exactement ce que Bayle avait voulu décrire, et les anatomo-pathologistes modernes, Grancher, Charcot, Renaut, ont pensé que )a granulation de Bayle n'est autre qu'un tubercule fibreux, guéri. Quoi qu'il en soit, c'est la description de Laennec qui est conforme à la réalité et la granulation de Bayle n'a plus qu'un intérêt historique. La quatrième variété des corps isolés est le tubercule enkysté de Bayle, c'est ce que Cruveilhier appela si heureusement le tubercule de guérison, la granulation fibreuse du prof. Grancher; au lieu de se ramollir le tubercule devient cartilagineux, étouffant sous l'enkystement fibroïde son foyer nocif. Laennec ne s'exprime pas nettement à leur sujet, il semble pourtant les considérer comme des cicatrices de tubercules guéris.

Quand la matière tuberculeuse, au lieu de former des masses arrondies et bien limitées, envahit d'une façon diffuse le parenchyme pulmonaire, elle forme ce que Laennec appelle V infiltration tuberculeuse. Klle présente comme le tubercule deux stades successifs, l'infiltration grise et l'infiltration jaune. Dans V infiltration grise le tissu pulmonaire est dense, humide, tout à fait imperméable à l'air, d'une couleur grise plus ou moins foncée ; peu à peu on y voit se développer une quantité de petits points jaunes et opaques qui, en se multipliant et en grossissant.

Gnissent par envahir la totalité de la portion endur- 'cicet la transformer en infiltration jaune crw^.Une variété d'infiltration grise est décrite par Laennec sous le nom A' infiltration tuberculeuse gélatiniforme, c'est une matière analogue à de la gelée^ plus humi* de, plus tremblotante que l'infiltration grise, elle n'en est qu'une modalité et elle passe comme celle-ci par tous les degrés de la conversion, en matière jaune crue. Ainsi donc la matière tuberculeuse, qu'elle soit en noyaux circonscrits ou en infiltrations diffuses, offre toujours les mêmes caractères essentiels. Au début elle présente un aspect incolore, demi-transparent ou grisâtre, puis, parvenue à une période de maturation, elle devient opaque, jaune et se ramollit. Ce ramollissement commence toujours par le centre; la matière jaune devient de jour en jour plus molle et plus humide, caséiforme, onctueuse au toucher comme un fromage mou, constituant la matière caséeusej enfin elle aboutit à la liquidité du pus, elle s'ouvre alors un passage dans les bronches voisines, coristiluant ainsi une excavation pulmonaire. Laennec décrit ces cavernes entourées de tubercules, aux anfractuosités sans cesse grandissantes, aux brides fibreuses, aux parois recouvertes d'une fausse membrane molle qui devient peu à peu cartilagineuse.

Toutes ces lésions sont parfaitement vues, leur évolution ne l'est pas moins. Elle se fait par poussées successives, dit-il, ce qui est très exact. 11 apparaît d'abord des tubercules au sommet d'un lobe supérieur, surtout du droit, le reste du poumon étant

encore tout à fait saîo, puis, quand ils commencenlà se ramollir, une nouvelle éruption se fait, puis une troisième et d'autres successives, si bien qu'à Tautopsie on trouve dans le même poumon les tracos de CCS poussées, les plus anciennes ayant abouli à l'excavation, les plus récentes formées de tubercules miliaires non encore suppures ; il est rare en effet que la première éruption soit assez violente pour emportcrlc malade. Maisleséruplions secondairesne se bornent point aux poumons et les tubercules peuvent se développer dans une multitude d'organes. Il n'est peut-être aucun organe, dit-il,qui en soit exempt: les ganglions bronchiques, cervicaux, le foie, la prostate, la plèvre, le péritoine, Tépididyme, le testicule, la rate, le cœur, le cerveau, les vertèbres, en préscnlenl 1res souvent. Dans l'intestin, leur développement détermine de petits ulcères, causes de la diarrhée colliqualive de la période avancée de la phtisie; si la perforation a lieu, la péritonite peut s'ensuivre.

Laquestion de la nature des tubercules fut la cause d'une discussion célèbre entre Laennec et Broussais; elle était on effet, au point de vue de la médeciue pratique comme au point de vue doctrinal, de la plus grande importance. Cette discussion ne fut pas close d'ailleurs avec Laennec, elle se poursuivit encore avec Amiral, Louis et Cruveilhier. Je ne la suivrai pas jusque-là, car je dois me borner à la seule étude de l'œuvre de Laennec. Il s'agissait de savoir si les tubercules sont un produit de l'inflammation, comme la pneumonie, ou un produit accidentel, particulier,

spécifique dû à une disposition générale de l'organisme, à une sorte d'aberration de la nutrition ? Bayle ne considérait pas le tubercule comme un produit inflammatoire et Laennec fut entièrement de son avis : il pensait que c'était une sorte de ncoplasie, de produit morbifique se développant par suite d'une cause inconnue, chez des individus prédisposés; Broussais, au contraire, fidèle à sa doctrine, ne voulait voir dans le tubercule qu'une conséquence de l'irritation: « Les organes, irrités à un degré pendant un temps plus ou moins long, finissent par devenir tuberculeux, quand ils y sont prédisposés. Pas de tubercules dans le poumon sans inflammation antécédente. » C'est ainsi que les catarrhes, la pneumonie, la pleurésie peuvent, par leur prolongation, déterminer la phtisie. Il s'attaque au vice scrofuleux, au terrain humoral spécial qu'admettaient Bayle et Laennec; il n'y a pas que quelques prédisposés qui peuvent devenir la proie de la maladie, tous les hommes peuvent en être victimes, a il ne faut pour cela que laisser vieillir les catarrhes ». La tuberculose n'est donc qu'une conséquence des phle^masies chroniques ; arrêtez les phlegmasies par la thérapeutique antiphlogistiqueet vous no verrez plus de phtisiques, aussi se faisait-il fort d'empêcher chez SCS malades le développement de cette maladie en soignant convenablement bronchites et pneumonies. En conséquence, le mot plitisie ne lui plaft guère, il préférerait de beaucoup le terme de pneumonie chronique. Son argument principal qui, s'il était juste, aurait été en effet d'un grand poids, est qu'on ne ren-

contre jamais de tubercules, que chez des sujets qui ont présenté antéricuremenl des signes d'irritation de l'appareil respiratoire. Mais comment, par quel mécanisme l'inflammation déterminerait-elle des tu* hercules ? Cela n'embarrasse pas Broussais, et Froidement, sans s'apercevoir qu'il échafaude une hypothèse purement gratuite, il invente cette explication : les ganglions et les vaisseaux lymphatiques du corps humain s'enflamment quand les muqueuses ou les autres tissus sont le siège d'une inflammation, ainsi, les glandes du mésentère dans les gastro-entérites aiguës ; eh bien, dit-il, qui empêche de faire application de ce fait évident à l'appareil respiratoire? il y a là également une membrane muqueuse derrière laquelle il existe des ganglions lymphatiques et un tissu aréolaire rempli de vaisseaux du même ordre. Or, si la phlegmasie chronique a envahi la muqueuse, elle envahira à la longue également ce tissu lymphatique sous-jacent, mais au lieu de déterminer une inflammation, rouge, aiguë, qui aboutit à la formation du pus, elle causera une inflammation chronique, atténuée, oii la lymphe sera surtout accumulée et produira ainsi les tubercules. En somme, c'était la vieille idée des médecins grecs qui attribuaient à l'inflammation, le développement de toutes les productions accidentelles qui leur étaient inconnues et qu'ils confondaient sous des noms vagues comme cyippct, fjjj.aTa; c'était ne pas vouloir, en vertu d'une théorie impossible à démontrer, admettre, comme de natures difl'érentcs,les productions morbifiques dont les progrès de l'anatomie pathologique montraient

les dissemblances morphologiques. Voyons la réponse de Laennec.

Elle est contenue dans un chapitre de son Traité intitulé : Les tubercules sont-ils un produit de l'inflammation? Pour répondre à cette question par des faits, il se demande quelle est, de ces inflammations', celle dont le développement des tubercules serait la suite habituelle et évidente : est-ce la péripneumonie aiguë ou chronique,est-ce le catarrhe, est-ce la pleurésie? 1° La péripneumonie aiguë : mais il est très rare de voir les symptômes de Ja phtisie se développer à la suite d'une péripneumonie aiguë; à Taulopsid des malades ayant succombé à une {îneumonie, il est exceptionnel de trouver des tubercules, ce qui ne devrait pas être si la pneumonie pouvait eu être la cause; on devrait même pouvoir déceler les divers degrés de passage de l'une de ces affections à l'autre, absolument comme on constate les degrés intermédiaires entre le simple enrouement inflammatoire et l'abcès du poumon, ce qui, n'est-il pas vrai? est absolufnent juste. Enfin, beaucoup de phtisiques meurent sans jamais avoir été atteints de pneumonie dans tout le cours de leur vie. Pour les rares cas où la phtisie se développe après une pneumonie, on peut admettre, dit-il, que l'inflammation a pu hâter le développement des tubercules, mais simplement en modiGant le terrain, et il donne cette comparaison dont nous pouvons sentir aujourd'hui toute la justesse: «Ainsi la terre fortement labourée, après un long repos fait germer, une multitude de graines qu'elle renfermait dan^ son 3ein depuis plu-

sieurs années. » 2** La pneumonie chronique : mais la vraie pneumonie chronique est excessivement rare et ses caractères anatomiques ne ressemblent en rien aux diverses lésions tuberculeuses. 3** Les catarrhes : c'est la vieille opinion populaire qui veut que le rhume négligé dégénère fréquemment en phtisie pulmonaire. Laennec serre de très près cette question, car c'est surtout de la bronchite que Broussais voulait feire dériver la phtisie. II est certain, dit Laennec, que, chez la plupart des phtisiques, les premiers symptômes do la maladie sont ceux d'un catarrhe pulmonaire, mais il est également certain que l'on trouve des tubercules très nombreux chez des sujets qui n'ont pas et qui n'ont jamais eu de catarrhe. Ue plus, des milliers d'hommes sont tous les ans atteints de rhumes et dans ce nombre très peu deviennent phtisiques; de même, la plupart des catarrheux chroniques parviennent souvent à une vieillesse avancée sans devenir phtisiques, il n'y a donc pas là de rapports de causalité. Ce qui est vrai, c'est que chez beaucoup d adultes, entre 20 et 60 ans, le premier rhume n'est que le catarrhe concomitant delà pthisic «produit sans doute par l'irritation que les tubercules exercent comme corps étrangers sur les poumons ». i^ La pleurésie : mais aucune preuve anatomique ne pourrait être donnée, et l'on est obligé, pour soutenir cette opinion, d'entasser hypothèses sur hypothèses. Il faudrait admettre l'irritation de Broussais, son transport, directement ou par sympathie, delà plèvre au poumon et Laennec déclare ne pas comprendre cet être mystérieux. La vérité, c'est que la pleurésie,

en comprimant le poumon, paraîtrait beaucoup plus propre à empêcher le développement des tubercules dans le tissu pulmonaire qu'à le favoriser; Laennec montre enfln que le plus souvent, elle n'est que la première manifestation appréciable d'une tuberculose pulmonaire restée latente jusque-là.

En résumé, dit-il, « on ne peut, sans donner la torture aux résultats de l'observation et faire un étrange abus de raisonnement, regarder les tubercules comme le produit de l'inflammation de quelqu'une des parties constituantes du poumon. D'un autre côté une multitude de faits prouvent que le développement des tubercules est le résultat d'une disposition générale, qu'il se fait sans inflammation préalable, et que, lorsque cette dernière coïncide avec Taflcction tuberculeuse, elle lui est le plus souvent postérieure en date ». Deux faits prouvent bien, dit-il, l'exactitude de cette dernière proposition; c'est l'existeuce des éruptions secondaires dans un grand nombre d'organes à la fois, sans qu'aucun signe d'inflammation s'y manifeste, il est impossible de ne pas voir là une disposition générale, une aberration de la nutrition, inconnue dans sa source ; puis c'est la marche du développement des tubercules dans les glandes scrofuleuses, ces glandes restant très longtemps tuméfiées sans aucune rougeur et ce n'est souvent qu'après plusieurs années qu'il s'y manifeste des signes d'inflammation. Je ferai remarquer à ce sujet que Laennec, ainsi que Bayle, considérait la scrofule comme une lésion tuberculeuse analogue à l'iafiltration du poumon et aboutissant comme elle à

la matière caséeuse; cette opinion eut à subir dans le cours du xix® siècle, notamment avec Virchow, bien des assauts, mais là encore c'est Laennec qui était dans la vérité.

Sa manière d'envisager la maladie tuberculeuse comme une maladie générale, due à une aberration de la nutrition, et analogue en cela aux affections cancéreuses, lui fit penser que sa marche anatomique était fatale : les tubercules, d'abord miliaires, devaient se ramollir, se conglomérer, aboutir à l'excavation de façon inéluctable sans que Tart puisse rien empêcher. Mais s'il tomba dans cette erreur que la tuberculose pulmonaire est inguérissable au premier degré, il sut voir la signiflcation de ces fistules et de ces cavités aufractueusestapisséesparune membrane demi-cartilagineuse, il comprit que c'était là un pro-' cessus cicatriciel de guérison. La guérison était donc possible, mais il fallait que le tubercule ait parcouru ses phases auatomiques; quoi qu'il en soit, la preuve anatomique de la guérison de la tubercule était faite* C'est pour la même raison qu'il ne crut pas à la contagion, au moins habituelle, de la phtisie, mais quant à l'hérédité de la prédisposition, du terrain, il en est, comme tout le monde, convaincu. Je ne m'arrêterai pas sur les causes prédisposantes où il ne fit que ré-* péter les idées classiques et j'arrive aux signes sté" thoscopiques.

Comme les tubercules s'accumulent d'abord au sommet des poumons, c'est là,dit-il, qu'il faut les cher" cher. Il sépare très bien les trois périodes cliniques correspondant aux trois périodes arïatomiques, de

germination des tubercules, de ramollissement et (l'excavation. Mais ce n'est que tout récemment que le professeur Granchera bienfait connaître les signes physiques de la première période. Laennec en effet ne signale que la diminution du son et une bronchophonie légère. Il connut mieux les signes du ramollissement et ceux des excavations, le râle muqueux, le gargouillement, la pectoriloquie, les signes caverneux, souffle, râle et toux ; dans certains cas les signes amphoriques, sont exactement appréciés; je n'y insisterai pas, en ayant suffisamment parle. Je serai également très bref sur les symptômes fonctionnels et généraux qui étaient très bien connus des contemporains, mais Laennec eut le mérite de donner une division excellente qui répond rigoureusement à la réalité clinique. Il en décrit 5 variétés : la phtisie régulière manifeste, la plus commune^ la phtisie irrégulière manifeste où les signes thoraciques sont atténués et qui offre des symptômes divers, tels que ceux de Tanémie, de la dyspepsie, de Tcntérite, de la péritonite tuberculeuse, du carreau et qui peut égarer le diagnostic; les phtisies latentes, les phtisiesaigucs et les phtisies chroniques ou très prolongées. Il montre le début insidieux par la toux sèche, par un catarrhe aigu, par une hémoptysie, par la suppression des règles, il répète, comme les contemporains, le tableau de la période d'état, l'amaigrissement, le mouvemenf fébrile vespéral, etc. L'expectoration est peu différente de celle des catarrhes chroniques, elle donne lieu, quand elle vide brusquement une excavation, à une vomique.En somme tous ces signes

sont vagues et incertains, aussi ne doit^on jamais, dit-il très justement, affirmer l'existence de la phtisie quand on ne trouve aucun des signes donnés par la percussion et Tauscultation. Les phtisies latentes sont très fréquentes, ainsi que le montrent les autopsies; la masse des phtisiesaiguês n'a pasété débrouillée par lui, mais il a observé ces cas de granulie où il n'y a que des symptômes de bronchite avec une fièvre violente et où la mort arrive avant que l'amaigrissement ait eu le temps de se prononcer. Quant au traitement, il n'accorde aucune confiance aux innombrables remèdes ou moyens thérapeutiques employés habituellement; ni les cautères, ni le fer incandescent, ni les vésicatoires, ni les médicaments n'arrêtent la marche de la phtisie, les saignées préventives et théoriques de Broussais n'ont aucune valeur; un seul moyen lui paraît bon, c'est l'air pur des bords de la mer, et là encore le grand clinicien voyait juste, puisqu'après un siècle de vains efforts thérapeutiques la cure d'air est avec l'alimentation abondante les seuls moyens qui puissent être efficaces. Lajennec n'a laissé au sujet de rasthme, rien qui mérite d'être noté. Depuis Corvisarl, on séparait très bien des dyspnées de causes diverses, l'asthme nerveux spasmodique ou asthme proprement dit. Laennec l'attribue au spasme des muscles de Reissessen et à une sorte de contraction particulière du poumon; la plupart du temps, il est compliqué de catarrhe (asthme humide); pourtant il déclare l'avoir vu à l'état pur sans aucune complication catarrhale (asthme sec). II vit très bien l'influence nerveuse prér

dominante dand celte maladie qui oblige à la consi-1 dérer comme une névrose.

La Pleurésie.

J'ai montré, au chapitre de la pneumonie, comment la pleurésie et la pneumonie avaient été confondues jusqu'à Pînel par la plupart des cliniciens, je n'y reviendrai pas. Pour comprendre la valeur de la description de Laennec et le progrès immense que fut pour ce diagnostic l'application de l'auscultation, voyons la description de Pinel. Comme celle de la péripneumonie, elle tient en quelques lignes et ici encore les seuls symptômes connus sont les troubles fonctionnels. Le début par les frissons, la fièvre, le point de côté, la toux sèche sans expectoration eàt ce qu'on connaît le mieux. L'inflammation aboutit à un épanchement plus ou moins abondant et à la formation d'adhérences. Les signes de Tépanchement sont les suivants : le malade, qui, dans les premiers jours, ne pouvait pas se coucher sur le côté affecté, ne peut plus à ce moment se coucher que sur ce côté là, il sent « un fluide qui l'oppresse » et l'empêche de respirer, la percussion donne un son obscur, si un presse l'abdomen de bas en haut, on détermine aussitôt une grande difflculté de respirer ou même de la suff'ocation; il s'agit là évidemment du signe décrit par Bichat et que Laennec condamna. Le fhorax est empâté, la face bouffie, les extrémités troides, signes qui relèvent plutôt des pleurésies pu-

SAUfTIGKON a4

rulentes. D'ailleurs de ces dernières, Pinelnedit pas un mot, il paraît les confondre avec les séro-flbrineuses : la pleurésie peut passer à l'état chronique, dit-il simplement, la douleur de côté diminue d'intensité, une fièvre hectique survient avec des paroxysmes le soir. On voit avec quelle brièveté et quelle confusion est écrite cette description, le diagnostic avec la péripneumonie que j'ai cité plus haut textuellement et qui tient en quelques lignes est aussi vague et insuffisant,les caractères de l'expectoration, de la douleur et de la fièvre sont les seuls que le praticien ait à sa disposition. Aussi quel immense progrès va être l'auscultation !

Laennec commence d'abord par donner un exposé détaillé et vraiment parfait de l'anatomie pathologique de la pleurésie aiguë. Il montre la rougeur ponctuée de la séreuse, avec les vaisseaux injectés, l'exhalation de sa surface interne qui est le mode de suppuration propre des membranes séreuses et qui produit toujours deux matières différentes, l'une demi-concrète, les fausses membranes, l'autre liquide, l'épanchementséro-purulent. Il décrit soigneusement les fausses membranes d'un blanc jaunâtre, plus ou moins molles, allant souvent d'un feuillet à l'autre, formant quelquefois des granulations, pouvant se détacher et flotter librement dans la sérosité. L'épanchement se présente sous la forme d'une sérosité de couleur citrinc ou légèrement fauve, quelquefois un peu trouble. Plus le caractère inflammatoire de la maladie est prononcé et plus les fausses membranes sont épaisses et étendues, au contraire chez les

sujets faibles et lymphatiques, c*est l'épaiicliemcnt qui prédomine, les fausses membranes étant nulles ou peu épaisses. Dans certains cas, Tépanchement fail défaut, l'exsudation pseudo-membraneuse unissant les surfaces continues de la plèvre, la pleurésie est alors appelée sèche; ce qui a lieu à la période de guérison, quand le liquide est résorbé et lorsque Texhalation de la sérosité a été empêchée mécaniquement, par l'induration pulmonaire qui comprime le liquide et l'oblige à se résorber, que cette induralion soit due à un bloc péripneumonique ou à des 1^^ tubercules conglomérés. Laennec montre que Tépanchcment commence le plus souvent dès le début de la pleurésie, ainsi que le prouvent les signes physiques, et non pas après un certain temps, comme on le croyait. Peu à peu les fausses membranes prennent l'aspect de lames de tissu cellulaire condensé, adossées les unes contre les autres et faisant adhérer enlre eux les deux feuillets pleuraux. Le poumon, refoulé et comprimé contre la colonne vertébrale par répanchement, devientflasque, privé d'air; il est exsangue, ne crépite plus, les bronches sont rétrécies» c'est l'état qu'on a appelé depuis atélectasie. - .

Quelquefois l'épanchementest teinté de sang constituant une variété qui n'a pas échappé à Laennec, la pleurésie hémorragique aiguë. Il est rare que le sangsoiten caillots, constituant un véritableempyème :^<^

de sang, un hématome pleural, pour employer l'expression moderne, le plus souvent le liquide est sim- J^j plement teinté, la plèvre très injectée, les fausses 'P membranes d'un rouge violet. En général, dit-il, Je

liquide épanché dans la pleurésie hémorragique est toujours plus abondant que dans la pleurésie fraochement inflammatoire^ la tendance à l'absorption, au contraire, est beaucoup moindre. Enfin il pensa que la pleurésie hémorragique déterminait une forme particulière d'exsudation, les fausses membranes fibro-cartilagineuses, erreur que relevèrent déjà Andral et Chomel. Laennec termine le chapitre d'anatomio pathologique par la description de la gangrène de la plèvre : taches d'un vert noirâtre tombant en détritus, survenant à la suite de la rupture dans la plèvre d'un abcès gangreneux du poumon ou à la suite des pleurésies chroniques ayant duré assez longtemps, c'est alors un processus de guérison, permettant au liquide purulent de s'évacuer, formant ce qu'on appelle communément l'empyème do nécessité. On voit que Laennec, comme les contemporains, n'a pas distingué nettement les pleurésies purulentes et putrides de la pleurésie séro-fibrineuse; mais les descriptions séparées, rendues nécessaires par les progrès de la bactériologie contemporaine, ne pouvaient être entreprises do son temps et TindividualiLé propre des pleurésies séro-fibrineuses que nous commençons seulement àcomprendre, à la suite du professeur Landouzy, nepouvait même être soupçonnée en i82fi.

Les signes physiques qui rendent le diagnostic si sûr ont été parfaitement vus par Laennec. La percussion donne des renseignements diagnostics insuffisants : il y a en effet absence de son dès que l'épan chement commence à se former, mais le même sipqc

a lietk dans la péripncumonie, quand rhcpatisation se forme. Le changement de position ne fait pas varier la zone de matité (ce qui pourrait aider à la différenciation des deux maladies), car le liquide épanché ne peut se faire place qu'en comprimant le poumon, et des fausses membranes le fîxcnt le plu3 souvent d'une manière invariable dans la même position, quelle que soit l'attitude du malade. Les .signes dus à Tauscultation sont bien meilleurs, Dès le début, le murmure vésiculaire disparaît, tantôt simplement diminué, tantôt complètement disparu, — si l'épanchement est d'emblée considérable dans presque toute la hauteur du poumon, on ne le perçoit plus que tout contre la colonne vertébrale dans une largeur d'environ trois doigts. Le silence .est si complet qu'on n'entend absolument rien. C/est là un signe excellent, car, dans la pneumonie, l'absence de la respiration n'est jamais aussi brusque, aussi totale, aussi absolue et elle ne survient qu'après le râle crépitant. Quand on entend encore assez bien le murmure vésiculaire au sommet, c'est que l'épanchement n'est pas très considérable ou que le sommet du poumon est uni à la plèvre costale par des adhérences d'ancienne date. Mais l'absence complète du bruit respiratoire dans tout un côté de la poitrine, ne doit pas faire croire que l'épanchement soit sur-le-champ assez considérable pour remplir complètement toute la cavité pleurale; elle est due surtout, en effet, à ce que le poumon subitement comprimé par le liquide est comme suffoqué, cessant d'admettre l'arrivée de l'air et do se dilater; au bout' de quelques jours il redevient per-

méable sans que répanchemcnt ait diminué. En général il n'est jamais aussi promptcment abondant; la respiration suit d'ailleurs les progrès de Tépanchcmont, devenant plus nette quand il diminue, plus obscure quand il augmente. Du côté sain, la respiration est supplémentaire, puérile. Le son et la respiration sont très longs à redevenir normaux, il peut persister inéme indéfiniment une obscurité de son cl de respiration qui révèle Texislence antérieure d'une pleurésie. Un troisième signe est fourni par Tégophonie. J'en ai suffisamment parlé pour qu'il soit inutile d'y revenir longuement : elle s'entend surtout quand l'épanchement est d'abondance moyenne et paraît indiquer la partie supérieure de répanchemcnt ou celle où il a le moins d'épaisseur. Quand l'épanchement devient considérable, elle disparaît, pour reparaître quand il diminue. C'est quand elle existe, Ail Laennec, qu'on obtient surtout la respiration bron- .chique; il a insuffisamment insisté sur ce phénomène qui revêt surtout le caractère du souffle voilé. Il aurait pu également signaler le refoulement du cœur dans les pleurésies gauches puisqu'il sut voir l'abaissement du foie dans les droites. Il passe en revue les troubles fonctionnels et généraux déjà connus, mais il les analyse de plus près; la douleur pongitive peut manquer ou exister du côté sain, la dyspnée est très variable : légère, le malade n'en a pas conscience, elle paraît due alors plutôt à la douleur pleurétique qui bride l'inspiration qu'à la compression du poumon par le liquide épanché; elle est intense, si le malade était affecté antérieurement d'un catarrhe sec qui

empêche la respiration de devenir puérile dans le côté sain, si répanchcment esltrès abondant. La toux* est rare, sèche et peut même manquer tout à fait. La fièvre est forte au début, mais tombe en général avec le point de côté. La marche de la maladie est très longue et tend essentiellement à la chronicité.

Il décrit la pleurésie chronique et confond toujours la pleurésie chronique séro-fibrincuse avec la pleurésie chronique purulente. Les signes cliniques comme les altérations anatomiques sont les mêmes que dans les formes aiguës. Il consacre ensuite tout un chapitre suivi de quatre observations, au rétrécissement de la poitrine consécutif à la pleurésie. Personne n'avait encore signalé cette rétraction du thorax, aussi Laennec y insiste-t-il longuement. II décrit très bien l'altitude de ces malades qui ontTair d'être penches sur le côté affecté, lors même qu'ils cherchent à se tenir droits; la poitrine est manifestement plus étroite de quelques centimètres de ce côté, les côtes sont plus rapprochées les unes des autres, l'épaule plus basse, les muscles atrophiés ; la colonne vertébrale conserve sa rectitude, bien qu'elle puisse fléchir à la longue par l'habitude que prend le malade de se pencher toujours du côté affecté, ce qui donne à sa démarche quelque chose d'analogue à la claudication. Cette rétraction est due, dit-il, à ce que le poumon, comprime par l'épanchement, a perdu son élasticité et ne pont revenir à son premier état ; comme le vide ne peut exister, quand ropanchemcnl diminue, la cage osseuse de la poitrine revient sur elle-même et se resserre; les fausses membranes qui

immobilisent le poumon contribuent encore à ce rétrécissement. Le poumon comprimé est devenu flasque et ressemble à de la chair musculaire rouge ou grisâtre, c'est à cet état anatomique que Laennec donne le nom do carniJicalion.Ces lésions expliquent la persistance si longue de l'obscurité du son et de la respiration après la pleurésie chronique.

C'est incidemment dans une des observations de pleurésie qu'il cite, que Laennec parla de la cirrhose du foie qu'on devait dénommer bien à tort, il me semble, cirrhose de Laennec. Chez ce n\ala.de mortde pleurésie et d'ascite, il trouva le foie atrophié, réduit au tiers de son volume, mamelonné, ridé, gris jaune; incisé, il paraissait entièrementcomposé d'une multitude de petits grains de forme ronde dont la grosseur variait d'un grain de millet jusqu'à celle d'un grain de chenevis, leur couleur était fauve ou d'un Jaune roux d'oii le nom de cirrhose (xufpoç roux) qu'il leur donna. 11 rencontra celte lésion plusieurs fois et dans une courte note, il regarde son développement dans le foie comme une des causes les plus communes de l'ascite. Il pensait qu'il s'agissait d'une production morbifique de nouvelle formation, accidentelle comme il disait, sans analogue dans l'économie, du même ordre que les tubercules, les mélanoses, tes encéphaloïdes. Cette simple coqslalation d'une matière morbifique nouvelle avait été iaito avant lui par Bichatqui vitnettement « les granulations du foie )) qui entraînent son atrophie et qui surviennent chez des hydropiques. Laennec n'a donc pas le mérite de la découverte de la différenciation

des « cirrhoses » d'avec les squirrhes, il ne décrivit non plus aucunement la maladie à laquelle on a donné son nom; ses causes, son anatomic pathologique, ses symptômes, il ignora tout, il ne connut uniquement queles granulations de Bichat, et encore il se trompa tout à fait sur leur nature. Malgré tout, les pathologistes n'ont pas encore secoué le joug de la tradition et on continue à dénommer la cirrhose alrophiquealcoolique, maladie deLaennec. L'illustre clinicien a donné à la médecine assez d'admirables tableaux, pour qu'on n'aille pas lui attribuer une maladie qu'il n'a jamais décrite ni même soupçonnée.

Laennec termine la description de la pleurésie, par l'étude des pleurésies circonscrites qui peuvent être interlobaires, diaphragmatîques, médiastinales, ne différant des pleurésies généralisées que par leur localisation, et par celle des pleurésies latentes que le stéthoscope révélera, et enfin de la pleuro-pneuraonie. L'auscultation devait permettre de bien comprendre ces cas, où il y a à la fois pleurésie et pneumonie et qui furent pendant si longtemps la cause de la confusion que l'on a faite de cesdeux maladies Laennec distingue trois cas, il peut y avoir: 1® pneumonie compliquée d'une pleurésie légère, quand l'inllammalion gagne la surface du poumon; 2" pleurésie avec pneumonie légère, mais c'est plutôt de la congestion pulmonaire que delapneumonie, et Laenaec avait bien vu que la lésion du poumon est la carnification plutôt que Thépatisation. C'est dans ces cas qu'on observe de la toux, des crachats teintés et quelquefois des râle crépitants en plus des signes do

— isola pleurésie ; 3^ pleuro-pneumonic propremeDl dite. La réunion des signes stéthoscopiques des deux maladies en permettra le diagnostic. Leur réunion d'ailleurs n'aggrave pas le pronostic, au contraire, car répanchement modère plutôt l'organisme inflammatoire, et la pneumonie, en rendant le poumon incompressible, hâtcla résorption de l'épanchement.

Le Pneumothorax.

Les anatomistes et les chirurgiens avaient constaté depuis longtemps que dans certains cas d'empyèmc, en ouvrant la poitrine, il s'échappait de l'air ou des gaz. En i803,ltard, dans sa thèse, réunissant cinq observations d'épanchcmcnt gazeux et purulent avec phtisie pulmonaire, donna la première description anatonio-pathologique du pneumothorax. Mais cette maladie étant impossible à diagnostiquer avec les seuls troubles fonctionnels, l'inspection et la percussion du thorax, le travail dltard passa inaperçu pour la masse des praticiens. Grâce à l'auscultation, Laennec va lui décrire des signes certains, presque palhognomoniques qui vont rendre son diagnostic très facile et lui conquerront la place importante qu'elle doit occuper dans la pathologie des plèvres. Itard pensait que le pneumothorax était dû <t à la fonte coUiquative du poumon par suite d'une suppuration sourde, le séjour prolongé du pus dans une cavité sans ouverture, d'où suit l'absorption de ce liquide stagnant et sa décomposition en un fluide aériformc». Pour lui, par conséquent, la suppuration de la plèvre

était secondaire à la suppuration du poumon qui avait déterminé sa fonte, sa rétraction. Lacnnec, après Corvisart,démon traque répanchemenlpuriforme qui existe dans la cavité de la plèvre, est la cause et non l'effetde laréduction du poumon à un si petit volume, mais il admit lui aussi que le développement du gaz étaitdûàla décomposition de Tépanchement purulent. Le mécanisme pathogénique ne lui semble d'ailleurs pas unique : il pouvait encore se produire par la décomposition d'un hématome pleural, par lofait d'une simple exhalation gazeuse de la plèvre qui se ferait soit isolément, soit en même temps qu'un épanchemont séreux: « un fluide aériforme peut être exhalé, dit-il, dans la cavité delà plèvre et sans qu'il y ait ni solution do continuité, ni altération visible de cette membrane, ni autre épanchement quelconque dans sa cavité. «Enfin, il peut se produire par une communication delà plèvre avecTair extérieur,soit par blessure duthorax,soit par ouverture dans la plèvre d'un foyer tuberculeux, gangreneux du poumon, ou de vésicules d'emphysème pulmonaire. Mais le cas le plus fréquent est le pneumothorax, qui résulte de la fonte d'un tubercule qui s'ouvre dans la plèvre, établissant ainsi une communication entre cette cavité et une bronche. Aujourd'hui, nous savons que c'est en efl'et ce dernier cas qui est de beaucoup le plus commun; quant au pneumothorax essentiel, par exhalation gazeuse on a reconnu qu'il n'existe pas ; pour qu'il y ait pneumothorax, il faut qu'il y ait nécessairement rupture de la plèvre et communication permettant l'arrivée de l'air extérieur.

Les troubles fonctionnels sont obscurs, le seul constant, c'est la dyspnée. Parmi les signes physiques, la percussion seule est insuffisante, car, dit Laennec, en montrant un son tympanique elle induirait plutôt en erreur, en faisant croire à l'engorgement du côté sain ; d'ailleurs s'il y a du liquide, les deux côtés peuvent résonner à peu près également. La dilatation du côté affecté n'est pas lin meilleur signe. L'auscultation, au contraire, combinée à la percussion fournira des renseignements précieux. Il analyse alors avec soin les différents signes stéthoscopiques et montre qu'en les comparant entre eux on pourra arriver à diagnostiquer de laquelle des trois variétés cliniques il s'agit : du pneumothorax simple, du pneumothorax avec épanchemcnt liquide et du pneumothorax avec épanchement liquide et communication fisluleuse avec les bronches. La première variété se reconnaît aux signes suivants : le son est exagéré, tympanique, alors que le bruit respiratoire ne s'entend pas. Dans la deuxième il y a on outre un son mat dans les parties déclives de la poitrine et la commotion hippocratique donne le bruit de fluctuation. Dans la troisième,]tous les signes précédents existent et on entend de plus le tintement métallique et la résonnance amphorique à la voix, à la toax et au souffle^ que Laennec désigne sous le nom très juste de bourdonnement amphorique. Des observations nombreuses de pneumothorax simple et double terminent cette excellente description.