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Position genu-pectorale, repérage facile de lhiatus sacro-coccygien, l'aiguille mesurant 8 centimètres munie de son mandrin, est introduite sans aucune difficulté dans le canal sacré. A ce moment on retire le mandrin, on nobserve aucun écoulement de sang, ou de liquide céphalo rachidien, ni immédiatement après la ponction, ni pendant le temps où, comme nous faisons habituellement, nous mélangeons dans un verre stérile le contenu des ampoules. L’injection de 50 ce. liquide paraît un peu difficile sans plus. La femme est remise en décubitus dorsal. Immédiatement après avoir reliré l’aiguille on observe une paralysie des sphincters anaux et vésicaux et une anesthésie très rapide des deux membres inférieurs, avec impotence fonctionnelle absolue. Puis on observe une anesthésie rapidement ascendante, abdomen, thorax puis membres supérieurs, à ce moment arrêt respiratoire puis arrêt cardiaque, le tout a duré sept à huit minutes environ .La thérapeutique instituée en toute hâte {les injections de caféine à haute dose, adrénaline intra-cardiaque, oxygène et respiration arlificielle) resta sans résultats. La vérification anatomique n’a pu être pratiquée. Il ne nous semble pas douteux qu’il y ait eu injection de 60 centigrammes de scurocaine dans l’espace sous-arachnoïdien. Pourtant nous n'avions pas eu la moindre goutte de liquide céphalo-rachidien. Comment alors expliquer cette pénétration du liquide anesthésique? Nous rappelant alors avec précision les circonstances de l'injection, nous pensons que l’aiguille est arrivée au contact du cul-desac dural, sans le perforer à ce moinent, d’où absence

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d'écoulement de liquide et au cours de l'injection nous avons dû enfoncer l'aiguille en faisant pression sur le piston de quelques millimètres, ce qui a suffi, croyonsnoës, en présence d’un eul-de-sac dural descendant anormalement bas, à réaliser une injection sous-arachnoïdienne.

Notons qu’il ne s’agit pas là d’un accident de l’épidurale haute, mais qui se serait produit par une épidurale basse puisqu'on injecte couramment la même dose de scurocaïne (60 centigrammes).

Nous avons vu précédemment comment nous avons modifié certains détails de technique afin d'éviter le retour d’un pareil accident, qui ne peut condamner la méthode d’anesthésie puisqu'il ést dû à une faute de technique, jointe croyons-nous à une disposition anatomique anormale. Les mensurations que nous avons pratiquées depuis, nous ont montré d'autre part que la « marge de sécurité » au niveau du canal sacré n'avait pas toujours l’étendue qu’on lui avait assignée jusqu'ici.

D'autre part, nous avons noté que, après la piqûre d’un plexus veineux, le cas échéant nous ne ferions pas l'injection d’anesthésique : a forliori, en présence d’une ponction du cul-de-sac dural reconnue avec certitude par l'écoulement du liquide céphalo-rachidien, nous abstiendrons-nous formellement de la faire et nous aurions immédiatement recours en l'occurrence à un. autre mode d’anesthésie.

2) Accidents graves neuro-paralyliques. — Is relèvent également d’une faute de technique, ainsi le cas de Gol-

Fou

denberg (dose totale de l’anesthésique injectée dans l'espace sous arachnoïdien) ou se produisit une anesthésie complète de la moitié inférieure du corps pendant quarante huit heures. Aussi le cas de Krämg (dose totale injectée dans une veine) où fut observée une paralysie respiratoire partielle.

3) Accidents de « Shock anesthésique ». — Nous employons à dessein cette expression qui ne préjuge en rien de la pathogénie des troubles qui surviennent.

a) Formes légères. — Se traduisent par un peu de päleur, plus rarement de la cyanose, élat nauséeux, malaise général, sueurs, tremblements.

Les vomissements sont au contraire exceptionnels (Cathelin 1 cas sur 1000, Schlimpert et Schneïder sur 570 anesthésies pas un vomissement).

La tachycardie légère est la règle. De même qu’une discrète hypotension artérielle passagère que nous avons observée dans la plupart de nos anesthésies hautes après Molinengo et Houdard.

Bernardbeig l'avait également noté au cours de l’anesthésie épidurale sacrée.

b) Formes graves. — Demeurent exceptionnelles, quelques auteurs ont signalé cependant, dix minutzs après l’'anesthésie, l'apparition de pâleur avec mydriase et tachycardie marquée, syncope, relàèchement du sphincter anal, accidents d’ailleurs rapidement jugulés par une injection de caféine et d’adrénaline intra-veineuse.

%) Les échecs d'anesthésie. — La ponction et l'injection ayant été correctes plusieurs alternatives peuvent se produire.

a) Anesthésie nulle. — Cette éventualité est rare (Kehrer7, 8 %. Mayo 3,3 %).

Différentes raisons ont été invoquées pour l’expliquer.

— Douleur d'origine sympathique (Mayo).

— Qualité des solutions, les solutions préparées d'avance seraient moins bonnes que celles préparées extemporanément (Mocquot).

— De même les solutions hypertoniques, les solutions sans Eicarbonate de soude.

— Fuite du liquide anesthésique.

« L'espace épidural estil suffisamment clos sur les parties latérales, au niveau des trous de conjugaison ? Dans quelques cas très rares (échecs réels de la méthode) le liquide ne fuse til pas en grande partie hors du canal par les trous sacrés «? » (Cathelin).

b) Anesthésie insufjisante. — Ces cas sont beaucoup - plus fréquents. Dans sa statistique (1905) Kehrer (de Dresde) donne :

Bons résultats 82,2 % ;

Anesthésie supplémentaire à l’éther 10 04 ;

Insuccès 7,8 %:

Insuccès pour Mayo 3,3 % ;

Insuccès pour Mocquot 3 sur 44 ;

Insuccès pour Leroy 2 sur 20.

D'ailleurs il peut s’agir de :

1) Anesthésie insuffisante. — Dans le temps, trop brève relève d’une dose trop faible.

Anesthésie retardée. — La position déclive en Trendelenburg donne une anesthésie plus étendue, mais plus lente à s'établir du moins complète.

3) Hémianesthésie. — S'observe surtout lorsqu'on fait l’injéction du décubitus latéral. Elle est en général transitoire.

Parfois au contraire l’anesthésie demeure localisée à un côté du corps {cloisonnement par le ligament dural).