CHAPITRE III

Technique de l’anesthésie à l'Évipan Sodique

A) SOINS PRÉ-OPÉRATOIRES. — Les adversaires de l’Evipan Sodique reprochent à ce mode d’anesthésie :

la difficulté de fixer exactement à l’avance les do-

ses nécessaires;

le danger du « surdosage » ;

l'impossibilité, une fois la dose injectée, d’en annu-

ler l’effet.

A ce sujet, Nordmann prétend « que les accidents survenant avec l’Evipan sont beaucoup plus graves que ceux provoqués par l’Avertine, car, une fois l’Evipan injecté, il n’est pas possible de le retirer, comme l’'Avertine, par le rectum, ou de le neutraliser par un contre-poison. »

Ces objections peuvent être réfutées. On peut pallier à ces inconvénients si l’on sait reconnaître la résistance du sujet et lui approprier la dose raisonnable : il n’y a pas de dose omnibus.

En effet, lorsque le chirurgien voudra intervenir sous une anesthésie à l’Evipan Sodique, il fera bien de

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considérer avec attention le faisceau de réactions que R. Monod appelle « le test de susceptibilité individuelle ». Ceci est vrai d’ailleurs, pour tous les modes d’anesthésie et même pour les médicaments usuels : c’est cette clairvoyance qui fait la valeur d’un médecin. Dans une récente séance à la Société Nationale de Chirurgie, M. Monod a rappelé les principaux éléments de ce test.

Il va sans dire qu’interviennent d’abord l’âge, le sexe et le poids, voire même la race.

Un examen sérieux du foie sera nécessaire; on doit en cas de doute, demander une glycémie. En effet, jusqu’à plus ample informé, nous pensons qu'il faut être très prudent ou même s’abstenir chez les hépatiques, bien que certains auteurs étrangers aient opéré sans accident ni incident, sous narcose à l’Evipan, des kystes hydatiques et des tumeurs malignes du foie. Cependant, Frund, se basant sur le raisonnement, pensait que « l’Evipan Sodique se décomposant rapidement dans le foie, les hépatiques supporteraient mieux ce médicament que l’Ether, l’Avertine ou le Chloroforme. L’expérience ne lui a malheureusement pas donné raison; dans deux cas de vésicule biliaire avec ictère, les malades ne se sont réveillés que 10 heures après l’opération ».

L’examen du système urinaire est moins important. En effet, on a pratiqué avec succès des interventions sur le rein, le bassinet ou la vessie et, MM. Jentzer, Oltramare et Poncet citent une appendicectomie chez un malade ayant subi quelques années auparavant, une néphrectomie et qui n’a présenté aucune

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modification de ses fonctions rénales. Il serait intéressant cependant de s'occuper de la constante d’Ambard et du dosage de l’urée sanguine.

La tension artérielle sera prise : une très forte hypotension contre-indiquerait l’'Evipan.

Comme le fait remarquer M. Monod, il convient de faire état également d’une certaine réceptivité, d’une certaine résistance du malade à l’anesthésie (quel que soit, d’ailleurs, l’anesthésique employé). Cette réceptivité est faite d’impondérables et très difficile à apprécier.

A. Garrelon recommande d’administrer des doses minimes d’anesthésique aux vago-toniques ayant un réflexe oculo-cardiaque accentué.

Sebrecht tâte en quelque sorte la réceptivité du sujet par une injection préalable de Sédol. Si le malade devient rapidement somnolent, et si son pouls se ralentit, il est réceptif et les doses d’anesthésique seront faibles.

Si cela était possible pratiquement, il n’en est malheureusement pas toujours ainsi, le chirurgien devrait demander avant chaque anesthésie à l’'Evipan un examen de la réserve alcaline et établir pour chaque malade une sorte de dossier qui pourrait avoir un gros intérêt expérimental.

On trouvera au début des observations le type de dossier établi pour chaque malade dans le service d’O. R. L. de la Faculté de Médecine de Montpellier (Prof. Terracol).

Le malade sera, de préférence, peu alimenté le matin de l'intervention, mais ceci n’a pas une impor-

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tance capitale, puisque certains chirurgiens ont opéré sans le moindre ennui des ulcères perforés de l’estomac sur des malades ayant abondamment déjeuné.

Selon la préférence du chirurgien, une infirmière fera préalablement une injection de caféine, de Morphine ou de Sédol.

La Morphine ou le Sédol seront injectés au moins une heure avant l’Evipan Sodique et à doses faibles, afin d’éviter la sommation des effets sur le centre respiratoire. L’opéré restera isolé dans un lieu calme.

B) L'INJECTION. — Pourra se faire au lit du malade, mais, si l’on veut ne pas employer d’anesthésique de complément, vu la rapidité d'action de l’Evipan et la brièveté relative de cet anesthésique, il vaudra mieux ne faire l’injection que lorsque le chirurgien et ses aides seront prêts, bistouri en main, le champ opératoire désinfecté et délimité.

Le malade est couché, la tête légèrement relevée. On cherche une veine bien apparente au pli du coude, à moins qu'il ne s’agisse d’un nourrisson, chez lequel on ferait l’injection dans le sinus.

On aspire une petite quantité de sang, et on injecte très lentement la solution préparée. Certains préconisent même l'injection par doses fractionnées, disant avec raison qu’une dose qui, injectée rapidement et en une fois, peut être mortelle, est très bien tolérée si on l’injecte lentement et par doses fractionnées d’un demi-centimètre cube.

En principe, les quatre premiers cc. seront poussés à la vitesse de 15 secondes pour un cc. le reste sera injecté un peu plus rapidement : 10 secondes pour un cmc.

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M. R. Monod nous dit : « Nous n’injectons jamais la dose nécessaire en une fois et procédons de la façon suivante :

Au moment où nous commençons l'injection, nous demandons au malade de compter à haute voix.

Dès qu’il bredouille, nous ralentissons l'injection.

Ce stade exige l’injection de 2 à 3 cc. de la solution à 1/10.

Dès que le sommeil est obtenu, nous injectons, suivant la durée de l’anesthésie recherchée, un ou deux cc. supplémentaires, à une minute d'intervalle ».

Dès le début on surveillera la mâchoire et l’on notera la tension artérielle.

L'intervention peut être commencée immédiatement ou au bout de deux ou trois minutes si l’on veut une anesthésie plus profonde.

Si l’on se propose de donner une anesthésie complémentaire, il convient d’administrer l’Ether ou le Protoxyde d’Azote dès la dixième ou la douzième minute, d’une façon lente et à doses faibles. En agissant de cette façon, il faudra beaucoup moins d’anesthésique volatile et l’on passera insensiblement, sans phase d’excitation, à la seconde phase d’anesthésie, que l’on pourra prolonger autant que l’on voudra.

Mais nous devons parler de la nouvelle technique de MM. Jentzer, Oltramare et Poncet, pour les anesthésies de longue durée, sans adjonction d’un anesthésique de renfort. Cette méthode consiste, dans ses grandes lignes, à donner d’abord après injection préalable de Pantopon, et après avoir placé le bras sur un support spécial, une injection d’Evipan Sodique

à 10 %. Il est à noter que l’aiguille servant à l’injection est maintenue dans la veine par un bracelet attenant au support.

On injecte ainsi une dose variable de la solution d’Evipan, calculée selon l’âge, le poids et les données habituelles. On retire alors la seringue tout en laissant l'aiguille en place dans la veine; puis on adapte à cette aiguille l’embout d’un goutte-à-goutte de sérum hypertonique glucosé, qui maintiendra la perméabilité de l’aiguille et permettra la réinjection d’Evipan au cours de l'intervention. De plus, cette solution glucosée hypertonique sursature la cellule hépatique et ralentit la dissociation des mollécules d’'Evipan, ce qui augmente la durée d’action.

Au moindre signe de réveil, l’infirmière enfonce une aiguille dans le tuyau de caoutchouc du goutte-àgoutte et injecte l’Evipan qui est entraîné par la solution de glucose. C’est ici, comme le font remarquer les auteurs genevois, que le rôle de l'infirmière est important : c’est en somme une question de doigté, car si lon attend trop longtemps, on est obligé d'employer de fortes doses pour réendormir le malade. Ces chirurgiens indiquent comme dose moyenne d’entretien 2 à 3 cc. d'Evipan toutes les 20 minutes. Ils ont employé comme dose totale jusqu’à 27 cc. d’anesthésique et ont obtenu des narcoses de 3 heures. Par ce procédé, ils ont réalisé des interventions de toute nature et soulignent l'intérêt de l’Evipan des basdowiens, chez les grands nerveux, et en chirurgie abdominale où il leur a donné un « silence » total. Ces auteurs pensent que l’on obtiendra une narcose aussi parfaite

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avec l’'Evipan qu'avec l’Ether ou le protoxyde d’azote lorsqu'on saura régler minutieusement les réinjections dans le sérum glucosé.

C. — PROPHYLAXIE DES ACCIDENTS D’ANESTHÉSIE. — Injecté de cette façon, l’Evipan Sodique ne paraît pas dangereux et trois cas mortels seulement ont été publiés en Allemagne sur 25.000 anesthésies.

Un cas mortel a été communiqué à la Société de Laryngologie de Paris par M. Moulonguet; la mort est survenue par syncope respiratoire dès le début de l'intervention, après injection assez rapide et continue de 10 cc. d’'Evipan. Il s’agissait du reste d’une trachéotomie pour cancer.

En tout cas, que faire en présence d’accidents respiratoires ou de syncopes ?

Immédiatement, le chirurgien commencera la respiration artificielle après avoir fait placer sur la bouche du patient le masque à carbogène (CO?).

Le CO?, en effet, fera merveille dans les apnées prolongées ou chez les nerveux respirant mal; judicieusement employé, il évitera bien des accidents tant que le malade pourra le respirer et l’assimiler.

M. R. Monod, souligne fort justement les inconvénients de l’euploi irraisonné du COZ2. « Autant son emploi est recommandable au début, quand le centre respiratoire n’est pas déprimé et que la carbémie n’est pas élevée, autant il devient dangereux quand le CO2 du sang atteint un taux élevé; dans ce cas, l’inhalation supplémentaire de COZ, pur ou concentré, peut conduire à la mort par sommation. D’où le principe

de toujours le donner sous une pression contrôlable et d’une façon discontinue. »

Il sera bon, également, de pratiquer une injection de Coramine, de Lobéline, d’Hexaetone, d’Adrénaline.

Certains auteurs soulignent qu’au moment où le centre respiratoire est déjà très imprégné, une dose même normale de Lobéline peut provoquer la mort foudroyante.

Ide (de Louvain) a montré que dans les intoxications par les barbituriques quels qu’ils soient, des doses énormes de strychnine étaient tolérées et que l’on avait là une précieuse action antidotique. Cette action qui est mise à profit dans les hôpitaux, contre les intoxications de plus en plus fréquentes par le Véronal, peut l’être aussi naturellement contre l’Evipan.

L’injection d’azotate de strychnine par voie veineuse sera pour nous le meilleur moyen de lutter contre un « surdosage » éventuel. Les doses à employer sont de 1 cgr. d’azotate de strychnine dans la veine toutes les heures jusqu’au réveil.

Préparation et posologie de l'Évipan

À l'inverse de certains anesthésiques par voie rectale compliqués à préparer et nécessitant un véritable petit arsenal portatif, l’'Evipan Sodique est vite prêt.

L’Evipan se trouve dans le commerce sous forme d’ampoules renfermant un gramme de la substance

sèche. À chaque ampoule renfermant la substance sèche est jointe une ampoule de 5 cc. d’eau bi-distillée.

La dissolution de la substance sèche se fait de la façon suivante : aspirer dans la seringue les 10 cc. d’eau, les injecter dans l’ampoule de substance sèche, réaspirer et réinjecter deux ou trois fois.

Désire-t-on faire une deuxième injection avec ce qui reste de la solution préparée ? On pourra le faire sans aucun inconvénient, à condition que la seringue ait été conservée avec les précautions de stérilisation d’usage et que la solution n’ait pas plus de 2 ou 3 heures.

Au moment de faire une anesthésie à l’Evipan, certains chirurgiens préparent d'emblée dans deux seringues graduées différentes, de 10 cc. chacune, deux doses d’Evipan Sodique pour parer à toute éventualité et ne pas retarder l’anesthésie.

Une fois cette solution préparée, il convient de calculer la dose adéquate à chaque malade. Ce calcul n’est pas d’une rigueur mathématique, le poids du patient n’est pas toujours calculé à la balance, mais il faut tout de même une approximation assez étroite.

D'ailleurs, chaque malade réagit d’une façon toutà-fait spéciale. Chez des patients qui réagissent particulièrement vite, on peut, dans une certaine mesure, régler l’anesthésie par l’observation attentive des phénomènes d'apparition du sommeil. Si déjà, après une dose minime, un ou deux cc. par exemple, le patient s’endort et présente assez rapidement le relâchement