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l’hémithorax sain. On n’a pas alors d’asphyxie aiguë

ou subaiguë, mais l’oxygénation en est du moins nota- blement diminuée, ;

Ces sécrétions jouent un rôle néfaste dans les suites opératoires. En effet, elles sont le véhicule d’un grand nombre de germes tuberculeux associés à des germes banaux ou pathologiques.

Si la narcose dure trop longtemps, si la bronchoplégie persiste ou si la ventilation pulmonaire n’est pas redevenue totale assez tôt, elles sont le point de départ

- d'infection spécifique ou surajoutée.

La température s’élève dans les jours qui suivent, l'infection pulmonaire se développe et nous assistons aux classiques broncho- pneumonies de déglutition qui peuvent, chez ces malades, s’ ‘aggraver d’une évolution bacillaire, |

Ce sont, comme nous le voyons, ces sécrétions qui sont à l’origine de la défiance justifiée des chirurgiens d’hier contre la narcose chez les pulmonaires.

Mais nous connaissons le mal. Nous pouvons lutter victorieusement contre lui. Et nous verrons au chapitre des techniques anesthésiques, comment il faut préparer

le malade avant l’intervention, pour lutter préventivement contre ces infections redoutables.

Le psychisme du tuberculeux.

Un point sur lequel on n'’insiste jamais assez est l’état psychique dans lequel se trouve le malade.

Tel individu s’avérera réceptif ou réfractaire à l’anesthésie, selon les sensations qu’il éprouve et l’état de son humeur, au moment où on l’endort.

Et même, fait plus grave, il est cité dans la littérature des exemples de réflexes inhibitoires, consécutifs

ed ee à l’angoisse et anxiété, ayant soit à une mort féabié.

C'est pourquoi il nous a semblé intéressant de faire une mise au point de l’état psychique du tuberculeux.

Evidemment, il varie essentiellement d’un sujet à l’autre. Néanmoins, le comportement de ces malades présente certains points communs et il est possible d'établir un type général.

Il se caractérise principalement par une disproportion très nette entre la cause et l’effet. Sur ce terrain. également, le tuberculeux est en équilibre instable, et les douleurs physiques et morales, conséquences inévitables d’une maladie grave aussi bien sur le plan social que sur le plan physique, le renverse.

C’est ainsi que sous des aspects plus ou moins marqués, le tuberculeux redoutera toujours l’intervention, en proie à une angoisse plus ou moins extériorisée.

Il conviendra plus particulièrement, chez eux, de les préparer moralement, de les mettre en confiance, de leur donner Heure qu’ils s'adressent plus à un ami qu’à un médecin, Pour les rassurer, on les mettra en contact avec des sujets déjà guéris par la -collapsothérapie chirurgicale qui les encourageront et leur donneront des conseils de connaisseurs, voire pour certains, de véritables professionnels de la table d'opération. Pour juger de l’importance de l’influence du contact entre anciens et futurs opérés, il n’est qu’à remarquer la différence qui existe entre les malades de sanatorium et ceux de centres hospitaliers ou de clientèle privée.

Si ces derniers refusent parfois l’opération pendant quelques jours, les premiers, eux, l’acceptent facilement et la réclament, même parfois.

Ces affirmations sont encore appuyées par l’exemple

po de — Ce dernier n'opérait, à ses débuts, que des malades abandonnés par les médecins.

Ils étaient placés dans son service, sous la surveillance de ses assistants, le Docteur et M". Herman DOoRFER, qui menaient une vie commune avec leurs malades, prenant leurs repas et logeant dans le service même. | £

Aïnsi se créaient des liens d'amitié et s’établissait une confiance réciproque, qui amenaient les malades à supplier les médecins de leur pratiquer une intervention qui, à l’époque, était réellement mutilante, douloureuse et grevée d’une lourde mortalité.

IL — De par l'intervention.

L'intervention, de son côté, imposera certaines conditions à l’anesthésie. Tout d’abord, un point particulier est à souligner. Le relâchement musculaire nécessité n’est pas absolu. Il suffit, en effet, que les réflexes soient abolis et, surtout, qu’ils ne se manifestent pas par des irrégularités de la respiration. Cette condition, la principale, imposera une profondeur de narcose variable, le plus souvent superficielle, approfondie cependant lors du décollement extra-pleural des zones médiastinales. On conçoit également que le curare jouera un rôle primordial.

La position opératoire. :

La position opératoire des malades est mb gique. En effet, nous l’avons déjà dit, le malade repose sur la table en décubitus latéral, sur le côté sain. Ce dernier est comprimé par tout le poids du corps.

Ainsi, l’hémithorax efficace est gêné dans l’amplitude de ses mouvements. L'augmentation du diamètre latéral

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est abolie entièrement, les mouvements d’élévations des côtes en presque totalité. NE

Si l’on songe que l’on est obligé de mettre un sac de sable au niveau du bassin, pour immobiliser le malade en position opératoire, et si l’on ne prend pas garde de leur dégager l’abdomen, même les mouvements diaphragmatiques seront amoindris, on conçoit qu'il ne restera plus au malade des moyens sufhisants pour assurer la ventilation pulmonaire minimum nécessaire. On remédiera à ces inconvénients par l’em-

ploi de tables d’opération spécialisées, dont le meil-

leur type est réalisé par la table d’opération de THALHEIMER, ou par celle de FRUCHAUD, mais le chirurgien ne les a pas toujours à sa disposition.

Il faudra alors veiller à ce que le malade ait le bassin surélevé, reposant sur un coussin dur et l’abdomen ne reposant pas sur la table, afin de permettre un jeu diaphragmatique et abdominal maximum.

Le thorax ouvert.

Une autre particularité vient de ce que l’on opère très souvent à thorax ouvert. Lorsque une plèvre libre est ouverte ou qu’un décollement extra-pleural est suffisamment étendu, s’instaure la respiration paradoxale.

En effet, nous ne sommes plus à ce moment en présence d’un système comprenant deux poumons, à l’intérieur desquels la pression est simultanément positive ou négative, et mis en contact avec l’atmosphère par les voies respiratoires supérieures, mais d’un poumon en communication avec un organe élastique, inerte, semblable à une vessie de ballon de football.

La ventilation s’établira du poumon à la vessie, et

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wice versa. Îl n° y aura, de cette façon, aucun renouvellement de l’air acioe puisque ce sera le même qui circulera alternativement d’un poumon à l’autre. Pour éviter les inconvénients fâcheux que - l’on conçoit aisément, il faudra faire varier simultanément la pression intrapulmonaire en la maintenant toujours positive, En effet, lorsque le poumon est libéré, sa pression intérieure est nulle. Elle est équi- librée par la pression atmosphérique, qui appuie sur l’organe. On gonflera le poumon, en pression légèrement positive (de l’ordre de 10 à 12 millimètres de mercure) et, par des pressions rythmées effectuées sur le ballon de l’appareil à anesthésie en circuit fermé, on établira la respiration contrôlée.

Ce procédé efficace est possible facilement, grâce à l'emploi des techniques en circuit fermé et los l’intubation trachéale.

Les dangers d'explosion.

Nous avons vu également, au chapitre de l’intervention, que certaines opérations sont pratiquées à l’intérieur du parenchyme pulmonaire. Or, l'emploi du bistouri diathermique est rendu nécessaire par l’hémorragie en nappe.

Il s'ensuit un danger d’explosion qui condamne l’emploi de tout anesthésique volatil ou gazeux, ayant le moindre potentiel explosif: Ceci restreint évidemment le choix des drogues, mais l’arsenal anesthésique est actuellement assez fourni pour que l’on puisse résoudre un tel problème,

Avant de terminer, signalons que ce choix ne sera pas influencé par les fonctions d'élimination et endocrinienne qui sont normales.