CHAPITRE I

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ie s’agit d’un travail effectué au noue de l’hôpital de Purpan. Nous ne décrirons donc 1e es techniques qui y sont employées. -

Signalons cependant qu’il en existe d’autres, ea quées avec succès, comme :

— l'induction au N°0 (BEECHER) :

__— la rachi-anesthésie, sous inhalation d'oxygène (BoURNE) ;

— le C*H° (CoryLLos et Bass).

L’anesthésie, nous l’avons vu précédemment, devra présenter certaines qualités indispensables. C’est ainsi que nous lui demanderons :

— de lutter contre les inconvénients du thorax ouvert et de la position opératoire;

— de vaincre la tendance à l’anoxémie;

— de prévenir le choc;

— d'éviter un danger d’explosion;

— d'assurer un drainage correct des voies respiratoires.

La baro-narcose.

Le thorax ouvert et la position en décubitus latéral gênent énormément la ‘ventilation pulmonaire. L’emploi de tables d’opération spécialisées ou la mise en place judicieuse de coussins neutralisent les effets nocifs de cette position. Mais l’ouverture du thorax avec instauration inhérente de la respiration paradoxale ne peut être contre-balancée que par une augmentation de la pression intrapulmonaire. C’est ainsi que

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l’emploi d’un appareil d’anesthésie en circuit fermé:

permettant la pratique de la baro-narcose, s’avère indispensable, même s’il n’est utilisé que comme agent de respiration contrôlée à l'instar de toute intention

anesthésique.

En effet, c’est le seul moyen de ibner contre l’asphyxie qui est rare, il est vrai, mais non exception-

nelle pour les interventions courantes de collapsothé- |

rapie, mais qui ne manquerait pas de se produire au cours d’exérèses pulmonaires partielles. Et nous avons eu l’occasion de donner l’anesthésie à un ma-

lade chez qui notre Maître avait tenté précédemment

la création d’un pneumothorax extra-pleural dans un sanatorium qui n’avait pas encore adopté l’anesthésie générale. De même, au cours d’extra-pleuraux, par quatre fois, nous nous sommes vus dans l’obligation d'instaurer d'urgence la baro-narcose, car le malade,

.qui était jusque-là endormi sans pression, se cyanosait et montrait des signes d’anoxémie aiguë.

L'hyperoxygénation.

Pour vaincre la tendance à l’anoxémie, deux moyens

se présentent à nous :

— ou bien employer un agent anesthésique augmentant la ventilation pulmonaire;

— ou bien faire inhaler au malade un mélange enrichi en oxygène.

Ceci élimine d’emblée l'emploi du protoxyde d’azote, qui est un gaz encombrant, PRE à l’anoxémie.

Nous employons donc couramment, soit un mélange d’éther et d'oxygène (la proportion de ce dernier dépassant 80 %), qui a pour effet d’activer la ventilation pulmonaire, soit la perfusion intraveineuse

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de pentothal en solution à 4 % dans du subtosan commercial sous inhalation continué d’ oxygène pur, SOUS pression, renouvelé et débarrassé d’une partie de son gaz carbonique par barbotage dans une cuve à chaux ie Ces deux procédés nous ont donné entière sa-

tisfaction quant à l’oxygénation.

La curarisation.

La prévention du choc est possible grâce à l’emploi du curare. Nous ne reviendrons pas sur son mécanisme physiologique. |

Nous l’employons différemment selon que nous l’ajoutons à l’éther ou au pentothal.

Associé à l’éther, nous l’injectons avant Fanesthene par voie intraveineuse. f

Associé aux barbituriques, nous le sr à la solution perfusée.

Ajoutons que le rôle du curare est secondé par l’éther, tonicardiaque fort, ou par le pentothal, qui lutte contre l'examen e sérohématique.

Pour lutter contre les dangers d’explosion, nous éliminons le cyclopropane et nous limitons l’emploi de l’éther aux seules interventions pariétales comme les thoracoplasties, n’employant que l’anesthésie intraveineuse, toutes les fois que l’on interviendra sur le parenchyme, dans la cavité pleurale, ou que l’on euspectera l'existence d’une fistule d’une bronchopariétale.

Le drainage des voies respiratoires.

Quant à l’expectoration, c’est elle qui présente le plus grand danger pour l’anesthésie.

La méthode qui consiste à injecter suffisamment

d’atropine pour abolir entièrement les sécrétions, nous paraît dangereuse, c’est pourquoi nous l’avons toujours rejetée. En effet, les mucosités sont nécessaires à l’évacuation des hôtes pathogènes existant au niveau des alvéoles et dont elles sont le véhicule, Si on les supprime, l'infection s’établit.

Il faut donc éliminer cette méthode et deux moyens s'offrent à nous : |

. a) Moyen médicamenteux : injection suivant immédiatement l’anesthésie de substances broncho-sthéniques éliminant l’expectoration (Coramine) ;

b) Moyen mécanique : l’intubation, qui nous permet d’aspirer pendant l'intervention toute substance à l’intérieur de la trachée, au niveau de la bifurcalion.

C’est d’ailleurs le -seul rôle utile que nous reconnaissons. En effet, le spasme de la glotte est exceptionnel, se réduit par l’injection du curare, et le masque s’est montré toujours suffisamment étanche pour assurer une respiration forcée.

Quoi qu’il en soit, l’mconvénient évident résultant de l’introduction dans la trachée d’un corps-étranger de cette dimension pendant un temps aussi long, n’est contre-balancé que par les avantages de la possibilité d’aspiration. Et ce n’est que dans ce but que nous l’employons.

IL — Techniques employées.

C’est en partant de ces considérations et en nous appuyant sur une expérience riche de plus de mille deux cents cas,. que nous avons arrêté notre choix à

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l’emploi quasi-exclusif de deux one que nous allons décrire :

1° L’anesthésie générale par inhalation déther: oxygène, avec curarisation préalable;

2° L’anesthésie intraveineuse par perfusion de pen: tothal en solution à 4 % dans du subtosan commer: cial, associé au curare dans le même flacon.

Anesthésie par inhalation.

Nous commençons dans ce cas l’anesthésie par une injection intraveineuse de curare (intocostrine T) à la dose de une unité lapin par kilog de poids.

Puis, suit immédiatement dans la même aiguille, une injection de pentothal sodique de l'ordre de 35 à 60 centigrammes qui donne une narcose superficielle, mais suffisante pour abolir et la conscience et l’olfaction. L’induction doit être rapide, douce et ne provoquer ni toux, ni agitation. Si bien que le malade n’a pas dans la suite l’impression d’avoir été endormi à

’éther.

Dès ce moment, on branche sur la tête du malade le masque de l’appareil à anesthésie et on pratique normalement une anesthésie générale en circuit fermé à l’éther-oxygène. La seule particularité est que l’on maintient, grâce à la soupape de sûreté existant sur tous les modèles d'appareils en serviee, une pression à l’intérieur du circuit de l’ordre de 20 millimètres de mercure. |

Le fait important est d’injecter le curare avant la mise en train de l’anesthésie et non après.

Cette manière d’opérer ere plusieurs avantages :

Tout d’abord, le malade étant conscient et éveillé, on dose mieux l’effet du curare et l’on évite ainsi le surdosage.

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Puis le relâchement musculaire étant obtenu dès avant la narcose, cette dernière aura moins besoin d’être fournie pour obtenir des résultats équivalents.

En outre, les arcs réflexes étant interrompus, le malade est tout de suite en état de prévention contre le choc. Mais surtout, l’éther, ayant des propriétés curarisantes, continuera l'effet du curare, au prix d’un faible dosage. Avec une faible quantité de curare et une faible quantité d’éther, on obtiendra une narcose profonde et durable. Tandis que si l’on injecte le curare seulement pendant l’anesthésie, il faudra, pour obtenir la même profondeur de narcose, administrer une quantité d’éther beaucoup plus importante, peutêtre un peu moins de curare, mais on ne peut alors prévoir ni rester maître de la curarisation, et des accidents sont alors à craindre, qui ont fait condamner l’association éther-curare par des anesthésistes tels que KERN.

Ajoutons qu’il est, en outre, bien préférable de baser la profondeur de narcose sur l’injection préalable de curare, car ce produit est absolument inoffensif et tous les physiologistes s’accordent pour ne lui accorder la moindre toxicité.

Notons, en outre, que les sujets curarisés en blement ont un réveil rapide, calme, euphorique, que la douleur n’apparaît que tardivement. Ces résultats sont certainement en rapport avec la faible quantité d’éther employée, qui seule ne donnerait pas une anesthésie chirurgicale.

Pour fixer les idées, les quantités d’éther nécessaires avec cette méthode, grâce à un:appareil de HE:iD- BRINCK, modèle de campagne, sont de l’ordre de 40 à 55 centimètres cubes pour une anesthésie de deux heures de durée environ.

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Anesthésie par perfusion intraveineuse.

L’anesthésie intraveineuse se pratique d’une manière toute différente et nécessite, en outre, un matériel plus particulier, C’est un procédé dont l’idée est dérivée de la thèse de Tomas (35) (Toulouse, 1927), dans laquelle il démontre que l’on peut endormir d’une manière satisfaisante des malades par perfusion de sérum éthéré intraveineux. Mais on ne disposait pas alors de solutions de barbituriques satisfai-

santes. C’est en somme le procédé THoMASs modernisé.

Avant de commencer, il faut dire que certains sujets s’avèrent réfractaires au pentothal et l’énormité des doses qui seraient nécessaires pour obtenir l’anesthésie la rendent impossible ipso facto chez ces sujets.

Quoi qu’il en soit, nous procédons de la manière suivante :

Avant l’anesthésie, nous préparons :

— un flacon de 500 centimètres cubes de subtosan mélangé à 2 grammes de pentothal sodique ou de nesdonal français, additionné d’un nombre d’unités de curare égal au nombre de kilogs de poids de l’individu. Cette solution a un aspect lactescent sans aucun inconvénient pratique ; :

— un flacon de 500 centimètres cubes de subtosan.

Ces deux flacons sont munis de stylligoutte et d’une pince serre-tube, et seront reliés, par l’intermédiaire d’un tube en Ÿ, à l’aiguille introduite dans la veine.

Il est indispensable que le tuyau reliant le tube en Ÿ à la veine soit le plus court possible, afin que l’une ou l’autre solution injectée parvienne le plus tôt possible dans le courant sanguin;

— une solution normale de 0 gr. 50 de pentothal