CHAPITRE Ill

À l'heure actuelle, l’anesthésie n’est plus considérée comme un acte banal d'importance tout à fait secondaire et confié à l’improviste à des mains inexpertes. |

C’est au contraire une action réfléchie, préméditée pourrait-on dire, et spécialisée. Et les actes effectués dans les jours qui précèdent l'intervention, et qui constituent la préanesthésie, comme ceux qui lui succèdent et qui constituent la postanesthésie, sont au moins aussi importants que l’anesthésie elle-même.

C’est pourquoi nous estimons nécessaire de consigner dans ce chapitre tous nos faits et gestes, à partir des premiers jours où le malade entre au service.

La préanesthésie.

Préparation morale du malade.

Les malades à opérer proviennent des services spécialisés de médecine. Ils arrivent porteurs d’une note médicale comprenant : le diagnostic de leurs lésions, leur évolutivité, une observation des phénomènes an-

térieurs. L’indication opératoire a été prise après accord entre le chirurgien et le médecin. Mais ces ma- lades sont souvent désemparés. Ils ne sont pas encore

habitués à l’idée qu’ils vont être opérés. Et leurs - craintes sont encore augmentées par la réputation, injustifiée certes, mais réelle, d’une chirurgie mutilante.

Il importera donc de Es préparer moralement à l'intervention, de compléter leur bilan préopératoire afin de déterminer le risque opératoire et d’instituer un traitement en vue de le diminuer et d’arrêter notre choix sur le mode. d’anesthésie le plus adéquat.

La préparation morale de l’opéré constitue avant tout une mise en confiance de ce dernier. Et le meilleur moyen d’y parvenir est de le mettre en contact avec des malades ayant bénéficié de la chirurgie pulmonaire, Ces derniers leur parleront de leur propre amélioration, de certains de leurs amis, opérés de thoracoplastie, qui ont repris leur métier d’agriculteur ou de travailleur manuel. Et rapidement, notre malade reprendra courage, et l’intervention cessera de représenter son cauchemar et prendra l’aspect d’une planche de salut.

Durant ce même temps, nous complèterons leur bilan préopératoire.

Examen préopératoire.

Au cours de cet examen, nous chercherons à nous faire une idée sur l’état général du malade, nous examinerons sa taille par rapport à son poids, les variations de ce dernier. Son augmentation ou sa diminution, comparés à la courbe de température au cours des derniers quinze jours et aux variations de l’intensité des signes fonctionnels présentés (surtout la

Ne

dyspnée et l’anorexie), nous donnera une indication sur l’évolution de la maladie, voire du pronostic actuel. En tout cas, ces simples renseignements nous donneront une première idée, peut-être précaire, de robustesse ou de fragilité i

C’est ensuite l’état de Pop cardiovasculaire

qui attirera notre attention.

__ Nous noterons la fréquence du pouls, la valeur de la pression artérielle, De même, nous ausculterons soigneusement le cœur, nous ee. pratiquer un électrocardiogramme. PARREL

Puis nos investigations se porteront sur are

respiratoire. L’état actuel du service ne nous permet de faire qu’une spirométrie précaire et de mesurer le temps d’apnée volontaire. Nous nous renseignerons également sur l’état de l’expectoration, sa quantité (le nombre de crachats émis par jour), son aspect, et autant que possible son volume, mesuré à l’aide d’un verre gradué, ainsi que l’heure d’expectoration la plus abondante. |

Mais ces examens sont insuffisants. Il est souhai-

table que, dans un proche avenir, nous ayons la possibilité de faire une épreuve fonctionnelle de chaque poumon séparé, indispensable chez les bilatéraux, et de doser les gaz du sang.

En outre, il sera nécessaire de vérifier l’appareil dents et l’élimination. Dans ce but, nous interrogerons le malade sur son appétit, sa manière de digérer, afin de remédier à ces troubles s’ils se pas entEnt, et nous ferons pratiquer : -

— un dosage de la glycémie;

— un dosage de l’urée sanguine.

Et si les résultats s’éloignent un tant soit peu de la norme, nous complèterons ces examens par les épreu-

ves d’AMBARD, de Mac-LAGLAN et par une mesure de l'élimination de la phénol-sulfone-phtaléine.

Quant à l'équilibre humoral, il nous préoccupera au premier chef. Nous effectuerons :

— une numération globulaire;

— un dosage des protides totaux;

— une mesure des A de PE et + coagulation; à |

rune déc a tion des groupes sanguins.

Mais ces examens sont, à notre avis, trop sommaires, car les résultats des temps de saignement et de coagulation sont souvent en désaccord avec la tendance hémorragique du malade en cours d’intervention. Il nous paraîtrait souhaitable de pouvoir effectuer une mesure du temps de Quick et un dosage de prothrombinémie.

Nous terminerons notre examen en nous préoccupant de l’équilibre neuro-végétatif, et nous rechercherons le réflexe oculo-cardiaque, le réflexe solaire et le test de CRAMTON, en n’attribuant d’ailleurs à ces épreuves qu’une valeur relative.

Dès lors, nous pourrons nous faire objectivement une idée assez précise sur l’état et le genre du malade, et rassembler les éléments qui nous guideront dans le choix de l’anesthésie et l’établissement du traitement préopératoire.

Les divers examens précités nous permettront de classer le malade parmi les bonnes, les moyennes ou les mauvaises indications. Maïs nous essaierons, dans chaque catégorie, de la cataloguer en faisant ressortir son caractère dominant.

C’est ainsi que nous rechercherons :

— les cracheurs (qui expectorent plus de 15 centimètres cubes par jour);

Les 89 ee

— les dyspnéiques; :

— les déshydratés;

— les hypernerveux;

— les insuffisants hépato-rénaux.

Parmi ces caractères dominants, le plus important est celui qui se rapporte à l’expectoration, par suite des dangers qu’elle fait courir tant au point de vue de la ventilation que des complications pulmonaires septiques dont elle peut être à l’origine.

De même, le taux de l’hydrémie, donné par la numération globulaire et le dosage des protéines, nous renseignera sur la prédisposition au choc.

Quant à l’état du système respiratoire, il nous guidera dans le choix de l’agent anesthésique, et c’est lui qui nous permettra d'employer un dépresseur du centre respiratoire ou au contraire nous imposera un agent détonant peut-être, mais accélérateur du rythme et augmentant Fe des mouvements LÉPITE, toires.

Du choix de l'anesthésie. | È

C’est lorsque nous serons en possession de ces éléments qu’au cours d’une véritable consultation avec le chirurgien, nous déciderons du mode d’anesthésie en plein accord avec lui.

Comme nous l’avons vu, nous avons le choix entre :

— l’anesthésie intraveineuse au pentothal curare ou l’anesthésie par inhalation d’éther-oxygène après curarisation préalable, puisque nous avons rejeté les autres méthodes. :

Tout d’abord, le genre d'intervention à pratiquer nous imposera où nous interdira l’une ou l’autre.

C’est ainsi que toute intervention sur le parenchyme, comme la spéléotomie, ou l’existence d’une

5 Pr fstule broncho -pleurale, lors d’une pleurésie purulente, nous interdira formellement l'emploi de l’éther. À moins que le chirurgien renonce à l'emploi du bistouri électrique, ce qui est impossible ue le cas de la première intervention citée. …

Pour toutes les interventions pratiquées avec anesthésie à l’ éther, le bistouri diathermique sera proscrit.

La thoracoplastie d'indication pulmonaire laisse le “libre choix du mode d’anesthésie. Quant à l’exérèse, elle fera plutôt pencher vers l’éther, bien que nous ayons pratiqué avec succès une anesthésie de six heures de durée au pentothal, subtosan pour une exérèse des lobes supérieurs et moyens droits. Mais c’est là -un, procédé d'exception, étant donné la longueur de l'intervention, qui HAPONREAE des doses par trop importantes.

L'état du malade nous fera pencher pour l’anesthésie par inhalation d’un mélange ÉheroRT en toutes les fois que :

— Ja ventilation est nsolhennte:

— le taux de l’hydrémie semble élevé;

— la fonction hépatique est déficiente;

— le malade est réfractaire aux barbituriques;

— la tension artérielle est basse.

Au contraire, quand il présente une hydrémie faible, avec un taux de protéine élevé, une tension forte, un métabolisme de base au-dessus de la normale et une épreuve fonctionnelle respiratoire suffisante, nous emploierons de préférence lanesthésie intraveineuse.

Reste maintenant à élucider la question de l’intubation trachéale. Entreront en ligne de compte :

— l’expectoration avant toute chose;

— ensuite, la longueur de l'intervention.

Toutes les fois que le volume de l’expectoration atteint ou dépasse 15 centimètres cubes, elle devient obligatoire. De même, lorsque le malade sera endormi pendant plus de trois heures.

- Si le malade est calme, pas trop pusillanime, nous

eu l’intubation sous-anesthésie locale. S'il s’impatiente trop, se contracte, il gêne l’opération, nous noùs résoudrons à l’intubation sous-anesthésie géné- rale. :

Dans tous les autres a, nous Éméidéreione cette intervention comme contre-indiquée, comme pouvant être à l’origine de haben rares, certes, mais réelles. |

C’est en pesant toutes ses données, en examinant le genre d'intervention chirurgicale et l’état du malade, que chirurgien et anesthésiste s ‘accorderont pour déterminer le genre d’anesthésie.

Traitément préopératoire.

Le traitement préopératoire sera à la fois systéma-

tique et individuel.

En effet, il est un traitement de base que l’on fait à tous les he opérés, auquel nous ajouterons un traitement particulier, variable selon l’état du malade.

|} Traitement systématique.

Pendant les dix jours qui précéderont l’intervention,

le patient sera soumis à un traitement hygiénodiététique et médicamenteux rigoureux :

Les cures de repos du matin et de l’après-midi seront scrupuleusement observées. L’agitation, la fatigue seront proscrites: Un nombre suffisant d’heures de

Li er LS

Hi = à

cela confiné au lit, mais effectuera au moins moins mm

protides : lait, beurre caséine; une quantité importante

aérée, et le malade se RENTE encore que 6 coutume aux règles de l'hygiène. Il ne sera pas

menades quotidiennes d'au moins deux heures eh cure, : Le règime alimentaire sera enrichi en Cr RS de liquide sera absorbée, mais sans toutefois surchar < ger l'appareil digestif. nie FN Le traitement préventif de hémorragie sera Bi aussi systématique, ses Et nous administrons, tous les jours, pendant ce en #0 jours, dans un but hémostatique : =

:— un suppositoire de calcium ou une injection

intraveineuse de 10 centimètres cubes:

— quarante gouttes de vitamine, vingt gouttes avant chaque repas. Le produit employé est le K thrombyl;

— deux comprimés de vitamine C (Laroscorbine), à savoir : un au cours des deux principaux repas.

Et ce, quels que soient les résultats de la mesure du temps =* Saignement et de coagulation,

2] Traitement ‘ndividuel.

Mais à côté de ce traitement type, nous nous efforcerons de lutter contre les symptômes — que peuvent présenter les malades,

Si l'examen de la crase sanguine ae tendance au saignement, aussi minime soit-elle, accom-

pagnée où non d'anémie, nous renforcerons le traitement banal par l'injection de vitamine K par voie intramusculaire et les doses de deux à quatre ampoules de Synkavit par jour, par l'absorption per os d'une ampoule d'Arhémapectine avant le repas

de . et par l’administration d’extraits hépatiques par voie buccale et parentérale.

Un nouvel examen hématologique sera pratiqué avant l’intervention et, si les résultats ne sont pas

devenus normaux, de petites transfusions d’une quantité de 30 à 60 centimètres cubes, espacées de deux Jours, seront pratiquées. Il faut noter que le sang frais, amené directement du donneur au receveur, semble nous donner de meilleurs résultats que le sang conservé et ces avantages font passer outre les difhicultés plus importantes dues à la méthode de transfusion.

La protéinémie imposera, si elle est basse, un régime alimentaire riche en poissons, jus de viande, fromage blanc et lait, ainsi que l’absorption per os ou l'injection intraveineuse de protéolysats de muscles ou d’acide aminés. Et si elle est trop accentuée ou réagit paresseusement à la thérapeutique, on pourra pratiquer les transfusions indiquées ci-dessus.

Nous remédierons à une hypotension artérielle par ingestion quotidienne d’une quinzaine de gouttes d’adrénaline, sur un morcéau de sucre et l’injection de Syncotyl. Il faut signaler à ce propos que nous disposons à cet effet de produits spécialisés parfaitement efficaces et bien tolérés.

Mais c’est surtout la bonne ventilation pulmonaire qui nous préoccupera. Celle-ci peut être handicapée par l’abondance de l’expectoration. Nous demanderons au malade jusqu’à quelle heure croît cette dernière, puis

s’arrête, pour ne l’opérer qu’à ce moment-là. En effet,

chaque malade à son heure d’expectoration matinale maxima. Nous en faciliterons l’élimination par une injection journalière de 10 centimètres cubes de benzoate de soude en solution en 10 % par voie intraveineuse, et par l’administration de terpine et de