I. — Accidents par faute de technique

1. — L’injection peut être faite dans une veine du plexus veineux péridural. C’est une complication commune à toutes les anesthésies loco-régionales. Elle est facile à éviter par une technique correcte. Après avoir injecté quelques centimètres cubes de liquide, il faut toujours s'assurer qu’il ne revient pas sanglant. On a publié plusieurs cas de cet accident dans des observations. C’est le tableau classique d’une intoxication novocaïnique massive. Il se traduit par du délire, du tremblement, des sueurs, une pâleur intense. Les pupilles sont en mydriase. Le pouls est imperceptible. Si l'injection a été fotale, l’évolution est habituellement fatale. Il n’y a pas de thérapeutique spécifique pour lutter contre cet accident que nous n’avons jamais observé.

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Nous signalerons qu’indépendamment d’une injection intraveineusé, la simple blessure d’une veine par l'aiguille entraîne un petit hématorachis. Dans la très grande majorité des cas, il n’a pas d'expression clinique. DEspLas a rapporté un cas où le malade avait présenté pendant quelques semaines des douleurs radiculaires. Nous avons vu qu’en cas de blessure veineuse, il fallait toujours renoncer à l’anesthésie péridurale.

2. — L’injection peut être faite intra-rachidienne. Il existe dans la littérature un certain nombre d’accidents de ce genre. C’est encore un accident qu’on ne doit pas observer.

Chaque fois que nous n'avons pas la certitude d'être dans l’espace péridural, nous n'injectons jamais la solution anesthésiante.

Cette injection peut être totale, la dose entière de liquide étant sous la dure-mère. Dans ce cas, au cours de l'injection, le malade est pris d’un état de malaise intense, avec nausée, soif d'air, agitation, tremblement généralisé. La face est pâle, les pupilles en mydriase. Le pouls imperceptible, la tension artérielle effondrée. La mort survient en quelques minutes.

Il faut signaler que cet accident est survenu dans le service de notre maître, M. Houparp ; grâce à une thérapeutique active, le malade a pu être sauvé. Dès la fin de l’injection, on s’est aperçu de l’erreur ; on a pratiqué une large soustraction de liquide céphalorachidien, injecté de la caféine intrarachidienne.

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L’anesthésie est remontée jusqu'à la base du cou, mais à aucun moment, le malade n’a manifesté de symptômes inquiétants.

L’injection sous-arachnoïdienne peut n'être que partielle.

Cette injection partielle peut être due :

— soit à un déplacement de l'aiguille au cours de l'injection. Certains auteurs mettent une molette d'arrêt pour éviter le risque de ce déplacement.

—- soit du fait que l’aiguille se trouve à cheval sur la dure-mère. C’est un danger sur lequel a insisté particulièrement DESsPLas. Avec la technique que nous utilisons, cette erreur ne semble pas possible.

Enfin, la dernière cause peut être l’existence préalable d’un orifice de communication entre la duremère et l’espace péridural. On sait que beaucoup de chirurgiens ne craignent pas d’injecter la solution même quand la dure-mère a été préalablement perforée. Sans doute, l’orifice de communication est infime. La pression est théoriquement beaucoup plus élevée dans l’espace sous-dural. Cependant, sous l’influence de l’injection, la tension de l’espace péridural augmente. On peut toujours redouter qu’il se fasse « sinon des échanges physiques, du moins des échanges chimiques » (HoupaARD).

SEBRECH, avec sa technique, a eu plusieurs accidents de cet ordre. BONNIoT a eu un accident mortel.

En pratique, quand la dure-mère a été perforée, jamais nous n'infiltrons l’espace péridural.

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Il. — Accidents malgré une technique normale

Ce sont les accidents de collapsus vasculaire.

Ils s’observent uniquement dans les anesthésies qui intéressent la région dorsale, Nous avons longuement étudié leur mécanisme. Certains états prédisposent particulièrement à ces accidents ; avant tout :

— les occlusions ; — les péritonites ; — les cancers avancés.

Notre maître, M. Houparp, a eu un accident mortel pour une occlusion aiguë, au troisième jour, chez un homme de 72 ans. Au moment de l'installation de l’anesthésie, le pouls est devenu imperceptible. Toutes les thérapeutiques ont été inefficaces. Il s’est agi d’une syncope purement vasculaire.

Dans la thèse de BÉCUWE, on trouve une observation de BonNioT très semblable. Une première syncope vasculaire est efficacement combattue par une injection d’éphédrine atropine. Une deuxième syncope est mortelle. Il s’est agi encore d’une syncope vasculaire pure sans le moindre symptôme respiratoire.

Nous avons observé personnellement une syncope vasculaire typique. Il s’agissait d’un cancer gastrique avancé chez un malade cachectique. La tension artérielle maxima était à 12, mais elle avait été prise immédiatement avant l’opération, alors que le malade avait reçu en abondance du sérum, de la caféine, de huile camphrée. C’est une erreur dont il faut se méfier. Le chiffre de la tension artérielle ne peut

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avoir de valeur que lorsque celle-ci est prise en dehors de toute préparation. Par un traitement tonicardiaque, on peut avoir des variations considérables.

Entre D6 et D7, on a injecté au malade 30 cm* de novocaine à 2 %. Vers la quinzième minute, au moment où l’anesthésie s’est constituée, est apparue brusquement une syncope vasculaire. Le faciès est devenu d’une pâleur cireuse. Le pouls et les battements cardiaques sont devenus imperceptibles. I1 n’y a pas eu de troubles respiratoires marqués, et un moment seulement, la respiration est devenue irrégulière. La thérapeutique a consisté en une injection intraveineuse de lobeline. L’amélioration a été très rapide, mais transitoire, Une injection intraveineuse de un litre de sérum adrénaliné a fait disparaître totalement et presque immédiatement les symptômes observés. Le pouls est devenu parfaitement perceptible, La tension maxima est remontée à 9. L’intervention a pu être pratiquée sans la moindre alerte. Vu l’étendue du cancer (du volume des deux poings}, on a pratiqué une simple gastro-jéjunostomie. Les suites opératoires en ont été très simples.

Le sérum chaud adrénaliné par voie veineuse a eu non seulement une action immédiate remarquabie, mais surtout il a eu une action durable. Il a fait disparaître tous les symptômes de façon définitive. L’éphédrine, la caféine, l’adrénaline simple, donnent très souvent des résultats immédiats, mais ils sont presque toujours transitoires. Les observations rapportées par ToupeT à la Société de Chirurgie en sont la preuve indiscutable.

PiEL a eu l’occasion d’observer une chute de tension inquiétante avec symptômes d’anémie bulbaire. Le sérum chaud adrénaliné lui a donné un résultat définitif. | | |

H nous faut signaler le cas d’un malade opéré sous anesthésie péridurale et qui est mort au cours de l’opération. L’anesthésie ne peut être incriminée. Cet accident serait aussi bien survenu avec une autre anesthésie. Il s'agissait d’un volumineux cancer gastrique chez une femme âgée, fatiguée et anémiée. L'intervention a consisté en une large gastrectomie, ablation d’une masse ganglionnaire latéro-aortique, curage de la chaîne de la splénique et de l’hépatique, dont les ganglions étaient envahis. L'opération s’est poursuivie normalement pendant une heure et demie. La tension artérielle est restée à 9 (elle était à 12 au début de lopération). Dans la dernière demiheure, elle s’est progressivement effondrée, et malgré toutes les thérapeutiques, la malade est morte à la fin de la deuxième heure. L’état de shock est apparu pendant la dissection de la région cœliaque. L’importance de l'opération est largement suffisante pour expliquer cet accident.

A titre de curiosité, nous signalerons un accident qui nous est survenu au moment où nous allions faire une anesthésie péridurale.

I s’agissait d’une femme obèse, ayant déjà été opérée antérieurement et présentant un syndrome d’occlusion intestinale datant de trois jours. La tension

maxima était à 27. Sur la demande de notre maître

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Alain Moucxer, nous avons mis la malade en position latérale pour lui faire une anesthésie péridurale. Au moment où nous avons piqué la peau de la région dorsale, brusquement la malade a fait une syncope mortelle. Ce cas n’a aucune valeur scientifique, mais si la solution avait été injectée, on aurait mis au passif de l’anesthésie péridurale un accident dont elle n’était pas responsable, Ce cas prouve en outre que les statistiques, en matière d’anesthésie, ne peuvent être comparables que si elles s'adressent à des malades de même type. On ne peut comparer une série d’anesthésies pratiquées pour des interventions à froid à une série d’anesthésies pratiquées pour des interventions abdominales en période aiguë. Si on ne prenait que le problème de l’occlusion aiguë, il est certain qu'avec toutes les méthodes d’anesthésie, on aurait une lourde mortalité.