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Il n'existe done aucune trace de la disposition habituelle des conduits biliaires ; on ne peut trouver de canal cholédoque. Un cordon fibreux, compris dans l’épaisseur d’un repli péritonéal, passe de la partie moyenne du conduit curviligne que je viens de signaler et se dirige en bas : mais il est coupé à l'extrémité de son origine, ce qui ne permet point d'en découvrir la terminaison.

Quant à la poche accessoire, située en dehors de la vésicule à laquelle elle adhère person sommet, elle présente une forme ovoïde, et se trouve fixée à la face inférieure du foie par des adhérences intimes qui la maintiennent dans une immobilité complète.

Après avoir constaté ces dispositions à l'extérieur, on procède à l'ouverture du réservoir biliaire et des conduits afférents. Chaque incision pratiquée sur le trajet des canaux dilatés laisse échapper des flots de bile jaune, renfermant beaucoup de petits graviers. La vésicule, à sa partie inférieure, renferme un calcul du volume d’une grosse noix, arrondi, et jaune à l'extérieur comme à l’intérieur. Au-dessus du point occupé par le calcul, une vaste ampoule cylin-

-droïde constitue un réservoir commun, auquel viennent aboutir tous les canaux biliaires. Les parois de la vésicule sont notablement - épaissies. |

A la base de cette dilatation des capillaires, immédiatement au-dessus du calcul et en dehors, se trouve une série de lignes figurant assez bien les pas-de-vis du canal cystique. Au-dessus dé ce point, on voit une cicatrice arrondie, dont le centre est percé d’un

-étroit pertuis qui conduit dans la poche accessoire que nous allons maintenant décrire. Un autre trajet fistuleux vient aboutir au - duodénum. Re

La poche accessoire, remplie de trois gros calculs et de trois petits, tous à facettes, décolorés à l'extérieur et jaunes à l'intérieur, communique avec la vésicule par uné petite cavité dans une capsule ‘arrondie qui ressemble parfaitement à un canal rétréci à ses deux extrémités. Le fond de cette poche est large et rempli par les trois calculs que nous avons signalés. Les parois, fort épaisses, présentent, à l’intérieur, une membrane marbrée d’arborisations vasculaires et remplies d’un liquide blanchâtre dans lequel le miscroscope fait voir de nombreux globules de pus mêlés à des goutte- Jettes graisseuses. Les parois mêmes de cette poche, examinées au microscope, n’ont offert que des éléments de tissu conjonctif ; la ‘surface interne de cette cavité est tapissée is un épithélium dés menteux. L

Le duodénum, parfaitement sain d’ailleurs, à contracté d’intimes adhérences avec la vésicule : e ’est à travers ces adhérences,

<et par un trajet oblique, que s’est établie une communication fistu.

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leuse entre la vésicule et le tube digestif. L’orifice intestinal est parfaitement lisse et arrondi, il s’ouvre au commencement de la seconde portion du duodénum et laisse passer sans difficulté la canule d’un trocart capillaire. L’orifice opposé est plus petit et semble taillé à l’emporte-pièce.

C’est donc par cette voie indirecte que la bile filtrait de temps en temps dans l'intestin, en l’absence du conduit cholédoque oblitéré. Restait à déterminer la position des vestiges de ce conduit. Les dignes en pas-de-vis, situées auprès de l’orifice de communication de la vésicule avec le kyste voisin, semblait mdiquer que là se trouvait l’origine du canal cystique : la vésicule proprement dite se réduisait done à la poche qui renfermait le calcul ; et lampoule énorme qui la surmontait, et qui recevait tous les canaux biliaires, n’était que le canal hépatique énormément dilaté.

Quant au canal cholédoque, c’est sans doute le cordon fibreux, : ou une ramification du conduit hépatique, qui en représentait le dernier vestige.

Effectivement, ce cordon fibreux occupait le siège anatomique du canal excréteur de la bile ; il offrait une cavité distincte, dans une longueur de 2 à 3 %, et devenait ensuite imperméable. Il est fâcheux qu’il n’ait pas été possible d’en suivre le trajet jusqu'à l’ampoule de Vater, ce qui aurait jugé la question. Maïs on ne saurait douter que la poche, accolée à la vésicule biliaire et communiquant avec elle, n’ait été un kyste accidentel formé autour de

calculs tombés dans la cavité péritonéale.

Ce fait présenta, entre autres particularités remarquables, une série d’attaques de coliques hépatiques dont chacune était caractérisée par un véritable accès de fièvre intermittente, venant toujours dans l’après-midi. Ou elle était la cause de cette intermittence dans les phénomènes, alors que la lésion des voies biliaires était si profonde, si invétérée et si permanente ?

J'ajoute encore qu'il était impossible de ne pas prendre pour la

vésicule distendue par des calculs un lobule irrégulier qu’on sentait à travers les parois de l’abdomen. Or, on voit d'ici l’embarras du chirur- -gien qui aurait osé porter une main téméraire sur cette prétendue vésicule, en vue d’évacuer les calculs supposés. Je ne fais cette allusion que parce que quelques-uns de ceux qui suivent la visite avaient discuté un moment l'opportunité d’une opération que, pour ma part, j'aurais formellement repoussée.

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Cas de Terrier et Baudouin.

Progrès Médical, Paris, août 1888.

OBSERVATION II (Résumée).

Troubles digestifs sans ictère. — Tumeur formée au dépens du lobe droit du foie prise pour un rein flottant à droite. — Vésicule contenant un gros calcul. — Cholécystotomie. — Guérison.

Me P... Emilie, âgée de 52 ans, ménagère, entre le 27 mars 1888, dans le service de M. le Dr Terrier.

Depuis longtemps, cette femme accuse des troubles digestifs : . digestions pénibles et constipation, phénomènes qui persistent encore.

Le 3 janvier 1888, la malade a dû s’aliter, par suite de douleurs très vives dans le ventre, surtout dans la fosse iliaque droite et l'hypochondre du même côté. Ces douleurs s’irradiaient dans les lombes et au creux épigastrique, On fit le diagnostic de péritonite localisée.

Jamais d’ictère ni des coliques hépatiques typiques, mais des accès intermittents douloureux. En réalité, lorsqu'on l’examina à l'hôpital, on rapporta ces phénomènes à un rein flottant.

Etat actuel, le 4 mai 1888. — Bonne santé générale ; pas d’amaigrissement. Bon facies. Pas de troubles digestifs notables, pas de. vomissements, ete. GRAS l'appétit est peu marqué, les digestions difficiles.

La malade éprouve des douleurs qui ont les caractères suivants : elles siègent dans la région lombaire du côté droit et dans l'hypochondre du même côté ; elles varient en intensité, suivant les conditions dans lesquelles se trouve cette malade. Quand la malade est couchée, elles sont à peine appréciables ; elles disparaissent presque par le séjour au lit prolongé. Elles augmentent pendant la station assise et se traduisent alors par une sensation de tiraillement dans les lombes. Dans la station debout, elles sont beaucoup plus marquées, deviennent vives quand la malade reste longtemps dans. cette position ; elles s *accompagnent de pesanteur au bas ventre. Pendant la marche, elles augmentent encore ; la malade, pour pouvoir marcher, est obligée, dit-elle, de tenir son ventre à pleines mains ; elle diminue ainsi l’intensité des tiraillements qu’elle ressent. Actuellement, et depuis son séjour à l'hôpital, il n'ya pas de. crise douloureuse spontanée, survenant sans cause, sans déplace-

ment brusque de la malade. On peut palper le côté droit du ventre sans provoquer une douleur bien notable ; cependant, quand on essaye d'imprimer des mouvements à la tumeur abdominale, quand on déprime assez fortement la paroi, on détermine un peu de douleur, surtout en un point situé près de l’ombilic.

Lors de l’examen au lit, le ventre ne paraît pas plus volumineux qu’à l’état normal. La paroi abdominale est souple et dépressible.

À la palpation de l’hypochondre droit et de la région périombilicale du même côté, on sent une grosse tumeur lisse, du volume presque des deux poingts, solide, un peu allongée, dirigée de haut en bas et de dehors en dedans ; elle commence à un travers de doigt au-dessous des fausses côtes, descend presque dans la fosse iliaque droite, et n’est éloignée de la ligne blanche que de deux travers de doigt. Cette tumeur est extrêmement mobile; on la déplace facilement dans tous les sens, mais d’une quantité relativement minime. On peut la saisir, l’envelopper, pour ainsi dire, avec les deux mains, à travers la paroi, en la saisissant par en bas surtout ; elle ne présente pas de bosselures, mais ses limites sont peu précises. On ne peut préciser son extrémité supérieure, tandis qu’en bas elle se termine par un bord plus appréciable. L'examen et la palpation de la région lombaire ne donnent pas de renseignements précis. On ne peut se rendre compte si le rein est ou n’est pas à sa place habituelle. La tumeur est mate dans toute son étendue et, quand la malade est debout, elle fait une saillie assez notable qu’on ne constate pas dans le décubitus dorsal. Pas d’ascite. Pas de troubles du côté des urines : pas de pus, pas de sang, etc. Rien du côté des organes génitaux internes ni des autres appareils.

Le diagnostic posé est rein flottant à droite. Opération le 8 mai 1888 par M. Terrier qui fait, de parti pris, une laparotomie exploratrice, se réservant d'intervenir ensuite suivant les circonstances. Les aides sont MM. Quénu et Périer. Instruments stérilisés à l’étuve Wiesneg par M. le Dr Poupinel.

Jncision sur la ligne médiane, au- dessus de l’ombilie. Il se présente, entre les lèvres de l’incision, une tumeur brunâtre, qui à tous. les caractères d’une portion du foie. L’exploration de la cavité abdominale montre que le rein est bien en place et nullement malade. La tumeur, qu’on sentait pendant la vie, est constituée par un lobe du foie très développé et qui descend vers l’ombilic et la fosse iliaque droite. D'ailleurs, ce lobe hépatique paraît un peu malade ; il est dur, comme sclérosé, mais sans irrégularités à sa surface. Il n’y a pas de kyste hydatique du foie.

En poursuivant l'examen des organes de la cavité abdominale on trouve la vésicule biliaire non distendue, mais occupée par un

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assez volumineux calcul. Ses parois sont exactement appliquées sur le calcul. M. Terrier se résout à faire la cholécystomie seulement. Il extrait, par l'ouverture de la vésicule, un gros calcul biliaire de la forme et du volume d’une forte olive et qui pèse 11 grammes.

Il paraît avoir un peu de péricystite, surtout près du col de la vésicule.

Le fond de la vésicule est suturé à la plaie abdominale. La tumeur est replacée dans le ventre, mais sans être fixée à la paroi. Gros drain dans la vésicule. Suites opératoires normales. 8 Mai, soir, 37°2 ; pouls, 100 ; R. 24.

Le 14 juin, elle sort de l'hôpital sur sa demande, avec une petite fistule biliaire, dont l’orifice pourrait admettre un stylet.

Le 31 juillet, la malade revient voir M. Terrier. Depuis l'opération elle ne ressent plus de douleurs vive, elle n’a pas eu d'accès douloureux, de crises analogues à celles qu’elle présenta jadis à deux reprises différentes. Elle éprouve encore une sensation de pression abdominale au niveau de la tumeur hépatique ; de même après un accès de toux ou une fatigue quelconque.

Le foie présente à sa partie antéro-inférieure la tumeur qui, à un examen superficiel, donne toujours la sensation d’un rein mobile, Cependant, aujourd’hui que l’on sait qu'il s’agit d’un lobe du foie flottant, on se rend assez facilement compte, en palpant avec attention la région, que le rein n’a rien à voir avec cette tumeur. En effet, si, appliquant une main dans la région lombaire, on place l’autre sur la paroi abdominale, après avoir soulevé et relevé un peu le lobe hépatique flottant, si l’on exerce avec cette main une pression modérée sur les parties qu’elle recouvre, on sent manifestement l’extrémité inférieure du rein droit, en place ; et si l’on accentue la pression, on à la sensation de quelque chose qui fuit sous les doigts : c’est le rein qui remonté un peu dans sa loge celluleuse, — D'autre part, à la percussion de l’hypochondre droit, on trouve que le foie est volumineux, et qu'il y a un léger abaissement de la limite supérieure de la matité hépatique.

Le lobe flottant a des dimensions telles qu’on note 26 de lappendice xiphoïde à son extrémité inférieure, un peu doulou- . reuse à la pression, qu'il dépasse de 17 le rebord des fausses côtes sur la ligne mamillaire. Il à une largeur d'environ 12 % à sa partie moyenne, qui correspond à une ligne horizontale, passant par la 12° côte. Il y à 18 de l’ombilie à l’épine iliaque antéro-supérieure droite et l’extrémité inférieure de ce lobe hépatique se termine, sur cette ligne, à 10 % du nombril. Le reste du ventre est souple. Rien à noter dans les autres organes.

On touche au thermocautère un pertuis par où Sort la bile.

M. Marcel Baudouin, qui fit publier cette observation avant d’avoir eu connaissance du travail de Riedel, fait quelques remarques sur le rôle joué par le lobe flottant, auquel il n’est pas tenté d’attribuer la gravité des symptômes présentés par la malade avant l’ablation du calcul et du drainage de la vésicule.

Les deux cas de M. Gérard Marchant.

De la cholédoectomie. Presse Médicale, 6 juin 1896.

OBSERVATION III (Résumée).

Coliqes hépatiques. — Tumeur formée au dépens du lobe carré prise pour une vésicule dilatée. — Oholédoectomie pour calculs du cholédoque. — Guérison.

L... Marie, 37 ans, a eu des coliques hépatiques de plus en plus fréquentes depuis deux ans. Entre à l’hôpital Tenon le 28 novembre 1895 avec ictère total et selles caractéristiques. Pas de fièvre. La palpation de la région hépatique montre un foie normal, ne dépassant pas les côtes. On sent, au niveau du bord externe du grand droit, à la hauteur de la 10° côte, une tumeur dure, à con-

tours limités et arrondis en bas et qui semble être une vésicule biliaire distendue. La palpation n’est pas douloureuse. Les antécédents de lithiase sont certains et l’ictère montre qu’il y a un obstacle sans doute dû à des calculs ; mais ces calculs sont-ils dans le col de la vésicule, ce que l’on pourrait croire à cause de la tumeur résistante qui semble formée par la vésicule, ou bien dans le cholédoque ? PEN

Incision. On voit un lobe du foie, Le lobe aberrant se rattachant au lobe carré et, que par la palpation, on avait attribué à une vésicule dilatée.

La vésicule est normale, rapetissée.

Calculs du cholédoque.

OBSERVATION IV (Résumée).

. Coliques hépatiques. — Languelte hépatique. — Cholédoectomie ” pour calculs du cholédoque. — Guérison.

Homme de 50 ans, entré à Tenon le 25 mars 1896. A 30 ans, crise de coliques hépatiques; à 35 ans, 2° crise; à 40 ans, 3 crise; à.

45 ans, 4° crise. Puis des crises tous les ans et même 2 crises par an. Dernière crise le 5 décembre 1895. |

Par la palpation et surtout par le ballottement on perçoit une masse volumineuse qui descend dans le flanc droit à hauteur de l’ombilic. Cette masse ne donne pas nn d’une vésicule remplie de calculs.

Laparotomie, le 15 avril 1896. — On arrive sur le foie et on voit que la masse perçue par le ballottement est constituée par une languette dépendant du lobe droit du foie, qui descend en s’amincissant dans le flanc droit, le long de la paroï.-La vésicule, grosse comme une noix, est sans calculs.

Calculs du cholédoque.

L’auteur fait remarquer, ensuite, les difficultés du diagnostic que présente l’existence d’un appendice linghiforme du foie dans les cas de lithiase du cholédoque. Nous y reviendrons à propos de Dre clinique de la languette hépatique.

Les six cas de Riedel. * Berliner Klinische Woch., juillet 1888.

OBSERVATION V (Résumée). vit

Cholécystite et languette hépatique formant une grosse tumeur. — Cholécystotomie. — Guérison.

Femme de 30 ans. Après la naissance de son premier enfant, il s’est établi sur le rebord droit du foie une petite masse dure et mobile attribuée à un rein flottant. La tumeur apparaissait de temps à autre pour disparaître ensuite ; elle était parfois douloureuse. Six mois plus tard des douleurs débutent du côté droit pour s’irradier à l’épaule. Après, cette masse disparaît pour laisser place à une autre attenante au foie et qu’on perçoit par la palpation du bord inférieur hépatique. En même temps, la malade a des vomissements verdâtres, des douleurs vives dans la région hépatique. Pas d’ictère. D’ailleurs ce dernier symptôme fera défaut pendant. le courant de la maladie. Anorexie, air misérable et déprimé.

L'examen nous montre une femme anémiée. On sent un prolongement partant du bord droit du foie et s'étendant jusqu’à la région ombilicale. Il est long de 10 %, large de 8 % à sa basé et de 47 à sa partie inférieure ; la palpation de celle-ci est bien facile à travers

ET y une paroi abdominale lâche, et on sent très bien le rebord tranchant inférieur.

En percutant la tumeur, on constate de la submatité et partout ailleurs du tympanisme ; le prolongement devait donc être mince ; il était mobile avec les mouvements respiratoires ; il était sensible à la pression. |

Un diagnostic exact était impossible, et une incision exploratrice s’imposait.

Incision le 6 septembre 1887, sans prévenir la malade. Elle

montre un prolongement hépatique d’aspect normal, adhérent par la pointe à la paroi abdominale. Le doigt explore les deux rebords de cet appendice et tombe des deux côtés sur une tumeur fluctuante qui n’atteignait pas l'extrémité du prolongement hépatique. Vers la partie médiane du prolongement, la tumeur adhérait à l’épiploon. Lorsqu'on eut détaché ce dernier on se trouva en présence d’iné tumeur tendue, jaunâtre, qui ne pouvait être que la vésicule. Elle fut suturée avec le péritoine de la paroi antérieure de labdomen. Mèches. Huit jours plus tard incision de la vésicule, d’où coula un liquide inodore, atteignant 1, litre, sans calculs. En explorant le bord du foie, on sentait qu'il était d’une épaisseur d'environ 1 %. Vers la partie haute du prolongement hépatique, celui-ci était brillant et allait en s’épaississant jusqu’à son union avec la masse du foie. Des deux côtés il s'amincissait et n’atteignait qu’une épaisseur de 2 %. Sa face antérieure qui, lors de la première incision était lisse et tendue, apparaissait plissée de haut en bas de sorte que le prolongement s’était raccourei.

Les suites éloignées furent favorables : la sécrétion devint séreuse et il ne restait, quand la malade quitta la clinique, qu’une fistule en voie de guérison.

OBSERVATION VI (Résumée).

Femme de 49 ans, mère d’une nombreuse famille. Depuis 4 à 5 “ins, vomissements, constipation, douleurs dans le ventre, léger ictère. On constate, par la palpation et par la laparotomie, l’existence d’un appendice dur et lisse du lobe droit du foie, descendant jusqu’à l’ombilie, large de 10 % à la base et de 4 © à la pointe. Vésicule contenant du pus et 110 calculs. Guérison.

OBSERVATION VII (Résumée).

Femme de 39 ans, dont l'examen révèle.un prolongement du lobe droit du foie descendant jusqu’à 2 au-dessous de l’ombilic.

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Vésicule très distendue contenant 250 grammes de liquide et 130 calculs.

OBsERVATION VIII (Résumée).

Femme de 30 ans, présentant une tumeur en connexion avec le foie, dont la pointe descend à 1 ‘ en-dessous de la ligne biépineuse ét dépasse la ligne médiane de 2 %.

La vésicule contenait des sérosités, un.gros caleul et elle accompagnait le prolongement hépatique.

OBSERVATION IX (Résumée).

Femme de 42 ans, souffrant depuis 9 ans de coliques hépatiques. On constate un appendice en languette, au-dessous duquel on sent: distinctement la vésicule grosse comme le poing. La vésicule contenait un liquide muqueux. Guérison.

OBSERVATION X (Résumée). "

Femme de 42 ans, qui a souffert de violentes crises de coliques hépatiques. On constate un prolongement du lobe droit du foie, de forme arrondie, à bords tranchants et dépassant par son bord inférieur la ligne qui va de l’ombilic à l’épine iliaque antérieure et supérieure. La vésicule contenait 2 gros calculs, du pus et des sérosités. Guérison.

L'auteur essaie de donner une explication de la formation de ce prolongement et, à cet effet, il fait remarquer qu’il ne l’a constaté que chez des femmes et qu’il est possible que le mécanisme de sa formation soit dû à une striction du col de la vésicule provoquée par les vêtements serrés, Cette striction serait accompagnée accidentellement : de cholécystite et de péricholécystite. Il résulterait de là une stase biliaire suivie de la formation de calculs, ce qui expliquerait, pour l’auteur, la fréquence de la lithiase chez les femmes.

Nous ne pouvons pas nous rallier aux conclusions du chirurgien allemand, car le prolongement signalé par lui se trouve avec la même fréquence dans les deux sexes,

PI IT : (Obs. XII) Grosse vésicule entraînant une languette hépatique,

PIS Languette hépatique dans un cas de lithiase du cholédoque.

(Obs. XIII)

2 PL IV (Obs. XIV) Languette hépatique,

Obs. XIV)

PI:eV

Languette hépathique relevée pour la

la vésicule.

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-proportionnellement au nombre de lithiasiques, que nous savons être de beaucoup supérieur dans le sexe féminin par comparaison au sexe masculin.

L’explication de cette prédominance ne serait pas suffsante s’il nous fallait admettre que la compression du col de la vésicule par le corset met un obstacle au cours de la: bile, favorisant ainsi la précipitation des sels biliaires. et la formation de calculs. |

Cette explication qui aurait suffi en 1888, ne doit plus être admise depuis que les beaux travaux du professeur Chauffard et de ses élèves attribuent à la cholestérinémie, ‘ plus accentuée de la période génitale féminine, un. rôle prépondérant dans la formation des calculs biliaires chez la femme.

D'autre part, sur les six cas de lithiase Pie, publiés par Riedel, quatre sont accompagnés de suppuration et d’augrentation de volume de la vésicule ; dans deux cas “il n’y avait pas d’inflammation de la vésicule. L’augmentation de volume de la vésicule ne suffit donc pas à expliquer la formation du prolongement hépatique décrit par cet auteur.

Cas de Mayo Robson.

Diseases of the Gall-Bladder and bile ducts, London, 1904. à

OBSERVATION XI (Cas 234).

Caleuls biliaires. — Tumeur inflammatoire du cystique. — Cholécystectomie et Hépatectomie.

Miss W..., âgée de 40 ans, vue avec le D' Nicholson Dobie- Keighley. Passé de phtisie très chargé dans la famille. En 12 mois, plusieurs crises violentes avec douleurs à la région iliaque, accompagnées de tuméfaction à l’endroit occupé normalement par le cœcum ; sensibilité très marquée dans un point situé entre l’épine . iliaque antérieure et supérieure et l’ombilic. Chaque crise était accompagnée de fièvre, de constipation, de vomissements et de ballonnement du ventre, avec tous les signes d’une péritonite locale à l’endroit de l’appendice cœcal.

Opération le 29 septembre 1898. Choiécystectomie et hépatectoie. Incision au niveau du cœcum : viscères englobés sous des adhérences anciennes et récentes. Après libération de ces ädhérences, la vésicule fut découverte à la partie antérieure d’un lobe de Riedel. Du muco-pus et plusieurs calculs furent enlevés. Une tumeur du canal cystique fut découverte et, comme à la coupe elle donnait un aspect bourgeonnant, elle fut extirpée avec la vésionle par une ligature élastique.

M. Targett constata l’origine inflammatoire de la tumeur et: aucune trace de tuberculose ni de cancer.

‘Suites satisfaisantes. La guérison se maintenait 4 ans aprèse

Parmi les 59 cas de lithiase biliaire et présence de lan guette hépatique, suivis d'intervention à Saint-Joseph, nous avons choisi 15 observations dont 4 seront relatées in extenso ; NOUS NOUS contenterons de résumer les autres.

Observations recueillies à l'hôpital Saint-Joseph, service du Dr Goullioud.

OBSERVATION XII Mr G.. (pl IT). Lithiase vésiculaire avec grosse vésicule entrat-

nant le bord du foie. — Cholécystectomie. — Drainage hépatique. — Guérison.

Femme de 38 ans, ménagère, entrée le 13 mars 1912, opérée le

20 mars, sortie le 16 avril 1912.

, Antécédents. — Aucune maladie grave dans son passé. Mariée à 17 äns, 4 enfants et une fausse couche. Dilatation d'estomac depuis une dizaine d'années. Première crise de coliques hépatiques, en février 1913, accompagnée de vomissements bilieux, sans ictère ni urines foncées au dire de la malade ; elle n’a remarqué non plus q que que ses selles fussent décolorées.

Une deuxième crise un mois après, avec douleurs violentes du côté droit. Ces douleurs $’irradiaient à l'épaule droite. Cette crise a duré 4 jours.

Actuellement. — Pas de teinte ictérique de la peau, ni des conjonctives. Malade pâle, amaigrie.

L'examen de l'hypochondre droit révèle la présence d’une tumeur

dont la pointe descend jusqu’à la ligne ombilicale. Le point cystique est très douloureux à un premier examen. La tumeur dépassant le rebord costal a la forme triangulaire ; elle est très latérale. Elle peut être une grosse vésicule, mais elle est placée plus en dehors par rapport au point vésiculaire. La tumeur est peu mobile et sa pointe ne se laisse pas rapprocher de l’ombilic. Le point vésiculaire est douloureux le 18 mars, mais un peu moins que lors du - premier examen pratiqué le 13.

Urines sans pigments biliaires.

Opération. — Dès l'incision on se rend compte que la tumeur sentie à la palpation est une grosse vésicule accompagnée d’une lâme de tissu hépatique. Pendant l'inspiration on voit le bord inférieur du foie descendre et communiquer ses mouvements à la vésicule avec laquelle il adhère intimément. On voit, en outre, une adhérence partant de la face inférieure de la vésicule et aboutissant au colon transverse. |

Décollement de la vésicule du bord inférieure et de la face inférieure de la lame hépatique, suivie d’une déchirure du tissu hépatique et d’un suintement sanguin insignifiant.

Cholécystectomie. Exploration du cholédoque qui est très mince et étroit ; elle ne montre pas de calculs dans ce canal.

Mèches. Drainage hépatique, suture. :

Anatomie Pathologique., — Vésieule très dilatée ; adhérences inflammatoires à sa surface. Nombreux calculs à son intérieur et vers l’origine du cystique.

Suites. — Bonnes. La malade quitte l'hôpital, sa plaie complétement cicatrisée.

Il s’agissait donc d’une lithiase vésiculaire àvec grosse vésicule adhérente au côlon tränsverse par un travail de péricholécystite au début. Le foie est aminci et allongé au niveau de la vésicule qui lui adhère fermement, ce qui donnait une immobilité relative à la tumeur sentie à la. palpation.

Ce mode d’exploration n’a pas permis de faire un diagnostie entre une vésicule dilatée et une languette, car le rebord hépatique était appliqué contre la vésicule. L’examen radiographique, souvent négatif, était indiqué dans ce cas. Il eût permis de constater, sinon la présence d’une vésicule Calculeuse, du moins, une ombre hépatique dépassant lé rebord costal.