OBSERVATION XIII

Me B... (pl. III). Lithiase de la vésicale et du cholédoque. — Vésicule non encore rétractée. — Languette hépatique. — Cholécystectomie. — Drainage hépatique. — Guérison.

Il s’agit d’une femme de 54 ans, entrée à l'hôpital Saint-Joseph le 25 janvier 1912 ; opérée le 17 février, sortie le 5 mars 1912.

Antécédents. — Mariée, mère de 3 enfants. Elle a souffert de l'estomac à 17 ans, sans vomissements. Depuis lors, périodes d’accalmie et de souffrance ; elle souffrait surtout au printemps et à l'automne, et les douleurs apparaissaient par crises pouvant faire penser à des crises gastriques.

La malade à maiïgri considérablement. Elle supporte mal les aliments gras ; elle vomit en moyenne une fois par semaine, 4 où 5 heures après les repas. Les vomissements sont accompagnés de. douleurs qui, partant de l’épigastre s’irradient vers la région interscapulaire. Pas d’hématémèses, ni de melæna. Pas d’anorexie ; constipation habituelle.

Au mois de décembre 1911, elle a eu une crise douloureuse très vive, interprôtée comme colique hépatique par le médecin qui a vu la malade.

Actuellement. — Femme amaigrie, pâle, non ictérique.

Ventre en bateau ; l’estomac n’est pas douloureux à la pression, il n’est pas distendu. On provoque de la douleur par la pression du: point vésiculaire et de l’hypochondre droit.

Lavage d'estomac suivi d’un repas d’épreuve. Une heure après l’ingestion de ce repas, le tube de Faucher ne ramène rien. Le chimisme gastrique, pratiqué par le Dr Faysse, montre de lhypoacidité (A. T, 1.02), la présence d’acide lactique et de l’anachlorhydrie.

Le 29 janvier, crise de coliques hépatiques avec douleur épigastrique et irradiation à l’épaule droite ; vomissements, urines brun acajou, température 39°. Deux heures avant, la malade avait fait un repas plus copieux que d'habitude. LPS

Le 4 février, nouvelle crise accompagnée de température (38 6} et d’urines foncées.

Le 6 février, la palpation montre l’existence d’une languette hépatique, en même temps qu’on sent plus profondément le rein droit ptosé. La languette qui n’avait pas été perçue aux examens antérieurs à cause de son développement peu accusé, a pu être sentie en glissant les doigts sous le rebord costal de façon à enfoncer la paroi abdominale sous ce même rebord. On sent cependant assez nettement le ressaut de la pointe de la languette, quoique celle-ci

dépasse peu le rebord costal. Le point vésiculaire est peu net ; une fois cependant la malade accuse un peu de sensibilité par La palpation à ce niveau.

Pas d’ictère. La recherche des pigments biliaires dans l'urine est positive.

Opération. — Incision de Mayo-Robson. On voit de suite un lobe droit qui descend audessous du rebord costal, présentant une encoche à sa pointe : àl forme une languette assez typique. La vésicule, légèrement distendue, blanchâtre, fait saillie au niveau de DNERE crure cystique qui est très prononcée.

Des adhérences s'étendent du fond de la vésicule sur le duodénum et le côlon transverse. On libère facilement ces adhérences, ce qui permet d'explorer la vésicule qui est très allongée et renferme un peu de liquide. Le canal eystique est très élargi et aboutit à un cholédoque gros comme le pouce. Section du cystique et cautérisation. Les canaux biliaires sont distendus par un liquide muqueux, jaunâtre, différent de la bile. Le cholédoque contient des calculs qu’on retire au moyen de la curette, par une incision de 2 % faite sur ce canal. On retire ainsi 5 petits calculs et 3 gros, noirs ; le plus volumineux a la forme et le volume d’un dé à jouer. L’index, introduit dans le cholédoque, ne sent plus de calculs ; l'exploration de lhépatique reste négative.

Drainage de hépatique, mèches et fermeture de la paroi au fil métallique.

De la bile s'écoule par le drain à la fin de l'opération.

Suites. — Le soir de l'opération, la température est normale (37°). Pouls : 100. Bile : 500 grammes. Les jours suivants, pas de fièvre, la bile continue à s’écouler sans incident.

Le 22 février, on retire mèches et drain. La malade part, sa plaie cicatrisée. Elle a donné, en juin 1912, d'excellentes nouvelles : ne souffre plus, se nourrit bien et a repris du poids.

Anatomie Pathologique. — La vésicule était remplie de calculs nombreux ressemblant aux petits calculs qu’accompagnaient, dans le cholédoque, les 3 gros calculs signalés pendant l’opération.

Il s’agit ici d’un cas bien typique de lithiase vésiculaire avec gros calculs dans le cholédoque. La vésicule n’est pas encore atrophiée comme on voit dans les cas les plus graves et les plus anciens de lithiase cholédocienne. L’hypertrophie du foie n’est pas des plus accentuées : c’est pourquoi - à l’examen de la malade la languette hépatique n’était guère perceptible que si on la recherchait spécialement.

IC Pan

De même, le point vésiculaire était peut-être moins

douloureux et moins typique qu’il ne l’est dans quelques cas ; ce qui peut tenir en partie à-ce que la vésicule renfermait du liquide et qu’elle était cachée sous le bord interne de la languette.

Nous ferons remarquer sur le dessin (v. pl IIT), a) le volume de la vésicule et sa situation® par rapport à la languette ; b) la forme de la languette avec un rétrécissement à sa base, d’où la courbe qu’elle présente au niveau du point de réflexion. L’encoche de sa pointe est sans importance.