OBSERVATION I

Ictère.

‘prise pour une grosse vésicule. — Violente crise de colique hépatique ayant déterminé l’étranglement d'une hernie. — Kélotomie. — Mort. — Autopsie. — Foie cirrhotique. — Gros lobule du foie droit. — Calculs dans la vésicule et dans l’hépatique très distendus. — Fistule cysto-duodénale. — Oblitération du cholédoque.

Dans le courant de l’année 1863, entrait, au n° 28 de la salle Saint- Bernard, une femme de 53 ans. Elle nous apprenait que, quelques années auparavant, elle avait été reçue dans le service de M. le Dr Réhier, à l’hôpital Beaujon, et traitée d'une paraplégie avec lésion du corps des vertèbres.

La paraplégie avait été heureusement guérie.

Nous fûmes tout d’abord frappés de la teinte ANT TE ictérique de la peau, et notre attention dut immédiatement se fixer sur le foie. La malade nous raconta que, depuis quelques semaines, elle éprouvait de violentes crampes d'estomac qui étaient accompagnées de nausées, quelquefois de vomissements, et le lendemain la peau devenait jaune, les urines prenaient une teinte très foncée. Chaque fois qu’elle avait ces accidents, elle prenait de la fièvre caractérisée par un frisson suivi d’une chaleur vive et pro- Jlongée; sans sueur consécutive. Quelques semaines après son entrée à l'hôpital, elle eut une colique beaucoup plus violente. La douleur -de la région hépatique prit une intensité extrême, et pendant une semaine au moins nous pensâmes qu'il était survenu une forte hépatite avec une inflammation de la vésicule. Puis, pendant près d’un mois, il y eut, chaque jour, un frisson revenant à peu près à la même heure, suivi de chaleur et de sueur ; l’ictère ne diminuant pas, la douleur s’exaspérant toujours au début de l’accès fébrile.

Nous restions dans l’idée que la fièvre était causée par l'hépatite

SRE

et par l’inflammation de la vésicule sollicitée chaque jour par un calcul qui se présentait à l’entrée du col cystique.

Quand on palpait le foie, on trouvait le viscère dur et très sensible dans toute son étendue. A droite, le grand lobe dépassait de 6 à 8 (/ le rebord des côtes ; et comme les parois du ventre étaient souples et minces, il était facile de suivre le bord tranchant du foie, jusqu’au point où il se perdait sous l’hypochondre gauche.

Après que, dans l’étendue de 10 % à peu près, on avait suivi le bord tranchant du foie, en allant de droite à gauche, tout à coup on trouvait un ressaut formé par un corps orbe, tenant au reste du foie par sa base, et faisant saillie en bas : il pouvait avoir le volume d’une petite orange, il était dur, sans inégalités, et fort douloureux ; puis venait une autre scission, limitant à gauche la saillie dont nous venons de parler, et nous retrouvions alors le bord du foie que nous

- pouvions suivre désormais avec la plus grande facilité.

Toutes les personnes qui fréquentent le service purent répéter cette exploration, et toutes, comme nous, pensèrent que la tumeur que l’on sentait sur le rebord du foie était formée par la vésicule distendue ; aussi nous restâmes plus que jamais attachés à l’idée qu'il y avait des calculs vésiculaires, une oblitération du canal eystique par un des calculs, une inflammation de la vésicule avec distention extrême ; et en même temps hépatite subaiguë.

Cependant, deux mois après son entrée, notre malade sortait en parfait état. L’ictère s’était peu à peu dissipé ; les douleurs paroxystiques ne s'étaient plus reproduites qu’à d’assez longs intervalles, puis elles avaient cessé. La fièvre était tombée, l'appétit, lembonpoint étaient revenus ; il ne restait plus, quand la malade quitta l'hôpital, qu'une douleur toujours assez vive dans la région hépatique, et la tumeur dont nous avons parlé avait diminué à peu près de moitié. Il devenait évident pour moi que les calculs étaient restés et que la vésicule les tolérait aujourd’hui.

Mais à la fin décembre 1863, cette femme, qui avait joui pendant six mois d’une bonne santé, rentrait dans notre service pour des accidents de tous points identiques avec ceux pour lesquels nous avions déjà soignée : mêmes douleurs hépatiques, survenant toujours vers le soir, d’une façon irrégulièrement intermittente, toujours accompagnées d’un véritable accès de fièvre, avec frisson ordinairement peu violent, et toujours suivies d’ictère : l’accès fébrile et l’ictère ayant une intensité proportionnelle à celle des douleurs. Dans l’intervalle de celles-ci, la santé était tolérable ; l'appétit revenait, la malade se levait, descendait au jardin, se livrait aux travaux de son sexe et perdait peu à peu sa teinte ictérique ; parfois même les périodes de rémission étaient assez prolongées pour que

la malade parlât de nous quitter. Cependant, elle portait toujours, dans l’hypochondre droit, une tumeur volumineuse, présentant toujours la même forme que j'ai décrite ; douloureuse au moment des accès, et très peu sensible, au contraire, dans les intervalles de rémission. |

A la suite des efforts de vomissement, causés par les attaques de colique hépatique, une hernie inguinale s'était produite à droite, et de temps à autre cette hernie faisait souffrir la malade. Or, le 20 mai 1864, les vomissements devinrent tout à coup extrêmement fréquents, une vive douleur se faisait simultanément dans la tumeur herniaire et le lendemain matin il n’était pas douteux que la hernie s'était étranglée. L'opération de la kélotomie fut faite, maïs la femme n’en succomba pas moins deux jours plus tard.

Voici les lésions imprévues que nous trouvâmes du côté du foie :

Les dimensions de la glande ne sont pas très notablement augmentées : l'organe déborde d’environ + à 5 ‘{ le rebord des fausses côtes, et présente, vers son bord tranchant, une disposition singulière. Une échancrure profonde marque la séparation entre la portion gauche et la portion droite ; mais, un peu plus en dehors, une nouvelle échancrure se manifeste sur le bord antérieur : entre , ces deux secissures se trouve compris,un gros lobule à forme arrondie, dont la présence, en cet endroit, a pu faire croire à une saillie de la vésicule biliaire, distendue par des calculs.

L'aspect général de la glande rappelle celui de la cirrhose. Sa surface externe est parsemée d’une multitude de granulations d’un blanc jaunâtre, entre lesquelles on aperçoit la teinte, d’un brun foncé, de la masse glandulaire ; la couleur de l’organe est cependant beaucoup moins jaune que dans la cirrhose et sa déchirure n’offre point l’aspect granuleux qui caractérise cette lésion.

A sa face inférieure le foie semble présenter une double vésicule biliaire : on voit, en effet, au niveau de la fossette de la vésicule, deux tumeurs piriformes, l’une et l’autre manifestement distendues par des calculs. La poche la plus volumineuse est située en dedans (c’est la vésicule), immédiatement en dessous de ce lobule isolé que nous avons décrit. Sa forme globuleuse et la résistance qu’elle présente indiquent suffisamment l’existence de masses solides à son intérieur. Le col de cette twmeur donne naissance à une multitude de canaux très dilatés qui sont arrondis à l’intérieur des lobules. Parmi ces canaux, on en remarque principalement deux, ' qui décrivent deux courbes concentriques, à concavité tournée en avant : le premier se rend dans la partie supérieure et postérieure du lobe gauche; le second envoie une ramification dans le lobe carré et se perd daus la partie antérieure de l’extrémité interne du foie.