OBSERVATION XV
QU BANC VI). Lithiase du cholédoque. — Languette hépatique. — Cholécystectonrie. — Drainage Feet — Erysipèle de la face. — Mort.
Il s’agit d’une femme de 49 ans, cultivatrice ; entrée le 5 février 1915, opérée le 12 février 1915.
Antécédents. — La malade est mère de 3 enfants ; elle a eu deux fausses-couches. ;
Première crise de coliques hépatiques à l’âge de 25 ans. Depuis cette époque, crises intermittentes tous les ans ou tous les six mois.
Les crises sont devenues plus intenses depuis octobre dernier, avec douleurs brusques à l’hypochondre droit, vomissements alimentaires, quelquefois provoqués pour produire un soulagement.
La malade dit avoir maigri considérablement depuis 4 mois. Il y à un an, ictère constaté par la malade.
Actuellement. — Ictère foncé de la peau.
Le foie présente sur la ligne mamelonnaiïre une tonte de 18 à 19 {X. Par contre, le lobe gauche du foie n’est pas plus prononcé qu’à l’état normal. Le lobe droit présente donc une languette hépatique très prononcée dans l’hypochondre, languette qui descend à 3 travers de doigt au-dessous du rebord costal. Cette languette ‘présente en avant le rebord tranchant caractéristique, qui empêche ‘toute confusion avec une vésicule biliaire, surtout si on a soin de la rechercher en tAPpEobRaRES son bord en avant avec un doigt dans le flanc droit. <
Au point vésiculaire, on ne sent pas la vésieule. Très peu de sensibilité du point vésiculaire.
La malade avait constaté, lors de ses crises antérieures, la déco- Joration des selles et la teinte foncée de ses urines. Actuellement : selles légèrement décolorées, urines renfermant des pigments biliaires.
PI VI Lithiase du cholédoque avec une languette hépatique.
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__ Opération. — Incision de Mayo-Robson. L’incision faite, on se trouve en présence du bord antérieur d’une languette hépatique. La vésicule biliaire et l’épiploon adhèrent ensemble.
Au-dessous et en dedans de la vésicule, plus volumineuse que d'habitude, se trouve placée une belle languette de tissu hépatique, ressemblant à une langue de bœuf. Vers l’encoche cystique du rebord du foie, le tissu de la glande est manifestement malade, fibreux et recouvert de légères adhérences.
Dans la profondeur, on sent des calculs dans le canal cystique. Sur la face inférieure du foie et vers la base de la languette, on rencontre des adhérences épiploïques que l’on sectionne aux ciseaux. On sectionne aussi les adhérences partant vers le côlon transverse.
Décortication sous-séreuse de la vésicule ; on arrive ainsi vers son milieu sur une sorte d’entonnoir au fond duquel on sent des calculs qui sont enlevés avec de la boue biliaire, après avoir détaché la vésicule et sectionné le cystique. |
En pinçant le duodénum et par l'intermédiaire d’un doigt introduit dans le cholédoque on sent un ealcul situé au niveau de labouchement de ce canal dans le duodénum.
Drain en T, mèches, suture. On a de la peine a rentrer la languette hépatique complètement extériorisée.
Il s'écoule de la bile par le tube à la fin de l'opération.
Anatomie Pathologique. — Vésicule allongée. Les calculs enlevés du cholédoque ne sont pas en rapport avec l’ictère intense de la peau. Les deux plus gros dépassent un peu les dimensions d’un grain de maïs ; les plus petits sont du volume de pépins d'orange. Le reste se compose de boue biliaire occupant la vésicule qui est selérosée. ;
Suites. — La bile s'écoule en abondance les jours suivants à l'opération. Il s’est déclaré un érysipèle de la face, au 7° jour. Envoyée à l'hôpital de la Croix-Rousse, dès l'apparition de l’érysipèle, elle est morte quelques jours plus tard, après des hémorragies intestinales.
Il s'agissait, dans ce cas, de petits calculs du cholédoque, avec vésicule sclérosée adhérente et remplie seulement de boue biliaire et de très petits calculs. À
On remarquera l’existence à la base de la languette d’un état particulier du tissu hépatique devenu fibreux à ce niveau. On peut voir sur le dessin correspondant cette modification fibreuse qui forme comme un cercle, une sorte «de col à la base de la languette. Celle-ci occupe une situa-
tion interne par rapport à la vésicule, indiquant que le lobe carré peut aussi former le prolongement linguiforme et le former à lui seul. L’échancrure cystique est très accentuée et délimite nettement les deux lobes voisins.
OBSERVATION XVI (Fig. 1, p. 34).
Lithiase de la vésicule. — Languette hépatique. — Cholécystectomie. — Drainage. — Guérison.
Mie G..., 32 ans, a eu des crises de coliques hépatiques. On constate, par la palpation, une languette hépatique dépassant de 2 travers de doigt le rebord costal. On ne constate ni ictère, ni décoloration des selles, ni pigments biliaires dans les urines. Après incision, on trouve une languette hépatique accompagnant une vésicule allongée, adhérente et contenant un calcul. Guérison.
OBSERVATION XVII (Fig. 2).
Lithiase vésiculaire. — Diagnostic à l’aide de la radiographie. — Languette hépatique. — Cholécystectomie. — Drainage. — Guérison.
Mre R..., 47 ans, souffre de crampes d’estomac et de coliques considérées comme néphrétiques. La radiographie (D' Arcelin) montre des calculs dans la vésicule. L’incision montre une languette hépatique présentant un point de sclérose à sa surface. La vésicule contenait 12 calculs. Suites simples.
OBSERVATION XVIII (Fig. 3).
Lithiase du cholédoque. — Radiographie. — Languette hépatique. — Cholécysiectomie. — Drainage hépatique. — Guérison.
Me M.., 42 ans, a eu des coliques hépatiques. Le foie présente une languette hépatique constatée par la palpation et par la radiographie (D Arcelin). L’incision met à jour la ldänguette hépatique longue de 10 ‘, accompagnée d’une vésicule adhérente au colon. Un gros calcul dans la vésicule et 6 calculs dans le cholédoque. Suites simples.
OBSERVATION XIX (Fig. 4).
Ltihiase de la vésicule. — Cholécystectomie. — Langueite hépatique. — Guérison.
Me P..., 59 ans. Plusieurs crises &e coliques hépatiques. Par la palpation, on sent une languette hépatique dépassant de 3 travers
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de doigt le rebord costal. L’incision montre une grosse languette accompagnant la vésicule et une plus petite. Cette partie du tissu hépatique présente une traînée de tissu fibreux partant de la base de la languette et coupant transversalement celle-ci. La vésicule est allongée et contient un calcul de 20 grammes. Suites simples.
OBSERVATION XX (Fig. 5).
Cholécystite caleuleuse. — Languette hépatique. — Cholécystectomie. — Guérison.
Me P..., 45 ans, envoyée avec le diagnostic d’appendicite. Mais on se range au diagnostic de péritonite sous hépatique.
Opération. — On voit une grosse vésicule calculeuse qui a entraîné une languette amincie de substance hépatique, A droite de celle-ci, commence à se dessiner une autre languette hépatique. Suites simples.
OBSERVATION XXI (Fig. 6).
Lathiasé du cystique et cholécystite. — Languette hépatique. — Cholécystectomie sans drainage. — Guérison.
Mne M.., 43 ans. L'examen révèle une induration dans l’hypo- . chondre droit constituée par une languette hépatique descendant jusqu’au niveau de la ligne biépineuse et par une vésicule distendue.
* Après incision, on voit une énorme vésicule grosse comme une cour-
gette, accompagnée d’une languette hépatique coiffant la vésicule.
- La vésicule renfermait un liquide filant et 3 énormes calculs. Suites
normales.
OBseRvATION XXII (Fig. 7).
Lithiase du cholédoque. — Languette hépatique. — Cholécystectomie. — Drainage hépatique. — Guérison.
Me M..., 36 ans, souffre de coliques hépatiques depuis 13 ans, considérées comme crises gastriques. Pas d’ictère. Selles et urines normales, température normale. Le diagnostic est hésitant. La palpation révèle une languette hépatique qui dépasse de 2 travers de doigt le rebord costal. L’incision montre une languette hépatique accompagnée, à sa gauché, d’une petite vésicule. 8 calculs dans le cholédoque. Suites simples. M. Goullioud a posé le diagnos- -tic de lithiase et décidé l’intervention sur la foi de la languette.
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OBSERVATION XXIII (Fig. 8).
Lithiase de la vésicule et du cholédoque. — Languette hépatique. — Choléeystectomie. — Drainage hépatique. — Guérison.
Mr Ch..., 44 ans, entrée le 26 décembre 1917, pour affection gastrique. On sent une languette hépatique dont le diagnostic se confirme après l’incision. Le lobe droit présente un prolongement considérable ; le lobe carré, moins allongé, contribue à la formation de la languette. Il y avait,50 calculs dans le cholédoque et 38 calculs dans la vésicule qui est sclérosée, retractée, adhérente à l’épiploon par son fond, ce qui a empêché le passage des calculs qu’on trouve englobés dans une poche épiploïque et qui seraient tombés dans la grande cavité péritonéale sans l'intervention de l’épiploon.
Les douze observations de M. Goullioud que nous venons de relater n’ont trait qu’à des lithiases biliaires chez la femme. On pourrait croire que la formation de la languette hépatique est due chez elle au port du corset. Mais la lecture d’une des observations de M. Gérard Marchant démontre qu’il se forme aussi une languette hépatique chez l’homme lithiasique.
Voici trois de nos cas :
OBsERVATION XXIV (Fig. 9).
Lithiase biliaire. — Infection. — Cholécystectomie. — Drainage. —. Mort le 29° jour. — Autopsie : Gros lobe droit contenant un gros abcès.
M. B..., 61 ans, a souffert de plusieurs crises de coliques hépatiques. A vu un calcul et du sable dans ses selles. Le foie présente une matité de 15 au niveau de la ligne mamelonnaire.L’incision permet de constater un gros lobe droit du foie recouvrant une vésicule rétractée, adhérente. Boue biliaire sans calculs dans la vésicule, .dans le cystique, dans l’hépatique et dans le cholédoque. Mort le 29e jour. L’autopsie montra de gros abcès principalement au lobe droit du foie et très petits abcès miliaires.
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OBSERVATION XXV (Fig. 10).
Lithiase de la vésicule. — Languette hépatique. — Cholécystectomie. — Drainage hépatique. — Guérison.
M. T.…, 62 ans, Deux crises de coliques hépatiques. L'examen révèle une induration dans l’hypochondré droit. Une radiographie (D' Arcelin) montre, au niveau de la crête iliaque droite, un calcul. On constate à l'opération le lobe droit fortement allongé et contre lui une vésicule dilatée contenant 7 gros calculs et nombreux petits calculs. Pas de calculs dans le cholédoque. Suites normales.
\ OBSERVATION XXVI (Fig. 11).
Lithiase hépatique. — Languette. — Fistule cysto-colique. — Cholécystectomie. — Drainage hépatique. — Guérison®
M. M... ecclésiastique, 49 ans. Entré à Saint-Joseph le 27 avril 1917, pour affection hépatique. Sept ans auparavant, crise violente
de coliques hépatiques suivie de décharge urinaire très foncée. Trois saisons à Vichy. Les crises sont devénues plus violentes, plus longues, plus rapprochées, en 1916 notamment, après chaque saison à Vichy.
Le Professeur Victor Pauchet qui a vu le malade à Paris, fait le diagnostic de lithiase biliaire et conseille l'intervention. Le Dr Bourckart (de Genève) avait co le massage de la région hépato-
colique.
Quinze jours avant son entrée à l'hôpital, nouvelle crise avec : douleurs violentes, selles décolorées, urines couleur café.
A l’entrée, léger ictère des téguments. Pas de pigments biliaires . dans les urines.
A l'examen de l’abdomen, il y a une induration qui dépasse nota-blement le rebord costal.
Opération. — On constate une languette hépatique bilobée et une petite vésicule adhérente. Une des adhérences entre la vésicule et le côlon formait un véritable canal faisant communiquer les deux organes et par où des calculs de la vésicule ont pu passer dans l'intestin. Les canaux cholédoque et hépatique sont dilatés mais ne contiennent pas de calculs. Cholécystectomie. Tube en T, dans les canaux hépatique et cholédoque. Mèches. Suture de la paroi plan par plan.
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Suites. — Le soir, shock intense avec sueurs froides, pouls imper- - ceptible, pâleur du visage. Injection intraveineuse de 300 grammes de sérum. Quelques heures après, la température est tombée, le pouls est bien frappé, a 100. Les jours suivants, il s’achemine rapidement à la guérison.
S 2. Description anatomique
Prenons comme type de notre description un cas quelconque, par exemple celui de l’observation XIII. (pl. III.)
Entre les lèvres de l’incision abdominale apparaît le rebord hépatique présentant les détails suivants.
Une ligne de contours irrégulière, brisée au niveau du lobe droit, lequel se prolonge en une languette hépatique mince et suffisamment ailongée pour se laisser renverser sur la paroi. Au niveau de la fossette cystique une vésicule de dimensions à peu près normales. L’échancrure cystique, entre les lobes droit et carré, se trouve accentuée à tel point, du fait de l’allongement du lobe droit, qu’on dirait qu’on à retranché une partie du tissu hépatique.
La base de la languette présente une sorte d’étranglement pour s’élargir plus bas à mesure qu’elle s’éloigne du rebord hépatique, comme si ce rebord constituait un obstacle pour son développement en largeur du côté droit ; d’où la courbe en forme de $ qui dessine le contour externe de la languette en se continuant avec celui du restant de la glande en place.
Il y avait, dans ce cas, des calculs dans la vésicule et dans le cholédoque.
La languette hépatique siège toujours au niveau du bord tranchant du foie; Les dimensions sont très variables : à côté des petits appendices en langue de veau et dépassant de quelques centimètres le rebord costal on peut observer. les gros lobes atteignant 25 et 30% dé longueur.
Sa coloration est la même que celle du tissu hépatique qui lui à donné naissance. On peut cependant remarquer
