MAITRE

une coloration plus foncée au niveau de la languette, due à la congestion dont elle peut être le siège, surtout si elle vient appuyer contre le rebord costal qui l’étrangle en quelque sorte. ;

Sa consistance est plus dure que celle du reste de la glande hépatique. Un travail de sclérose localisé, et plus ou moins profond, finit par endureir ce lobe débordant qui est peu dépressible aux doigts. Sa surface est parcourue par des traînées blanchâtres, fibreuses appartenant non seulement à la capsule mais au tissu glandulaire lui-même.

La languette hépatique présente en somme les caractères de la cirrhose biliaire hypertrophique, comme l’avait noté Trousseau dans le cas que nous avons reproduit plus haut {obs. Ir).

Elle se présente aussitôt après l’incision avec une forme allongée, plus ou moins triangulaire. On peut donc lui distinguer une base, deux bords, un sommet.

La base correspond au rebord costal qui y laisse un véritable sillon qui, comme dans le cas de Cruveilhier, doit être . attribué au corset. En effet, il s’observe le plus souvent chez la femme. Mais nous sommes tenté d'attribuer un

certain rôle de striction aux épais tractus fibreux qui sil- lonnent transversalement la base de la languette et peuvent gêner la circulation du lobe aïinsi isolé, en quelque sorte, du reste de la glande. ;

Au niveau de la base de ce lobe flottant le péritoine hépatique est épaissi, fibreux, blanchâtre ; il adhère plus profondément au foie.

Cette base d'implantation n’est pas un véritable pédi- <ule ce que distingue bien notre languette hépatique des autres lobes flottants du foie, véritables anomalies indépendantes de la lithiase, se présentant le plus souvent avec un pédicule favorisant leur ablation dans quelques cas.

Le bord droit se détache perpendiculairement au rebord

hépatique, ou se continue insensiblement avec lui en une <ourbe douce.

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Le bord gauche Se comporte de la même: manière dans les cas de languette monolobaire.

. Quant à la vésicule, elle longe soit le bord gauche, cas le plus fréquent, comme dans les planches III et V ; soit le bord droit, ce qui est rare, comme dans la planche VI; ou bien, elle est placée sous la languette qui la cache plus ou moins complètement, comme dans les planches IT, IV et V ; dans le cas de Cruveilhier et dans le premier de nos cas, elle lui forme une sorte de capuchon formé d’une mince lame de tissu hépatique (v. pl. I et II).

Le sommet est plus ou moins effilé, étalé ou arrondi suivant que la languette est mince ou bien encore globuleuse.

La substance hépatique fournie à la languette provient le plus souvent des lobes droit, (cas le plus fréquent) ou carré exclusivement pour former les languettes monolobaires. Elle peut provenir des deux lobes à la fois, mais l’hypertrophie du lobe droit, l'emporte sur celle du lobe carré. Ils forment les languettes bilobaires dont on trouvera des exemples en examinant nos schémas de la page 34 et suivantes. ; |

Il ne nous à pas été possible de faire l'examen histologique des lésions certaines que présente le foie au niveau de la languette. Celle-ci présente, en effet, un aspect blanchàtre, ou brunâtre, parfois granuleux et cirrhotique.

L’aspect cirrhotique se trouve-surtout dans les cas anciens d’obstruction calculeuse du cholédoque.

En ce qui concerne la lithiase vésiculaire elle entraîne des lésions auxquelles la partie de la glande avoisinant la vésicule est la première à participer; lésions se traduisant par une périhépatite, par une péricholécystite et par une

réaction péritonéale dont la fréquence nous est connue. __ Nulle doute que les lésions se propagent de la vésicule à la partie du foie qui la surplombe pour créer une adhérence plus intime entre les deux tissus, et une sclérose se communiquant de la vésicule au tissu supra-vésiculaire, lésions bien mises en lumière au cours des travaux de

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M. Lecène. Nous extrayons de son récent article (1) l’observation suivante accompagnée des anotations de l’auteur lui-même.

OBsERVATION XX VII (Lecène).

Il s'agissait d’une femme de 52 ans qui souffrait, depuis plusieurs années, de crampes d’estomac et de douleurs au creux épigastrique;, après les repas ; ces douleurs s’accompagnaient souvent de nausées : il n’y eut jamais d’ictère. Le 30 juillet 1909, la malade eut une crise beaucoup plus violente, avec vomissements abondants : le ventre fut ballonné et partout douloureux. I1 y eut de la fièvre à plusieurs reprises, jusqu’à 39°. Au palper, on sentait, dans l’hypochondre droit, une tuméfaction nettement arrondie, dure, douloureuse, sous-jacente au rebord hépatique ; Le foie, abaissé, n’était pas augmenté de volume. La malade fut opérée le 24 août 1909, alors que les accidents inflammatoires étaient complètement apaisés. Choléeystectomie. Guérison.

La vésicule, augmentée de volume, contient de la bile trouble, la paroi est partout très épaissie et la vésicule adhéraït intimement au foie. Au niveau du fond de la vésicule, enclavé dans une sorte de loge, on trouva un calcul solitaire, gros comme une noix. Après ablation du calcul de sa loge, on voyait nettement que la muqueuse était ulcérée dans toute l’étendue correspondant au calcul enclavé.

Des coupes, passant par la loge du calcul et comprenant à la fois la paroi vésiculaire et le parenchyme hépatique voisin qui avait été écorché, lors de la cholécystectomie, à cause des adhérences intimes, montrent bien les lésions de la paroi vésiculaire.

De bas en haut, on voit la muqueuse vésiculaire ulcérée, dépourvue de tout revêtement épithélial et très inflammée ; le chorion de la muqueuse est transformé en un véritable tissu de granulation très vasculaire. La musculaire est également infiltrée et en partie détruite par le tissu*de granulation : la sous-séreuse ou, plus exactement ici, la zone de tissu conjonctif lâche intervésiculo-hépatique est très épaissie ; elle contient encore des foyers d'infiltration lymphocytaire disséminés ; les vaisseaux sanguins sont sclérosés, atteints d’endopéri-vascularite.

« Cette coupe est: doublement instructive : 1° parce qu’elle nous montre une uwlcération en surface de la mu-. queuse vésiculaire, évidemment due, en ce cas, à la pression

(1) Les lésions microscopiques de la vésicule biliaire lithiasique. Presse Médicale, 6 déc. 1913.

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du calcul agissant à la façon d’un corps étranger ; 2° par les lésions de sclérose intense de la zone intervésieulo-hépatique., Ces lésions nous expliquent bien les difficultés de la cholécystectomie dans certains cas : le plan de clivage normal, qui permet si facilement d’enlever une vésicule peu malade par tous les procédés (de bas en haut, de haut en bas, sous-séreuse, etc.), est ici disparu et remplacé par une zone de tissu conjonctif cicatriciel très solide, que le bistouri seul peut attaquer et couper : ce sont ces vésicules qui rendent inapplicables les procédés brillants de cholécystectomie que l’on aurait grand tort de considérer comme toujours possibles. »

« En présence de ces cas, la « sculpture » de la vésicule dans son lit hépatique est toujours chose délicate, si l’on “veut éviter une blessure trop profonde du parenchyme. »