ARTICLE PREMIER

Symptomatologie.

$ 1. — Symptômes objectifs.

Inspection. — Elle permet de constater la déformation plus ou moins accusée de l’hypochondre droit, le malade dans la décubitus dorsal ou mieux encore debout. On constatera ensuite les déplacements dans la direction verticale imprimés à la tumeur hépatique par les mouvements respiratoires. Dans les cas de paroi mince et souple on pourra même noter le relief formé par le rebord tranchant du prolongement hépatique. Nous pouvons voir la languette hépatique coexister avec l’ictère des téguments, avec une crise de colique, ce qui nous portera à faire le diagnostic d’avec les tumeurs de la vésicule.

‘Percussion. — Elle nous permettra d'attribuer à la tumeur de l’hypochondre droit une origine hépatique par la recherche de la matité du foie qui se continuera avec celle de la languette. L’aire hépatique n’étant pas remontée, cela nous suffira pour écarter la possibilité d’une ptose de. l'organe ; par contre, la matité hépatique sera considérablement allongée par la présence d’une languette qui atteindra.

SU

Er a facilement le niveau de l’ombilic et arrivera souvent à le

dépasser. Au lieu d’une matité de 10 %% sur la ligne mamillaire on pourra constater une matité de 15 et même 30 %.

Palpation. — Elle constitue le mode le plus précieux d'exploration du bord antérieur du foie. Le malade placé dans le décubitus dorsal, les membres inférieurs étendus, nous pourrons apprécier avec les deux mains appliquées ‘à plat, la saillie hépatique et délimiter grossièrement ses contours.

Nous nous contentons de résumer les divers procédés de palpation du bord antérieur du foie.

Procédé de Mathieu. — Les extrémités des deux index et des deux médius dépriment la paroi abdominale en remontant à partir du flanc vers les fausses côtes en procédant, dit M. Mathieu, comme nous le ferions si nous voulions palper notre propre foie. On cherche avec les doigts repliés en crochet à accrocher le bord du foie. Ce procédé reçoit aussi le nom de palpation ascendante.

Procédé du professeur Gilbert. — Dans ce mode d’exploration, les deux mains « se touchent par leur extrémité libre et divergent par leur talon, la paume dela main gauche tournée vers le thorax, celle de la main droite vers l’arcade crurale. La main gauche offre ainsi une position perpendiculaire au bord du foie, la main droite lui est parallèle, si bien que les deux mains palpent le foie dans des attitudes différentes : la main gauche aborde le bord hépatique par l’extrémité des pulpes digitales, la main droite par son bord radial. »

Une série de petites secousses très doucement effectuées permettront d’apprécier la résistance opposée et à un certain moment le bord du foie pourra être agrippé soit par la main gauche soit par la main droite dans un mouvement respiratoire.

€ Procédé du pouce » de M. Glénard (1). — Il comprend (1) GLeNaRD, Monde Médical, 5 mai 1913.

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quatre temps: « 1° Avec les quatre derniers doigts de la main gauche, placés sous la région lombaire droite, soulever cette région afin de soulever le foie et, par conséquent, son bord antéro-inférieur ; |

«2° Avec la main droite, appliquée transversalement sur la fosse liaque gauche et l’hypogastre, refouler de bas en haut ces régions par leurs parties les plus déclives dans la. direction de l’hypochondre droit, afin de relever, par l’intermédiaire de la masse intestinale, le bord inférieur du foie et permettre au pouce de s’insinuer derrière ce bord ;

« 3° Avec le pouce gauche, jouant le rôle de troisième. main, Celle qui palpe, déprimer avec douceur la paroi antérieur du flanc droit au-dessous du siège présumé du bord du foie ; ;

« 4° Les mains étant solidement en place, et le pouce très indépendant, commander un mouvement de profonde inspiration et, pendant ce mouvement, glisser délicatement la pulpe du pouce de bas en haut et d’arrière. en avant (mouvement du modeleur) pour tenter de rencontrer et « faire . €sauter » le bord du foie ; puis, à chaque mouvement d’ins-

piration, déplacer successivement sur toute la longueur du bord du foie, le pouce gauche pour explorer, par la même manœuvre, tous les points dé ce bord. »

C’est au « procédé du pouce » que nous avons recours. plus volontiers. Il nous permet, en effet, d’aller à la recherche du rebord hépatique tranchant, de le « faire sauter » sous le pouce en évitant ainsi la confusion avec les cholécystes qui sont, comme on sait, arrondis, pyriformes et ne donnant nullement la sensation du ressaut hépatique.

La douleur est très aiguë lorsque la vésicule inflammée et plus ou moins cachée sous une languette hépatique forme partie de la saillie de l’hypochondre droit: On comprend que dans les cas de ce genre il soit très facile de prendre pour une grosse vésicule une tumeur formée, du moins en grande partie, par la languette (Cas de Trousseau, obs. Ire.).

Les sensations fournies par les deux organes peuvent nous aider à les distinguer. Si la vésicule fait nettement saillie, on peut, par une palpation douce, car la manœuvre est très douloureuse dans les cas aigus, arriver à déeomposer la tumeur en deux parties, à dissocier les sensations tactiles auxquelles donnent lieu la languette d’une part et la vésicule d'autre part : en effet, sous un rebord qui saute sous les doigts on peut percevoir une tumeur pyriforme plus globuleuse, plus douloureuse que la languette.

Lorsqu'une constatation aussi significative nous tombe sous la main, on est obligé d’attribuer sans hésitation à la vésicule accompagnée d’une languette hépatique la tumeur de l’hypochondre droit.

Faisons remarquer tout de suite que la vésicule peut être déplacée du fait de sa propre migration en bas ;'il faudra donc chercher le fond de la vésicule.à plusieurs centimètres du point cystique,-au-dessus au au-dessous d’une horizontale passant pas l’ombilic.

Les cas ne sonf pas rares où au lieu d’unelanguette hépatique bien perceptible, il n’existe qu’un léger allongement du foie ne faisant saillie qu’aux efforts d'inspiration. Cette légère déformation ne devient évidente que si l’on a soin de la rechercher systématiquement chez tous les malades atteints de lithiase avérée ou fruste et nous verrons que c’est dans cette dernière qu’elle acquiert toute son importance. Pour la rechercher, il devient utile de recourir au procédé de palpation « octodigitale ». La main gauche appliquée sur l’'hypochondre droit appuie un peu sur la paroi abdominale, avec la pulpe de quatre doigts ; la main droite vient superposer ses doigts à ceux de la main gauche, de façon à appuyer sur elle, en laissant dépasser les extrémités digitales de la main gauche, qui sera la seule à percevoir la sensation lui venant du foie. Le malade fera alors quelques inspirations profondes de façon à faire descendre le foie qui, s’il est hypertrophié à ce niveau, viendra buter contre les doigts explorateurs ; une légère douleur accom-

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pagne ce genre de palpation. Le procédé du pouce peut -donner les mêmes sensations, mais il est d'application difficile si le ventre est gros, et ne se laisse pas circonscrire par la main gauche.

La languette hépatique donne la sensation du ballottement tout comme le rein flottant, ce aus favorise la confusion. Elle se laisse déplacer à droite ou à à gauche pour peu qu’elle soit allongée, mais elle ne se laisse pas réduire comme

ferait un rein flottant ou un foie flottant.

Radioscopie. — T’exploration par les rayons X donne des renseignements intéressants et permet de constater la continuité de la tumeur avec l'ombre hépatique (voir -obs. XVII, fig. 2). Le bord inférieur du foie étant peu visible, il faut soumettre le malade à une préparation préalable : il doit être à jeun et on administrera un mélange

gazogène destiné à remplir l'estomac.

$ 2. — Symptômes subjectifs.

La présence d’une languette hépatique ne va pas sans produire quelques malaises pour lesquels les malades viennent réclamer un soulaÿement. Il faut donc reconnaître ces tumeurs et rechercher leur pathogénie.

Un malade porteur d’une tumeur de l’hypochondre -droit se présente à notre examen en pleine crise douloureuse avec signes de lithiase. Notre première idée sera de rattacher cette tumeur à la lithiase hépatique ; il ne nous restera ensuite qu'à rechercher la nature de la tumeur, -qu'il s’agisse d’une vésicule distendue ou d’une languette. . Dans les cas de lithiase fruste, le malade va consulter autant pour sa tumeur que pour des douleurs devenues de plus en plus insupportables. La symptomatologie, dans ces -cas ressemble à celle qu’a donnée M. Duvernoy (1) à propos -des lobes flottants en général.

(1) Le foie mobile. Th. de Paris, 1898.