ARTICLE III

Diagnostic clinique de la languette hépatique. y"

Nous avons vu que la languette hépatique n’a pas une symptomatologie propre et qu’on peut considérer les signes, par lesquels elle se manifeste, comme autant de petits signes de lithiase biliaire, C’est dans les cas de lithiase fruste, dont les symptômes nous apparaissent si méconnaissables, que la languette hépatique acquiert toute la valeur diagnostique d’un symptôme.

Il importe dès lors de la rechercher dans tous les cas où l’on soupçonne une lithiase biliaire et de la distinguer des autres tumeurs de l’hypochondre droit,

On sait les difficultés qui présente le diagnostic précis de ces tumeurs et que seule la laparotomie exploratrice avait permis à Terrier et Gérard Marchant, pour ne citer que ces deux auteurs, de reconnaître une languette hépatique à laquelle ils n’avaient pas pensé.

Nous distinguerons avec Terrier les tumeurs de l’hypochondre droit en tumeurs: 1° D'origine hépatique ;

2° d’origine vésiculaire ; 3° d’origine rénale ; 4° d’origine gastrique; 5° péritonéales ; 6° intestinales; 7° pariétales et 8° tumeurs du pancréas et des canaux biliaires.

1° Diagnostic d'avec les autres tumeurs hépatiques. — a) Le foie mobile vient presque toujours oceuper l’hypochondre droit et peut se présenter sous la forme d’un lobe très hypertrophié. Mais dans ce cas la percussion de l’aire hépatique montrera l’absence du foie à sa place normale

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et la présence dans la cavité abdominale d’une grande masse correspondant à celle du foie. La tumeur peut être réduite par l’application des deux mains de l'explorateur tendant à remonter le foie à sa place. Le port d’une ceinture, qui ne serait pas supportée par un lithiasique, soulage le malade. |

b) Le kyste hydatique est ‘parfois accompagné d’ictère et peut siéger sous le rebord costal droit ; mais il se présente comme une masse indolore, élastique, arrondie, ne donnant pas la sensation du ballottement et surtout aucune

sensation de ressaut, comme les lobes hypertrophiés du foie. Les signes du kyste hydatique : dégoût des aliments gras, urticaire, pleurésie droite, douleur lancinante de ‘l'épaule droite, éosinophilie lèveront les doutes.

c) L’abcès du foie va toujours accompagné de fièvre à grandes oscillations et exacerbations ‘vespérales, douleur frxe à une région donnée du foie, état général grave, fluctuation.

d) Le cancer du foie est rarement représenté par un noyau unique, mais par des bossélures sur tout le rebord costal ; de plus, il ne donne pas de sensation dé ballottement, ui de sensation de ressaut au doigt. k

2° Tumeurs d'origine vésiculaire. — Elles accompagnent souvent les crises de coliques hépatiques; elles peuvent présenter le phénomène du ballottement, les mouvements de latéralité. Elles sont d’un diagnostic difficile, car les grosses vésicules hydropiques masquent les contours de la languette qui leur est accollée intimement. Celle-ci passe inaperçue à la palpation, ce qui, du reste, n’a pas une grande importance, la tumeur vésiculaire étant suffisante pour diriger la conduite de l’opérateur. L'erreur n’aurait pas la gravité que lui attribuait, en 1865, M. le professeur . Trousseau, quand il disait à propos du « cas que nous 4vons relaté plus haut (voir 6bs. Ire) :

« J'ajoute encore qu’il était impossible de ne pas prendre

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pour la vésicule distendue par des calculs un lobulé irrégulier qu’on sentait à travers les parois de l’abdomen. Or, on voit d’ici l'embarras du chirurgien qui aurait osé porter une main téméraire sur cette prétendue vésicule, en vue d’évacuer les calculs supposés. »

a) Pour éviter la confusion entre une languette hépatique et une vésicule distendue, la palpation, comme nous le disions à propos des symptômes objectifs, permet de reconnaître la tumeur vésiculaire plus douloureuse à la pression, arrondie, globuleuse, pyriforme, sans bords tranchants, sans aucune sensation de ressaut au doigt. On peut aussi chercher le signe de J.-L. Petit qui, par une malaxation de la vésicule, obtenait le choc des calculs comme des « noisettes enfermées dans un sac », signe malheureusement très inconstant même dans les cas de vésicule calculeuse. Celle-ci est parfois tellement dure qu’on ne peut se défendre de penser qu’on palpe une pierre à son intérieur.

b) Le cancer de la vésicule présente des points durs et ramollis ; il ne donne pas la sensation du ballottement ; il est le siège de douleurs spontanées, continuelles. L’état général est rapidement modifié.

3° Tumeurs d’origine rénale, — a) Le rein flottant peut être facilement. confondu avec la languette hépatique et l'erreur n’a été reconnue qu'après laparatomie comme dans les cas de Terrier et Baudouin, de Gérard Marchant. L’erreur est d’autant plus facile que le rein flottant peut s’accompagner d’ictère comme le fait remarquer M. Terrier.

La percussion peut cependant nous montrer, dans le cas de rein flottant à droite, une zone de sonorité interposée entre le foie et la tumeur. Si ce signe est absent à un premier éxamen il faudra le rechercher jusqu'à ce qu’on ait la conviction que la tumeur tient au foie ou dépend du rein ectopié. Ce signe est considéré comme infidèle par le professeur Terrier qui fait remarquer que : « Par suite d’adhérences, un rein ectopié a pu présenter dans certains

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cas avec le foie, les mêmes rapports qu’une vésicule ». Le fait que la tumeur rénale est réductible vers le haut. l'absence du rein constatée par la percussion et la palpation de la région lombaire, et les troubles liés au rein flottant permettront de faire le diagnostic d’avec une languette hépatique plus superficielle, et présentant la sensation du ressaut caractéristique.

b) L’hydronéphrose et le cancer du rein ont une évolu-

tion bien caractérisée et s’accompagnent de troubles urinaires. L'examen microscopique des urines lèvera les doutes.

4° Tumeurs gastriques. — Elles sont très facilement con-

fondues avec les tumeurs à siège vésiculaire qui peuvent

s’accompagner de dilatation, d’intolérance gastrique avec vomissements, clapotement et simuler un néoplasme pylorique. La radioscopie, la distention de l’estomac par un mélange gazogène permettront de rapporter l’obstruction pylorique à sa véritable cause, De plus, il faut rechercher le ressaut- du bord hépatique.

5° Tumeurs péritonéales. — a) La plus fréquente cause d'erreur, la péricholécystite s’accompagne d'état général gravement atteint avec signes péritonéaux : facies péritonéal, immobilité du diaphragmé, tuméfaction pâteuse, douleur intense, etc. |

b) Les autres affections du péritoine telles que les lipomes, les tumeurs du mésentère et du grand épiploon seront facilement isolables par la percussion qui montre une zone sonore entre le foie et la tumeur ; elles ne suivent pas les mouvements imprimés au foie par la respiration. De plus la sensation du ressaut hépatique est absente. i

6° Tumeurs d'origine intestinale. — a) Le cancer du gros intestin à une symptomatologie caractéristique. De plus il est facile de délimiter par la percussion et par la palpa-

ie

tion la languette dont la matité fait suite à celle du foie ‘sans interposition de zone sonore.

La radiographie après lavement bismuthé lèvera les doutes. |

b) Les concréllons fécales siègent de préférence au cæœcum, au côlon ascendant et dans l’S iliaque ; elles donnent une sensation particulière de déformation sous la pression des doigts ; un lavement peut les faire disparaître.

7° Les tumeurs pariétales au niveau de l’hypochondre droit doivent être reconnues en leur imprimant des mouvements pendant le relâchement des muscles de la paroi abdominale et pendant leur contraction ; dans le dernier Cas elles n’obéissent pas aux efforts de déplacement qu’on leur imprime.

8& Tumeurs d’origine pancréatique et tumeurs des canaux biliaires principaux. a) Le cancer de la tête du pancréas ne peut être confondu avec une languette hépatique, car lorsqu'il atteint un volume sensible l’apparition de signes bien caractéristiques et précoces empêchent toute confusion : cachexie rapide, ictère progressif et bronzé, absence de digestion pancréatique, glycosurie avec ou sans syn-

.drome diabétique (Bard et Pic). |

b) Le cancer de l’ampoule de Vater se manifeste aussi “assez tôt par l’ictère progressif, l’absence de digestion pancréatique et par des phénomènes du côté du duodénum (diarrhée, hémorragies).

c) Le cancer du confluent cystico-hépatique et le cancer -du cholédoque ont une symptomatologie analogue se tra- -duisant toujours par la cachexie, l’ictère par rétention, l'augmentation du volume de la vésicule, hbydropique dans le premier cas, pleine de bile dans le second cas.

La rétention de la bile et l'augmentation de volume de la vésicule retentissent sur le foie qui est gros et tend à émettre un prolongement comme dans les cas de lithiase