TABLEAU XXXV

NERFS

Avant le traitement.

Après le traitement.

1. — Balle en séton dans le bras droit, cicatrice plongeante conduisant au nerf médian qui est névromateux. Pas de flexion de la main ni possibilité d’opposition du pouce. Après 13 séances, la flexion des doigts et la supination s’effectuent, les mouvements

du pouce sont récupérés.

Avant le traitement. Après le traitement.

2. — Altération légère du nerf cubital, grave du médian, avec névrome sur son trajet. Causalgie grave avec attitude de défense, contracture des doigts en demi-flexion et tremblement incessant (d'où le flou de la gravure de gauche), troubles importants de nutrition. Amélioration progressive de tous les symptômes et surtout de ceux de nutrition.

Avant le traitement. Après le traitement.

3. — Altération grave du nerf sciatique poplité externe, améliorée à la suite de 12 séances de radiothérapie. Augmentation très sensible de la tonicité, possibilité de mouvements d’extension des orteils qui étaient auparavant complètement tombants et inertes.

Traitement radiothérapique des cicatrices nerveuses. Procédé du Er Hesnard.

NERFS

le territoire du nerf. Il arrive souvent que les douleurs causalgiques et névralgiques, ainsi que les douleurs profondes, d'origine névritique, provoquées par la pression des parties molles, les mobilisations articulaires s’atténuent quand ces sensations nouvelles et très particulières se manifestent. »

La cicatrice devient ensuite elle-même douloureuse. Le tronc nerveux devient sensible depuis la cicatrice jusqu’aux extrémités des branches, et le malade indique exactement son trajet. Il existe des points douloureux au niveau des zones d’émergence, des fourmillements qui, sous l’effet d'un léger coup donné à plat avec la main, peuvent s’étendre tout le long du nerf (signe de la résonance douloureuse d'Hesnard). Si le nerf adhère à la peau, il s’en détache et roule mieux sous le doigt, de même que le névrome, s’il en existe. Les douleurs, en cas de causalgie*, s’atténuent îapidement, se localisent ; la peau pâlit ; les contractures et les rétractions cèdent fréquemment, et les attitudes de défense disparaissent ; les troubles trophiques résultant d’une compression des fibres nerveuses au niveau de la cicatrice sont très améliorés. Ceux de la sensibilité se rétrécissent peu à peu comme dans la réparation spontanée. La contractilité musculaire revient relativement vite. Les renseignements donnés sur chaque cas ( fig . 256 à 259 et Tabl. XXXV) au-dessous des figures compléteront cet exposé. Sur 80 cas, il y a eu amélioration dans 68.

Technique opératoire. — M. Hesnard a irradié les cicatrices nerveuses avec des rayons variant entre 7 et 9 degrés Benoist, souvent aussi avec des rayons plus mous dans les cas d’adhérence à la peau, en employant des filtres de 1 / 10e, 10 /10e et 20/10e de millimètre, suivant les cas, et souvent tous les trois. La localisation est indispensable et souvent la dépression de la peau. Quand cela est possible, il emploie les feux croisés. Durée, 25 minutes ; séance, tous les 6 à 10 jours. Apparition de la réaction, en général, vers la 8e ou 10e séance.

IV. Nerfs (Suture des). — Dans une blessure ordinaire du nerf, lorsque la suture est faite, quelques heures ou quelques jours après l’accident, que les sections sont nettes et aseptiques, la récupération des mouvements s’effectue complètement en quelques mois. Mais la situation est différente avec les blessures de guerre où les plaies ont longtemps suppuré.

« L’intervention chirurgicale doit être conseillée lorsqu’il n’est intervenu aucune récupération motrice au cours du troisième mois après la blessure et que les examens électriques montrent la réaction de dégénérescence totale pour tous les muscles tributaires du nerf au-dessous de la lésion. Une intervention opératoire plus hâtive risquerait dans de nombreux cas d’ètre inutile, la récupération motrice pouvant survenir spontanément, ou d’être préjudiciable par le réveil du microbisme latent. » (Sicard.)

Cette intervention peut se faire sous diverses formes :

1° La continuité du tronc nerveux existe, mais ses éléments sont comprimés par une cicatrice du tissu cellulaire ou par l’englobement dans un cal osseux, la libération une fois réalisée la restauration nerveuse s’établit ;

2° La section est constatée, il faut aviver les deux bouts et suturer ;

3° Un pont cicatriciel existe entre les deux bouts. La situation est alors plus difficile à résoudre, car ce pont peut contenir des éléments nerveux ; d’autre part, si le pont est très étendu, les deux bouts du nerf peuvent être trop éloignés pour permettre la suture de l’un à l’autre. Dans ce dernier cas on emploiera l’autogreffe au dépens d’un nerf sensitif d’une importance fonctionnelle médiocre, tel que le brachial cutané interne, le nerf intercostal, le nerf musculo-cutané de la jambe.

M. Chaput a eu l’occasion de présenter à la Société de chirurgie un soldat auquel 19 mois avant il avait réséqué deux centimètres de nerf cubital puis fait la suture de ce nerf et dont les mouvements des doigts sont vigoureux et absolument complets (flexion des premières phalanges, extension des 2e et 3e phalanges,

opposition du pouce, écartement et rapprochement des doigts), l’amaigrissement de la main est cependant considérable, mais le résultat fonctionnel est bon. A la même Société (3 mai 1916), M. Auvray a cité un cas de section du nerf radial suivie de paralysie complète d’emblée. La suture ne fut faite que quatre mois après la blessure, alors que les deux bouts du nerf n’étaient plus réunis que par une bande de tissu d’aspect cicatriciel. M. Auvray réséqua le nerf en tissu sain, en ménageant toutefois un nerf collatéral naissant au niveau du bout supérieur, puis les deux bouts furent suturés au fil de lin. Ce n’est que cinq mois après l’opération que les premiers signes de restauration fonctionnelle commencèrent à apparaître ; cette restauration progressa ensuite continuement pour devenir complète après treize mois. C’est le seul cas de suture nerveuse où jusqu’ici M. Auvray ait obtenu des résultats parfaits ( Paris médical).

V. Nerfs (étapes de la régénération après section complète). — MM. Sorgues, Mégevard e£ Ch. Odier ont apporté à la Société de neurologie (séance du 4 mai 1916), l’observation intéressante suivante que nous résumons :

Soldat V., âgé de 30 ans, blessé le 29 août 1914 par balle de fusil entrée à la face antérieure du bras gauche, à 12 centimètres au-dessus du pli du coude, et sortie à la face postérieure, à 8 centimètres au-dessus de ce pli.

Immédiatement après la blessure, il éprouve une sensation de courant électrique allant du bras jusqu’à la main. Une paralysie radiale complète aurait été constatée dès le début, en même temps qu’une fracture de l’humérus. Elle se serait accompagnée de douleurs modérées pendant une huitaine de jours.

Le 20 novembre 1914, M. Morestin constate une section complète au niveau de la gouttière radiale de l’humérus, avive les deux bouts et suture au catgut. Réunion immédiate de la plaie.

Le 1 3 avril 1915 > constatation d’une paralysie complète au-dessous de la section : main tombante, aucun mouvement d’extension ni de latéralité ; impossibilité de l’extension et de l’abduction du pouce ; impossibilité de la supination. Anesthésie : 1° de la face dorsale du pouce et de l’index ; 2° de la partie moyenne de la face postérieure de l’avant-bras (Tabl. XXXIV). A l’examen électrique, dégénérescence totale du nerf radial et des extenseurs, partielle du long supinateur.

En juillet 1915, apparition de petits mouvements d’extension de la main et des doigts et, d’autre part, sensation de brûlure limitée à la face dorsale du pouce et du premier métacarpien. Ces mouvements progressent peu à peu et la douleur persiste.

En avril 1916 (18 mois après la blessure), extension faible de la main, esquisse de mouvements de latéralité ; extension très marquée des premières phalanges ; extension de la deuxième phalange du pouce ; la supination commence à s’opérer. Disparition de l’anesthésie de la face postérieure de l’avant-bras, celle du pouce et de l'index persiste.

A l’examen électrique, excitabilité du nerf radial et des muscles encore incomplète.

VL Nerfs (Nouveaux signes indiquant l’état

des). — Massage dans les légions nerveuses. — Le D1 Joland a constaté que, si « on pratique un effleurage rapide et superficiel sur un muscle, on sent se produire une sorte de frisson musculaire qui se transmet de proche en proche à mesure que la main s’avance. Cette réaction se produit encore, quoique atténuée, dans les muscles paralysés ou en voie d’atrophie. Lorsque le nerf a été coupé on ne sent rien. On a l’impressipn que la peau et l’aponévrose sont doublés par une lame de tissu inerte ».

Si le frisson musculaire est exagéré, comparé à celui du côté opposé, le nerf est simplement contusionné ou irrité par une lésion de voisinage (hématome) et peu à peu la sensation revient.

Si, au contraire, la réaction, d’abord normale, va en s’atténuant, le nerf souffre ; il est étranglé par du tissu de cicatrice ou un cal exubérant.

NERFS

Fig. 260. — Attitude des deux mains au repos. Fig. 261. — Cicatrices cubitales du blessé : 1° au-dessous de la

A gauche, griffe cubitale complète avec rétraction tendineuse des lié- portion externe de la clavicule ; 2 entre le mamelon et le bord chisseurs des derniers doigts, amyotrophie considérable du premier inter- antérieur du creux axillaire,

osseux. A droite, la griffe cubitale et 1 amyotrophie sont moins accusées.

Syndrome du plexus brachial gauche irradié du côté droit.

Sudation dans les lésions nerveuses. — Des études de M. René Porak il résulte que la conservation de la sudation prouve la continuité du tronc nerveux et la possibilité d’une restitution fonctionnelle.

VII. Nerfs (irradiations symétriques nerveuses). — M. A. Hesnard a eu l’occasion d’observer plusieurs cas dans lesquels, à la suite de traumatisme de plexus nerveux (cervical, brachial, lombaire, sacré), des irradiations d’une lésion d’un côté du corps se sont produites du côté opposé non traumatisé :

Projectile dans le bras gauche provoquant des douleurs dans les deux bras ; paralysie du membre inférieur droit par étirement de celui-ci, s’accompagnant de paralysie du côté opposé ; blessure du plexus brachial gauche avec paralysie à prédominance inférieure, particulièrement cubitale, se compliquant, dans le domaine du brachial droit, de paralysie symétrique prédominant également dans la sphère du cubital.

Ces troubles symétriques sont transitoires dans le

côté non traumatisé, alors qu’ils sont souvent incurables du côté blessé.

L’observation suivante que Hesnard a donnée dans la Presse Médicale du 18 mai 1916 (fig. 260-262), est très caractéristique. Nous la résumons ci-dessous :

« M..., blessé le 12 mai 1915, reçoit à Notre-Damede-Lorette un éclat d’obus qui lui traverse l’épaule gauche du haut en bas, d’arrière en avant et du dedans en dehors (orifice d’entrée au-dessous de la clavicule, de sortie près du mamelon). Il ressent à ce moment une douleur brusque, cuisante, non seulement dans le bras gauche, mais aussi dans le bras droit ; le bras gauche retombe aussitôt inerte ; le bras droit se paralyse également ; la douleur est surtout sentie des deux côtés, le long du bord interne du membre jusque dans le petit doigt. Le projectile, qui a fracturé la clavicule et lésé le plexus brachial gauche, est retiré facilement avec l’aide de l’électrovibreur de Bergonié (V. électricité).

Sa cicatrice en bonne voie, il est dirigé sur Rochefort où il entre dans le service du Dr Hesnard