TÉTANOS

Rhône), Hiersac (Charente), Die (Drôme), Nonancourt (Eure), Bonneval (Eure-et-Loir), Landivisiau (Finistère), Saint-Servan, Vitré (Ille-et-Vilaine), Orléans (Loiret), Saint- Amand-de-Vandamme, Blois (Loir-et-Cher), Saumur (Maine-et-Loire), Aubervilliers, Charenton (Seine), Versailles et Marly (Seine -et -Oise), Rouen (Seine-Inférieure), Fontenay-le-Comte (Vendée), Chablis, Pont-sur- Yonne, Ravière (Yonne), Alger (Mascara) et Tunis. 24 localités pour 19 départements réparties dans tout, le reste de la France. On doit donc en conclure que le nord et l'est sont particulièrement des régions tétanigènes.

Bacilles. — Si dans une plaie il n'existe que des bacilles du tétanos, ceux-ci sont rapidement détruits par les leucocytes, mais s’ils sont associés à des microbes du pus (staphylocoques ou streptocoques), ils pullulent rapidement et secrétent une toxine contre laquelle les leucocytes sont impuissants. Les spores tétaniques comptent parmi les plus résistantes aux antiseptiques. Quelques-unes d'entre elles peuvent rester adhérentes à des fragments de projectiles, enkystées ou être incluses dans des leucocytes où elles sont immobilisées, mais aptes encore à germer si on réalise les conditions favorables à leur mise en liberté et à leur développement (Vaillard).

La toxine existe dans le sang du tétanique. Elle agit sur le système nerveux en se fixant par affinité sur les cellules nerveuses.

, Phases du tétanos. — Pour M. le professeur Etienne, de Nancy, le tétanos présente trois phases : la première d 'infection pendant laquelle le bacille de Nicolaïer parvenu dans la plaie, sous l'action peut-être d’associations saprogènes, sécrète une toxine.de nature probablement diastasique, extraordinairement virulente pour l’homme. Cette toxine, ainsi que l’ont établi les recherches de Marie, peut suivre le trajet d'un nerf pour arriver, au bout d'un certain temps, aux cellules de la moelle épinière et du bulbe et s’y fixer. Dans d’autres cas, elle paraît véhiculée par la circulation. C’est la phase d'intoxication, mais à celle-ci succède une dernière phase, celle de réaction cellulaire où les cellules, altérées par l’action nocive de la toxine, réagissent pour leur propre compte, indépendamment des toxines, en déterminant les manifestations tétaniques ; et la preuve, c’est que les réactions cellulaires avec les symptômes de contracture peuvent continuer à se produire, alors que les toxines ont déjà été éliminées hors de l’organisme et même alors que le sang est devenu immunisant. Les contractures sont au tétanos ce que la paralysie du voile du palais est à la diphtérie.

11 est évident que ces phases se superposent : l’invasion d’un groupe nerveux s’opère alors que les cellules d'un groupe voisin intoxiqué réagissent déjà à la contracture.

Traitement. — Pour M. Etienne, à la première phase répond Y antisepsie pour la suppression du foyer infecté ; la plaie doit être désinfectée profondément et méthodiquement ; à la seconde répond la sérothérapie pour neutraliser l'intoxication et celle-ci doit être faite à haute dose (injection de 100 centimètres cubes d'emblée, renouvelée le lendemain et le surlendemain, plus longtemps si nécessaire). Mais il est d’importance capitale pour répondre à la 3e phase, celle de réaction cellulaire où l'on a affaire à une véritable maladie nerveuse, d’y joindre l’action longtemps prolongée des antispasmodiques, le chloral à haute dose de 4 à

12 grammes (20 grammes sont parfois remarquablement tolérés d'ailleurs par les tétaniques) ; et même, si c’est nécessaire, d’y ajouter des injections de morphine (Paris Médical).

Cette médication souvent enraye net les accidents et, s'ils reparaissent, les atténue de nouveau puis les fait disparaître. La mortalité, qui dans les cas de tétanos à apparition rapide (1 à 5 jours) atteignait 90 pour 100 avant la sérothérapie, est tombée à 62 pour 100 (statistique Hanshalter) et à beaucoup moins dans la statistique Etienne qui porte sur un nombre trop faible de cas pour être déterminante.

Dans une étude sur l’action curative du sérum antitétanique (parue dans Paris Médical, décembre 1916),

M. E. Merle, professeur à Clermont-Ferrand, arrive aux conclusions suivantes :

1° Les centres nerveux et, en particulier, les cellules nerveuses possèdent une affinité particulière pour la toxine tétanique qui y pénètre non par l'intermédiaire de l’appareil circulatoire, mais par voie nerveuse, la toxine remontant vers ces centres nerveux en suivant le trajet des nerfs périphériques et s’y fixant électivement par absorption ;

2° La substance nerveuse possède, en outre, un pou voir de neutralisation vis-à-vis de la toxine tétanique, mais ce pouvoir est limité : la cellule nerveuse est capable de fixer plus de toxine qu’elle n’en peut neutraliser. Les accidents tétaniques apparaîtront dans toute leur gravité lorsque, la limite du pouvoir neutralisant étant atteinte, une nouvelle quantité de toxine, non neutralisable, viendra se fixer sur la cellule nerveuse. Dans les cas subaigus et atténués du tétanos, il est probable que la quantité de toxine élaborée par les bacilles de Nicolaïer au niveau de la plaie est restreinte et qu’elle peut alors être presque entièrement neutralisée par les centres nerveux.

De ces constatations il résulte l’utilité de l’emploi comme préventif de hautes doses de sérum antitétanique, ainsi que Vaillard l'a recommandé. Pour E. Merle il en résulte aussi l’utilité de l’emploi comme curatif de très hautes doses de sérum par la voie intrarachidienne, intraveineuse et sous-cutanée à la fois pour neutraliser la toxine circulante et la toxine déjà fixée. Contrairement à une opinion assez généralement acceptée il estime qu’il n'est pas actuellement prouvé que la toxine fixée ne puisse pas être neutralisée par une antitoxine injectée mais qu’il est nécessaire alors que cette antitoxine soit à des doses telles que les centres nerveux baignent dans l’antitoxine. Les expériences de J. Camus, de Roux et Borrel semblent lui donner raison. A l’appui de sa thèse E. Merle énumère une longue liste de cas dans lesquels la guérison a été obtenue par l’usage de doses massives, mais le sérum a-t-il été employé seul ou avec adjonction des autres médications antitétaniques ?

Sérum antitétanique. — Ce sérum est du sérum de sang de cheval immunisé contre le tétanos. On atténue la toxine tétanique avec le trichlorure d'iode pour faire le sérum antitétanique qui est simplement antitoxique et n'agit pas sur le bacille (Vaillard, 1908). Il conserve ses propriétés si on le maintient dans un endroit dont la température est peu élevée et à l’abri de la lumière.

Action préventive. — Injecté sous la peau, ce sérum confère une immunité temporaire contre le tétanos. Suivant la dose employée, cette immunité persiste de deux à six semaines ; elle peut être entretenue par des injections successives.

Durée de l’immunité. — Pour MM. Bérard et Lumière l’immunité ne serait que d'une semaine, d’où la nécessité de réinjecter après 5 à 6 jours les blessés très infectés et de renouveler les injections de sérum avant toute intervention chirurgicale même pratiquée 5 à 6 jours après la première injection de 10 c. c.

Il est donc indiqué de faire des injections préventives de sérum :

Aux sujets atteints des divers traumatismes qui, par leur siège, leur nature et les circonstances dans lesquels ils se produisent, exposent particulièrement au développement du tétanos (plaies par écrasement des extrémités ou de la continuité des membres ; plaies contuses souillées de terre, de poussière provenant du sol, de débris de fumiers, de la vase des eaux ; plaies avec pénétration de corps étrangers, provenant du sol ou ayant été en contact avec lui).

Dix centimètres cubes suffiront généralement à la prévention chez l’homme. Cependant lorsqu’il s'agit de plaies particulièrement souillées et difficiles à nettoyer, il sera prudent de recourir à l'injection d’une nouvelle dose de sérum à huit jours d’intervalle.

L’emploi préventif du sérum ne dispense pas du traitement des plaies. Les plaies souillées ou supposées telles seront l’objet d’un nettoyage antiseptique rigouteux. Les corps étrangers doivent être enlevés ; leur

TÉTRAGÉNÉMIE ÉPIDÉMIQUE

persistance dans les tissus pouvant provoquer une infection tardive après la disparition de l’immunité passagère conférée par le sérum.

Injection. — On doit la faire dans le tissu cellulaire sous-cutané au niveau du flanc ou de la cuisse après avoir : 1° badigeonne la région avec de la teinture d’iode ; 2° stérilisé la seringue ( fig . 455) et la canule en les plongeant dans de l’eau froide (1) que l’on porte

FiG. 455. — Seringue pour injection antitétanique.

à l’ébullition pendant un quart d'heure. On recouvrira avec du coton stérilisé l’endroit où la piqûre a été faite. L’introduction du sérum sous la peau est très peu douloureuse et le liquide est résorbé en quelques instants.

Tétanos localisé à la région blessée. — Le Dr Montais a eu l’occasion d’observer plusieurs cas de tétanos jusqu’alors inconnus, à contractures localisées à la région blessée, sans trismus, ni raideur de la nuque. Ces blessés avaient reçu tardivement l’injection préventive *(de 40 heures à 4 jours après la blessure) ; trois fois celle-ci siégeait aux membres inférieurs, une fois à la paroi lombo-abdominale ; dans aucun cas il n’existait de blessure nerveuse notable .

L’incubation fut de 5, 10, 13 et 24 jours. Le cas le plus précoce fut naturellement extrêmement grave : allure ascendante de la contracture qui envahit bientôt le membre symétrique, ensuite la paroi abdominale, avec accélération de la respiration et du pouls, sueurs profuses.

La raison de cette localisation est que l’injection tardive immunise bien le blessé contre le poison produit ultérieurement par la plaie, mais elle est sans action contre le poison produit et fixé préalablement. Ce fait est une nouvelle preuve de l’utilité de l’injection hâtive.

Tétanos chez les asphyxiés. — Chez les asphyxiés par les gaz nuisibles, M. Dupérié, étant donné la prédilection des manifestations congestives pulmonaires de l’anaphylaxie sérique, conseille, lorsqu’il convient de faire une 2e injection antitétanique, d’utiliser la méthode Besredeka des petites doses subintrantes par voie sous-cutanée. Il engage à la plus grande prudence pour les injections intraveineuses ou intrarachidienne s.

Tétanos tardif. — D’après Léon Bérard et A. Lumière, le tétanos peut se produire chez des blessés injectés préventivement à l’occasion d’une intervention chirurgicale tardive qui peut libérer des débris souillés de spores à l’état de vie latente. La marche de cette complication est souvent alors lente, insidieuse, progressive et grave.

On peut obvier à ce danger en administrant, même chez les sujets qui ont reçu après la blessure les injections réglementaires : 1° une nouvelle dose de sérum lorsque la plaie est suspecte ; 2° de hautes doses de sérum, dès l’apparition des premiers accidents.

Tétragénémie épidémique. — Maladie provoquée par le microbe tétragène (fig. 456) et dont les signes sont souvent analogues à ceux de la grippe ou des paratyphoïdes.

Ces microbes existent fréquemment à l’état de saprophytes dans les cavités buccale et nasale, mais peuvent devenir virulents et passer dans le sang et déterminer des septicémies. On avait jusqu’ici constaté qu’ils pouvaient être l’origine, à l’état sporadique , d’une angine dite sableuse, de bronchopneumonies, de pleurésies, de péritonites, de méningites. MM. F. Trémolières et P. Lœw ont eu l’occasion de constater, au

(1) Cette indication vise l'emploi d'une seringue en verre employée habituellement ; mais, celle-ci se brisant assez facilement, on peut employer une seringue entièrement métallique qu’on plongera au contraire dans de l’eau bouillante.

cours de la guerre, des épidémies se resentent sous deux formes : l'une bénigne, l'autre grave (1).

Signes. — La forme bénigne débute de façon progressive par une céphalée frontale ou rétro-orbitaire (assez significative en ce cas), une fatigue générale sans courbature, de la fièvre oscillant entre 38° et 39° avec pouls moins accéléré que ne le comporterait la température; le sommeil est troublé par des transpirations abondantes. La langue est saburrale au centre, rouge sur les bords ; l’appétit est diminué ; la constipation est plus fréquente que la diarrhée. Parfois il existe quelques troubles légers du côté de la poitrine (bronchite, pleurésie sèche, con-

FiG. 456. — Tétragène.

8 à 15 jours, mais le malade

reste longtemps fatigué et exposé à des rechutes. Parfois une angine peut survenir au début ou, plus souvent, au cours de l’affection.

Cette forme, prise souvent pour la grippe, se distingue par le catarrhe oculo-nasal et pharyngé, les douleurs musculaires.

La forme grave simule la fièvre typhoïde ou plutôt la paratyphoïde, mais le malade n’est pas abattu, sa fièvre dessine des descentes et des reprises successives et même, après la guérison, reste supérieure de quelques dixièmes à la normale.

Forme pleuro-pulmonaire. — Les crachats ne sont pas rouillés mais striés de sang et on y trouve le tétragène. La fièvre a les mêmes caractères irréguliers que dans la forme précédente.

Dans ces trois formes l'hémoculture décèle le tétragène qu’on trouve également en faisant le sérodiagnostic.

Complications. — Une phlébite peut se produire dans les membres inférieurs et quelquefois au membre supérieur. Elle diffère de celle de la fièvre typhoïde, car elle apparait à la période d’état et non de convalescence comme dans celle-ci. On observe aussi quelquefois une péritonite ou un phlegmon diffus. L’infection tétragénique peut donner un coup de fouet à une tuberculose latente.

Traitement. — Celui, suivant les formes, de la fièvre typhoïde, de la pneumonie ou de la pleurésie.

Thermoconservateur (marmite norvégienne, autocuiseur, glacière économique). — Appareil (fig. 457) permettant, sans aucun frais, de conserver pendant des heures la température du contenu d’une marmite, que celle-ci soit chaude ou remplie de glace. Il est surtout utilisé pour la cuisson des aliments, d'où son nom.

Au point de vue médical, le thermoconservateur peut rendre de grands services pour conserver de la glace ou, au contraire, de l’eau chaude lorsqu’on doit appliquer l’un ou l’autre de ces procédés calmants de la douleur.

Matériel et construction. — 1° Marmite cylindrique à anse en haut (deux marmites peuvent être superposées de façon à être employées simultanément) ; 2° caisse carrée ou ronde en bois, en carton ou en ferblanc qu’on double de plusieurs épaisseurs de papier collé ou cloué ; 3° couper une grande quantité de papier sous forme de serpentins ; 4° fabriquer avec du carton souple sur mesure une gaine pouvant recevoir la marmite, la renforcer en collant à l’irtérieur vingt épaisseurs de papier. Placer au-dessous du fond de la gaine cinquante épaisseurs de papier et bourrer l’intervalle entre la gaine et la boite avec le papier découpé, tassé, puis, avec le reste, bourrer un sac en toile dont vous faites ainsi un coussin qui servira de couvercle à la gaine, couvercle qu’on pourra recouvrir d’un autre couvercle solide en bois doublé de papier.

gestion pulmonaire).

L’évolution s’effectue

(l) Paris Médical, 1915.

THERMOTHÉRAPIE

En cas d'emploi de deux récipients, interposer entre eux un coussin qui les rendra tout à fait indépendants. Une chaise percée est un thermoconservateur tout trouvé.

Manière de procéder. — Pour conserver l’eau très chaude introduire rapidement la marmite, où l'eau bout depuis cinq minutes, dans la gaine, la boucher et ne l’ouvrir qu’au moment du besoin ; puiser avec un récipient la quantité d’eau nécessaire et refermer

ensuite le plus vite possible. En prenant ces précautions l’eau restera encore très chaude quand on voudra en prendre à nouveau. Pour conserver de la glace on procédera de même ; on aura soin de remettre rapidement le morceau non utilisé.

^Thermothérapie et Photothérapie (application aux blessures de guerre). — La thermothérapie comprend l'ensemble des applications de chaleur ; elle constitue un élément important de l’arsenal physiothérapique.

La chaleur peut être appliquée par l’intermédiaire de l’eau (hydrothérapie) ou de l’air ; dans ce dernier cas, elle se transmet au corps par continuité (bains, douches d’air çhaud) ou par rayonnement (bains de lumière, chaleur radiante). Nous ne parlerons pas, dans cet article, de l 'héliothérapie qui a fait l'objet d’une étude spéciale. V. à héliothérapie*.

Hydrothérapie chaude. — L'hydrothérapie est utilisée avec succès dans les suites de blessures et de traumatismes de guerre, principalement sous forme de bains locaux à eau courante chaude dont la température varie, suivant le cas, de 38° à 45° C. Le matériel comprend des bacs pour le bras, le pied ou la totalité du membre inférieur ; un mélangeur permet de régler la température de l’eau qui arrive par des tubulures disposées de façon à produire dans le bain un mouvement giratoire, un tuyau d'écoulement placé à l’extrémité supérieure du bain permet l’écoulement du trop-plein.

Ces bains ont une durée de 15 à 20 minutes. Us agissent par leur thermalité et aussi par l’action de l’eau courante, de l’effleurage que le mouvement giratoire de l’eau produit sur la peau.

Leurs indications principales sont les œdèmes consécutifs aux traumatismes des nerfs ou des os, les raideurs articulaires, les douleurs articulaires et musculaires, les névralgies et névrites sensitives.

Dans les névralgies et névrites sensitives, surtout si elles s’accompagnent de troubles trophiques et d'anesthésies, il faut craindre les brûlures de l’épiderme et n’utiliser les bains qu'à des températures modérées de 38° à 40° C. D’ailleurs l’eau, à cette température, produit une action plus sédative de la douleur qu’à des températures plus élevées. Mais pour combattre les douleurs et raideurs articulaires la thermalité doit être plus élevée et peut atteindre 45° C.

Ces bains redonnent de la vitalité à la peau et constituent une excellente préparation au massage et à la mobilisation. On peut même, dans certains cas, pratiquer le massage et la mobilisation dans l’eau et faire exécuter sous l’eau des mouvements volontaires plus faciles à réaliser, le membre étant soustrait à l’action de la pesanteur.

La douche générale, avec ses diverses modalités de pression, de durée et de température, est très utile pour relever l’état général des blessés ou remédier aux troubles consécutifs aux grands chocs nerveux.

La douche locale d’eau chaude est appliquée de préférence sur les régions qui ne peuvent être facilement immergées dans un bain : à la racine des membres et sur le tronc. Elle répond à peu près aux mêmes indications thérapeutiques que le bain d’eau courante chaude.

Bain d’air chaud. — Dans la thérapeutique des blessures de guerre, ce sont les bains locaux que l’on utilise. L’appareil le plus simple, facile à construire à peu de frais est l’appareil de Bier (fiS- 458).

Une caisse en bois percée aux deux extrémités opposées permet de placer le membre ou le segment de membre à soigner, elle est fermée sur le membre par une étoffe feutrée.

Par une ouverture de la paroi latérale on fait arriver un tuyau à l’autre bout duquel on place une lampe à alcool ou un bec de gaz Bunsen ; par un orifice de la paroi supérieure on fait passer un thermomètre. Au-dessus de l’arrivée de l’air dans la boîte se trouve une planchette qui répartit l’air chaud afin qu’il n’arrive pas directement sur le membre.

L’air peut être aussi chauffé par des résistances électriques placées sur les parois de la boite.

On remplace avec avantage pour les bains chauds chauffés électriquement les caisses en bois par des voûtes en osier sur les parois desquelles les résistances électriques sont placées entre deux feuilles d'amiante (fig. 459).

Bains de lumière, chaleur radiante. — Enfin la chaleur peut être obtenue par des lampes électriques simples, ou des lampes électriques chauffantes (système Dowsing par exemple) [fig. 460].

Si les lampes sont placées sur les parois de caisses ou de voûtes on réalise la combinaison du bain d'air chaud et de l’application de chaleur radiante. Si elles sont placées à distance du membre, à l'air libre, on réalise une application de chaleur radiante lumineuse simple. Il existe des projecteurs munis de lampes blanches, rouges ou bleues, la lumière bleue étant utilisée surtout comme sédatif de la douleur.

MMPAit.» * % C f

FlG. 458. — Bain d’air chaud (appareil de Bier).

FlG. 459. - Bain d’air chaud chauffé électriquement.