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l'avis même de MM. ReGaun, CouTaRD et HAUTANT, ce procédé assez compliqué ne pouvait s'adresser qu'à des néoplasmes très petits. :

L'application du radium en collier se heurte au défaut d’éloignement et rend impossible, en conséquence, lhomogénéité de lirradiation. Un avenir plus certain paraissait réservé à la curiethérapie par foyers extérieurs, grande distance d'application.

BERVEN, dans ses communications au Congrès des radiologues de Zurich (juin 1934), se déclare nettement partisan de ce procédé thérapeutique; néanmoins, la grosse dose nécessaire de radium et sa pénurie sont des obstacles à ce procédé.

La curiethérapie n’ayant pas donné les résultats qu’on attendait d’elle, les chirurgiens cherchèrent dans les rayons X le traitement du cancer du larynx.

La rœntgenthérapie présenta l'avantage de pouvoir être pratiquée par rayons X de très courte longueur d’onde, fortement filtrés, entrant par deux surfaces latérales, s’entrecroisant, et réalisant ainsi une irradiation égale dans toute l'étendue du territoire néoplasique : ce traitement par rayons X, de même, d’ailleurs, que celui par radium, exige une durée suffisamment longue. |

Jusqu'à l’ère des radiations, seule la chirurgie restait maïtresse, et les discussions, cantonnées entre chirurgiens, ne portaient que sur des indications opératoires différentes. Par la suite, différentes tendances se sont manilestées : les laryngologistes ont essayé et apprécié tour à tour le traitement par la chirurgie et le traitement par les méthodes physiques. Les résultats obtenus ont été très variés; le problème du traitement du cancer laryngé se compliquait et était voué à des tendances personnelles; la chirurgie ne perdit jamais tous ses droits, mais, pour certains laryngologistes, ses indications étaient très restreintes et le traitement chirurgical admis que pour des cas où la lésion était tout à son début, circonscrite et ne nécessitant qu’une perte de substance minime. Mais déjà une nouvelle opposition se manifestait entre les partisans du radium et ceux des rayons X, avec des procédés et des indications thérapeutiquese différentes.

La curiethérapie, qui promettait beaucoup d'espoir, fut la première à être tenue en échec en raison de la difficulté de se

LACLAU.

procurer du radium et surtout des résultats tout à fait incertains obtenus : grande difficulté d'application d’une bonne méthode, car, en raison de la sensibilité particulière des tissus cartilagineux vis-à-vis du radium, on observait souvent des phénomènes de périchondrite avec chondronécrose.

La radiothérapie, en raison peut-être de sa plus grande facilité d'application, était appelée à jouer un plus grand rôle dans le traitement du cancer laryngé. En 1922, dans un rapport sur la curie et la radiothérapie, REGAUD, CoUTARD et HAUTANT concluaient : « C’est donc dans les cas qui sont à la limite de la possibilité d’exérèse économique et surtout dans ceux qui exigeraient la laryngectomie totale qu'il est permis de recommander en conscience la radiothérapie. »'

Mais, qu'il s'agisse d'irradiation rœntgen ou curiethérapique, on se heurte à des conséquences fâcheuses. L’irradiation n’évite pas la trachéotomie, en général obligatoire; elle détermine des phénomènes de résorption et d'intoxication, qui s'ajoutent à la cachexie cancéreuse; elle rend pendant plusieurs semaines l'existence très pénible en raison de la réaction œdémateuse, des ulcérations des muqueuses pharyngo-laryngées. L’atrophie des glandes salivaires entraîne une sécheresse de la bouche et du pharynx.

La peau se lasse vite des doses massives et oblige à interrompre le traitement.

Enfin, toutes ces altérations tissulaires compromettent les interventions qui peuvent devenir ultérieurement nécessaires en cas d’insuccès.

Devant l'insuccès des radiations employées isolément, on chercha à combiner le traitement chirurgical et le traitement physiothérapique. Certains pratiquèrent l’exérèse chirurgicale des ganglions, réservant à la tumeur même le traitement par les radiations, puis, par la suite, ce fut le retour aux interventions partielles ou totales, précédées ou suivies d’irradiations.

Les résultats furent très variables en raison même des indications différentes, mais, d’une façon générale, ils parurent tout à fait insuffisants. En particulier, l’'irradiation antéopératoire de la lésion provoquait le plus souvent du sphacèle et de la

nécrose des tissus, qui rendait par la suite toute intervention à ce niveau fort délicate.

A TROISIÈME PÉRIODE : Retour à la chirurgie (1930).

L’avènement des radiations avait fait naître de grands espoirs: l'expérience les à décus.

Depuis plusieurs années, en effet, nous avons assisté à un retour vers la chirurgie; ce n’a été que publications sur la thyrotomie, la laryngectomie totale, lhémilaryngectomie, la laryngectomie à la demande. Les radiations ont perdu leur éclat; on en parle encore, mais comme complément de la thérapeutique chirurgicale.

En 1935, dans la Revue de laryngologie, otologie, rhinologie, MM. PoRTMANN et DESPONS écrivaient : « La chirurgie, à nos yeux, doit revendiquer le monopole du traitement du cancer du larynx. Il n'apparaît pas actuellement que les méthodes physiques (radio ou radiumthérapie) aient pu apporter des statistiques aussi satisfaisantes que les méthodes chirurgicales. Alors que la chirurgie peut s'enorgueillir depuis longtemps de nombreux cas de guérison non seulement durables mais définitifs, la physiothérapie, si elle compte des succès incontestables, ceux-ci sont exceptionnels et surtout temporaires. » Et ils ajoutent : « C’est en opposant les résultats obtenus dans le cancer opérable par la chirurgie d’une part, la physiothérap'e, d'autre part, que nous pensons que l’avantage revient à la première. Les récidives dans les cas opérés et guéris du cancer du larynx sont exceptionnelles; elles sont presque de règle dans les cancers du larynx irradiés. » Ils concluent : « Les irradiations ne doivent se substituer au traitement chirurgical que lorsque l'acte opératoire a été jugé impossible ou inutile. »

L'échec des radiations paraissait évident à la plupart des laryngologistes, et cependant certains ont continué longtemps à leur accorder des indications assez nombreuses, uniquement, semble-t-il, parce qu’ils ne trouvaient pas dans la chirurgie des résultats opératoires assez satisfaisants.

Tapia (Madrid), en 1931, pose les indications de la laryngectomie totale : tout cancer opérable relève de la chirurgie, et pratiquement c’est la larvyngectomie totale qui s'impose. Il décrit son procédé en un temps avec l'opération de haut en bas et une incision cutanée laissant un lambeau cutané à pédicule supérieur. Il modifie ainsi le procédé de GLück en lui apportant