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d’avantageuses modifications : il décolle les muscles, fait par la suite un plan musculaire de réparation, complétant son opération par de grands soins postopératoires.
La laryngectomie telle que la pratiquait MACKENSY est inspirée de GLück : c’est la laryngectomie en un temps. MACKENSY était fermement convaincu de l'utilité de lanesthésie générale et locale combinées. Toutelois, dans les cas où, par suite du volume de la tumeur, la respiration est difficile, mieux vaut s'abstenir d’une anesthésie profonde. La pénétration de sang dans les voies respiratoires doit absolument être évitée. Mac- KENSY a beaucoup insisté sur ce point. Un aspirateur est d’un grand secours, ainsi que l’introduction dans la trachée d’un tube de caoutchouc très soigneusement adapté. MACKkENsY, dans le but d'obtenir une cicatrisation par première intention, multipliait les drains dans le champ opératoire, la protection de la trachée étant assurée par une large canule de trachéotomie de forme conique et entourée de gaze. |
En 1934, Hauranr expose bien une simplification de la technique de laryngectomie totale, mais il ne semble l'avoir mise en pratique que dans un nombre très limité de cas. Il estime que les cas non chirurgicaux sont de beaucoup les plus nombreux, et, à cette époque, il ne réserve à la chirurgie que certaines formes histologiques de cancer endolaryngé. Ce même auteur, au Congrès international tenu à Berlin en 1936, élargit les indications de la chirurgie, mais il ne mentionne comme cas relevant de la laryngectomie totale que l'épithélioma du ventricule de Morgani, du type cutané, ayant envahi le thyroïde et traversé le muscle de la corde vocale,
L'an dernier, dans un article inspiré par HAUTANT, et qui a paru dars les Annales d’oto-laryngologie, Leroux Robert décrit de nombreuses formes anatomo-pathologiques de cancer; de cette étude laborieuse, il nous paraît plus difficile de tirer des conclusions sur les indications thérapeutiques, car, en vue du traitement chirurgical qui nous intéresse, nous n’attribuerons pas à la forme histologique du cancer du larynx une importance considérable; mais, lorsque cet auteur préconise les indications selon les localisations et l'extension du cancer, nous sommes satisfait de constater qu’un chef d’Ecole parisienne, qui jusque-là avait prôné la physiothérapie, ne laissant à la chirurgie que de:
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maigres indications, à inspiré un travail dont les conclusions sont identiques à celles de POoRTMANx et DeEspoxs en 1935, et à une communication à Bruxelles de PORTMANN en 1932.
L'Ecole bordelaise n’a jamais cessé de donner à la chirurgie la préférence dans le traitement du cancer laryngé, et la laryngectomie totale a toujours été cons'dérée par elle comme le traitemênt de choix de cette affection. Les résultats tout à fait aléatoires obtenus par les radiations l’on amenée à rechercher dans une nouvelle technique opératoire des résultats beaucoup plus stables qu’on était en droit d’espérer.
Sans doute, les méthodes chirurgicales ne sont-elles pas non plus à l'abri de critiques :
La chirurgie du cancer du larynx comporte l’exérèse partielle ou totale de l'organe vocal. Dans les interventions partielles, la restauration anatomique et fonctionnelle permet une phonation suffisante. La laryngectomie totale supprime la fonction vocale. Sans établir de parallèle entre le sacrifice de la voix et l’avantage d'échapper à une fin cruelle, nous pouvons constater que nos laryngectomisés s'adaptent très vite sans larynx artificiel à une phonation pharyngée. Nous avons actuellement une vingtaine d’opérés qui vivent une existence agréable, la plupart ayant pu reprendre leurs occupations antérieures.
La grosse objection qu’on oppose aux interventions laryngées, surtout à l’exérèse totale, est la mortalité opératoire. Le choc opératoire est exceptionnel si on a soin de réchauffer les opérés et si l'opération est rapidement menée. |
Mais, comme nous l’avons déjà vu, la grande cause de mortalité revient aux complications pulmonaires. Jusqu'à ces derniers temps, on cherchait à les prévenir par un examen rigoureux de l'appareil pulmonaire, par de la vaccinothérapie préalable, par des soins minutieux postopératoires.
La trachéotomie préalable, qui permettait au malade de s'adapter à la respiration trachéale, diminuait dans une Îorte proportion les complications pulmonaires graves. Mais le pronostic opératoire restait toujours assombri par le sphacèle inévitable de la plaie, sphacèle d’autant plus important et redoutable que l'intervention avait été large. C’est devant les résultats tout à fait insuffisants et aléatoires obtenus par les radiations que, durant ces trente dernières années, l'Ecole bordelaise
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na rien négligé pour rechercher méthodiquement dans une amélioration de technique un pronostic opératoire meilleur.
C’est ainsi qu'incriminant l'insuffisance du catgut pour assurer une bonne suture de la paroi pharyngo-œsophagienne, soumise à l’imprégnation constante de la salive, on a successivement employé : la soie, le tendon de renne, le catgut chromé, toujours, d’ailleurs, avec le même insuccès.
On alors modifié la suture elle-même, en utilisant la technique des sutures intestinales sur deux plans et sans transfixion; cette complication technique, qui allongeait sensiblement une intervention déjà fort longue, n’a pas donné de meilleurs résultats.
Devant l'impossibilité d'obtenir fréquemment une fermeture immédiate de la plaie muqueuse pharyngo-œsophagienne, 1! devenait logique d’agir sur le plan cutané, avec l’espoir d'isoler lorifice trachéal par cicatrisation de la plaie superficielle par première intention.
Dans ce but, on a déplacé l’incision de la peau pour qu’elle ne se trouve pas en correspondance avec la brèche muqueuse. C’est ce principe qui fut la base du lambeau trapézoïdal, décrit par MouRE et PORTMANN, en 1922, dans la Presse médicale, et des modifications apportées ultérieurement à la forme et à l'épaisseur des volets cutanés.
Quels que soient la forme, l'épaisseur, le lieu de la charnière, le sphacèle se produisait quand même et malgré les soins les plus attentifs des sécrétions septiques tombaient dans la trachée. C’est alors que, se retournant vers le processus infectieux lui-même, on a essayé d’en limiter le développement en supprimant, par un épluchage soigneux, les lambeaux musculaires susceptibles d’être peu nceurris. À ce nettoyage local s’ajoutait un traitement général par sérum antigangréneux avant et après l'intervention. Ce fut encore l’insuccès, et les complications pulmonaires continuèrent à la même cadence.
Il était cependant certain que l'infection locale était à la base de la désunion de la plaie opératoire, et par cela même à l’origine des complications pulmonaires. Pour lutter contre elles d’une manière préventive, il convenait d'isoler l’orifice trachéal de la plaie opératoire, d’une part, et de supprimer le sphacèle, d'autre part.
MM. PorTMAN et DESPONS avaient remarqué depuis longtemps la rareté du sphacèle dans la pharyngectomie latérale pratiquée suivant le procédé de TROTTER-COLLEDGE. Dans cette intervention, après avoir ouvert le pharynx et effectué l’exérèse de la tumeur, on s'assure d’une parfaite hémostase par la ligature de tous les vaisseaux susceptibles de saigner secondairement: on suture ensuite à la soie la muqueuse pharyngée avec la peau, en recouvrant soit de muqueuse, soit de peau tous les plans opératoires Voisins.
Il était même curieux de noter qu’une cicatrisation rapide par adhérence de la muqueuse à la peau se produisait parfois spontanément sans l’aide de sutures.
C’est l'application de ce temps opératoire à la laryngectomie totale qui apporte à la nouvelle technique son originalité et les raisons de son succès et c’est pour répondre à la double nécessité mentionnée plus haut, isolement de lorifice trachéal et suppression du sphacèle, que, depuis trois, l'Ecole bordelaise a transformé la technique de la laryngectomie totale en pratiquant la trachéotomie sus-sternale préalable et la pharyngostomie.
TECHNIQUE OPERATOIRE
L'intervention est pratiquée sous anesthésie locale. Anesthésie superficielle et profonde rétrolaryngée au niveau des pédicules supérieurs et inférieurs : novocaïne-adrénaline à 1/200.
Voici les différents temps opératoires
IL — Trachéotomie sus-sternale.
C'est une trachéotomie simple pratiquée sous anesthésie locale (novocaïne-adrénaline au 1/200). Incision verticale de la trachée, juste au-dessus de la fourchette sternale, et passant au-dessous de l'isthme thyroïdien. Aucune suture pratiquée; mise en place directe de la canule. Cette trachéotomie doit précéder de quinze jours la grande intervention.
Il. — Laryngectomie totale.
PREMIER TEMPS : Exploration. — Les doigts repèrent, sur la ligne médiane, los hyoïde, le cartilage thyroïde, la fourchette sternale.
En dehors, ils reconnaissent les bords antérieurs des muscles sterno-cléido-mastoïdiens.
DEUXIÈME TEMPS : Incision. — De gauche à droite, on fait une incision transversale de la peau, au niveau de los hyoïde, d’un bord à l’autre des muscles sterno-ciéido-mastoïdiens.
Du milieu de cette première incision et de l’os hyoïde part une deuxième incision verticale, passant par l'arête thyroïdienne et s’arrêtant en bas au niveau du bord inférieur du cartilage cricoïde.
TROISIÈME TEMPS : Dissection des volets cutanés. — On libère de chaque côté les volets cutanés, doublés du tissu cellulaire. L’hémostase des vaisseaux superficiels est faite avec soin.
QUATRIÈME TEMPS : Libération du larynx, en avant et sur les côtés. — Les muscles sous-hyoïdiens sont alors sectionnés
à 9 — un peu au-dessous de l'os hyoïde. On les sépare ensuite des lames thyroïdiennes, de manière à mettre à jour le pédicule supérieur, constitué par les vaisseaux thyroïdiens supérieurs et le nerî laryngé supérieur, pédicule sur lequel est placée de chaque côté une pince de Kocher,
Laryngectomie totale : 10 temps. Trachéotomie.
On complète la libération du larynx sur les côtés en décollant les muscles de haut en bas à la sonde cannelée.
On s'assure que le larynx est libéré sur ses deux faces et qu’il n’est adhérent que sur sa face postérieure.
CiNQUIÈME TEMPS : Ligature des pédicules. — Chacun des deux pédicules est solidement lié par un catgut entre deux pinces.
SIXIÈME TEMPS : Section de la trachée. — On sectionne transversalement au bistouri la facé antériure de la trachée en rasant lé bord inférieur du cartilage cricoïde.
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SEPTIÈME TEMPS : Décollement postérieur du larynx. — L’anneau cricoïdien est saisi à l’aide d’une pince de Museux et attiré vers le haut. Deux écarteurs de FarabeuÎ, confiés au deuxième aide, rétractent les muscles en dehors,
Le décollement laryngo-æsophagien se poursuit à laide du bistouri et de la compresse, de bas en haut, jusqu'aux aryténoides.
Laryngectomie totale : 10° temps. Trachéotomie.
On dégage successivement, de chaque côté, les grandes cornes du cartilage thyroïde.
Le larynx, complètement basculé, n’est plus maintenu que par ses insertions supérieures : membrane thyro-thyroïdienne en avant, paroi pharyngienne sur les côtés.
HuiITIÈME TEMPS : Section des insertions supérieures du larynx. — Après avoir sectionné les parois pharyngiennes latérales, en se maintenant aussi près que possible de la charpente
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laryngée, on incise la membrane thyro-thyroïdienne en rasant le bord inférieur de l'os hyoïde, puis les replis glosso-épiglottiques, se maintenant aussi près que possible de la charpente laryngée. |
Le larynx étant enlevé, on tamponne avec une compresse
‘la cavité pharyngée, Le larynx est immédiatement ouvert pour
Laryngectomie totale : 11° temps. Pharyngostomie.
se rendre compte si la tumeur a été complètement extirpée avec l'organe.
NEUVIÈME TEMPS : Exploration de la région opératoire. Evidement ganglionnaire. — La région opératoire est examinée avec un soin particulier. Les muscles sous-hyoïdiens, dont la nutrition risque d’être compromise, sont réséqués en même temps que les tissus suspects, qui sont envoyés au laboratoire pour examen, On explore également les deux régions carotidiennes.
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Le tissu cellulo-ganglionnaire est disséqué au bistouri ou aux ciseaux et excisé,
DixiÈèME TEMPS : Trachéotomie. — L'orifice supérieur de la trachée est fixé à la peau par quelques crins.
Il persiste, en effet, au-dessus de la trachéotomie sus-sternale un tronçon de trachée dont l'extrémité supérieure occupe l’angle inférieur de la ligne d’incision,
Laryngectomie totale : 12° temps. Mise en place de la sonde œsophagienne.
Les lèvres cutanées entourent l’orifice trachéal et sont aussi affrontées au-dessus de lui par deux ou trois crins.
ONZIÈME TEMPS : Pharyngostomie, — Après la suture cutanée sus-trachéale, on est en présence d’une brèche pharyngo-æsophagienne triangulaire médiane, dont la base supérieure correspond à l'os hyoïde.
La brèche digestive est doublée d’une ouverture cutanée cor-
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respondant à la partie supérieure de l’incision en arbalète du début de l'opération.
On affronte respectivement sur les trois parois du triangle les lèvres cutanées aux lèvres muqueuses par des points à la soie rapprochés.
On obtient ainsi un orifice de pharyngostomie médiane assez limitée, dont la suture a réduit peu à peu le calibre.
Plastique de la pharyngostomie : 3° temps. Suture pharyngo-æsophagienne.
DouzièME Temps : Mise en place de la sonde æœsophagienne et pansement. — Une sonde œsophagienne n° 17 à parois résistantes est enfoncée par la pharyngostomie dans l’æœsophage.
Un pansement type Mikulicz est alors appliqué dans lorifice trachéal supérieur et dans l’orifice pharyngé.
Chacun d'eux est fait de la même facon, en enfonçant en panier une compresse de gaz dans laquelle est tassée une
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mèche iodoformée. Les deux orifices sont ainsi complètement
isolés et suifisamment obturés pour éviter le passage de toute sécrétion,
On met en place la canule respiratoire dans lorifice trachéal inférieur, Le pansement superficiel, peu épais, est formé d’une ou deux compressés de gaze large et d’une mince lame de Coton. S
Plastique de la pharyngostomie : 4 temps. Suture cutanée.
IT. — Plastique.
Notre nouvelle technique de larÿngectomie totale comporte une plastique secondaire, destinée : à
1° à fermer la brèche de pharyngostomie:
2° à supprimer l'orifice inférieur de trachéotomie.
PLASTIQUE DE LA PHARYNGOSTOMIE. — Cette plastique a pour but de rétablir le transit pharyngo-æsophagien normal. Elle
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sera réalisée par le reconstitution des deux parois digestive et cutanée.
Le principe essentiel sera de ne pas superposer les sutures muqueuses et cutanées et d'affronter les bords sur une large surlace.
ANESTHÉSIE. — Anesthésie locale par infiltration large de la région antérieure du cou, à la novocaïne à 1 p. 200.
Plastique de la pharyngostomie : 4° temps. Suture cutanée.
PREMIER TEMPS : Mise en place d'une sonde nasale œsophagienne. — La sonde de la pharyngostomie, supprimée avant lanesthésie, est remplacée par une sonde nasale.
DEUXIÈME Temps : Libération des lambeaux. — On procède avec le bistouri au dédoublement des parois cutanéo-muqueuses: les lambeaux sont libérés aussi largement que possible, de façon à avoir des volets souples et mobiles, mais en s’efforçant d'obtenir des volets de largeur inégale et non concordants.
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Si le large volet muqueux est à droite, par exemple, le large volet cutané sera à gauche.
TROISIÈME TEMPS : Suture pharyngo-æsophagienne. — C’est le temps le plus important, car, non seulement la suture soiïgneuse assurera une imperméabilité à la salive, condition nécessaire d’une cicatrisation par première intention, mais aussi elle fixera par son siège celui de la suture cutanée, qui en sera aussi écarté que possible.
D’après l'épaisseur, la qualité et la mobilité des parois muqueuses, la suture se fera à droite ou à gauche de la ligne médiane,
La suture sera faite par points séparés, très rapprochés, non perforants et au catgut.
QUATRIÈME TEMPS : Suture cutanée. — Elle devra être placée latéralement du côté opposé à la suture muqueuse; pour cela on utilisera le procédé par glissement, en faisant les échancrures ou les excisions nécessaires au niveau des pédicules ou des lambeaux cutanés.
La suture sera faite par points très serrés et très rapprochés au crin végétal n° 3.
