I. — Trachéotomie sus-sternale préalable

Afin de séparer d’une façon parfaite l’orifice trachéal respiratoire et la plaie opératoire, il convient de laisser entre eux un fragment de peau normal aussi large que possible.

La laryngectomie totale, qui comporte l’exérèse de tout l’organe vocal, nécessite sa séparation de la trachée au-dessous du cartilage cricoïde. Si le malade à un cou gros et court, la longueur de la trachée cervicale est relativement réduite, même si lon place la tête en hyperextension. Il est donc nécessaire de pratiquer une trachéotomie très basse, immédiatement audessus de la fourchette sternale, en passant ainsi au-dessous du lobe médian du corps thyroïde. Malgré la situation profonde de la trachée à ce niveau, cette intervention, faite sous anesthésie locale, ne présente aucune difficulté. Elle doit précéder l'ablation du larynx de quinze jours environ; ce laps de temps est suffisant pour que la cicatrisation de la trachéotomie soit parfaite et permette au malade de prendre son rythme respiratoire trachéal et de rendre ses poumons ainsi moins vulnérables lors de l'intervention principale.

Afin de mettre en valeur le nouveau procédé de trachéotomie utilisé dans notre méthode, il nous paraît nécessaire de rappeler les différents modes de trachéotomie préconisés jusqu’à nos jours avec les différents inconvénients qu'ils comportent.

Toutes les différentes méthodes de trachéotomie préconisées iusqu'à nos jours présentaient des inconvénients, et cette opération préliminaire, considérée comme indispensable par la majorité des chirurgiens, était elle-même vouée à des échecs qui contribuaient pour une grande part à aggraver le pronostic opératoire de la laryngectomie totale.

LACEAU, É 3

tar

Ces procédés sont nombreux et variables suivant les auteurs: certains pratiquent la trachéotomie simple, d’autres, tels LE Bec, abouchent circulairement la trachée à la peau après décollement de sa paroi postérieure; d’autres, enfin, pratiquent des trachéotomies transversales, soit avec suture circulaire (Du- RAND), soit avec deux sutures latérales (Jacop). ;

Le premier temps opératoire doit être une opération rapide et simple: d'autant que généralement il s’agit de sujets plus ou moins infectés et affaiblis dont il importe de ménager la résistance.

La trachéotomie banale verticale semble donc parfaitement indiquée: elle fut la première méthode classique adoptée, et l'on conçoit qu’elle ait conservé les faveurs de beaucoup de chirurgiens.

La hauteur du tube aérien à laquelle doit être pratiquée la trachéotomie préliminaire a été l’objet de nombreuses controverses. Doit-on la faïre haute, basse ou même intercrico-thyroiïdienne, comme le préconisait SÉBILEAU ? La trachéotomie haute (LANGENBECK, SOLIS-COHEN, SÉBILEAU, MOURE, LOMBARD) juxtacricoïdienne porte sur le premier anneau; son exécution est rapide, facile, sans effusion de sang; elle permet une fixation de la trachée plus aisée que la trachéotomie basse; par contre, elle est gênante lors du deuxième temps opératoire, surtout si l’on conserve la canule, car la dissection du larynx devient de ce fait plus difficile et plus délicate, donc plus longue. D’autre part, on risque fort de ne pas se trouver au-dessous des limites du mal. :

La trachéotomie intercrico-thyroïd'enne, pratiquée par JEAN- NEL, recommandée par SÉBILEAU, est évidemment la plus simple de toutes; elle se fait « comme par fonction de l’espace » entre le cricoïde et le premier anneau sans danger d’hémorragie: ce mode de trachéotomie est précieux chez les vieillards, alors que les anneaux trachéaux sont plus ou moins ossifiés; mais elle est souvent rendue impossible par l’extension de la tumeur: elle est passible et plus encore des mêmes objections que la précédente.

Citons, pour mémoire, les différentes trachéotomies basses transversales, au-dessous du corps thyroïde, telles que les conseillait BÉRAaRD en 1913; certes, ces trachéotomies présentent,

SAP URSS

en général, les avantages des trachéotomies basses; l’orifice trachéal est éloigné du foyer opératoire, d’où dissection plus facile au moment du deuxième temps et dangers d'accidents septiques diminués, mais c’eft une opération très délicate, qui ne peut être considérée comme une urgence, car elle nécessite avant l’ouverture de la trachée plusieurs ligatures soit des vaisseaux, soit du corps thyroïde; elle présente surtout l’inconvénient d'amener, à cause des ligatures au contact de la canule, du gonflement avec suppuration antétrachéale.

La trachéotomie basse, verticale, tout près de la fourchette sternale, qui a été conseillée par NOvRATIL, LUBLINSKI, SCHWARTZ, RuEpA, semble présenter les plus grands avantages; on lui a reproché les dangers d’hémorragie veineuse, la trachée étant profondément située à ce niveau, mais, à notre avis, la grande difficulté consiste en la fixation à la peau de lorifice de ce conduit trachéal de direction oblique en bas et en arrière; par

suite des tiraillements, les points de suture sautent et des phé-

nomènes de périchondrite apparaissent avec production de sphacèle, |

Ces trachéotomies basses, verticales, qui avaient déjà été pratiquées avec succès en 1904 par ALBERTIN et SARGON, présentent des avantages considérables sur les trachéotomies hautes et intercrico-thyroïdiennes; leur défaut, commun d’ailleurs aux trachéotomies précitées, est de ne pas fournir un orifice convenable à l'abouchement ultérieur de la trachée à la peau et de nécessiter au moment de l’exérèse du larynx un temps spécial pour réaliser cet abouchement, allongeant ainsi la durée de l’intervention. D’autre part, que cet abouchement soit réalisé lors de la laryngectomie même ou lors du premier temps, comme l'ont préconisé par la suite LE BEC, DURAND et JACOB, dans leurs différents procédés de trachéotomie, les tiraillements auxquels étaient exposées les sutures à la peau de ces anneaux cartilagineux mal nourris prédisposaient à la suppuration et au sphacèle; on retombait ainsi dans les mêmes accidents septiques tant redoutés dans la grande intervention, et ceci explique pourquoi certains chirurgiens, tout en reconnaissant les avantages de la trachéotomie préalable, l'ont longtemps abandonnée, la considérant, par ces accidents septiques mêmes, comme une aggravation au pronostic de la laryngectomie totale,

As

La trachéotomie sus-sternale, telle que la pratique le Proîesseur PoRTMANN dans sa nouvelle technique, n'offre aucun de ces inconvénients.

Depuis déjà longtemps la trachéotomie préalable avait été adoptée par l'Ecole bordelaise.

La trachéotomie sus-sternale permet, elle, de séparer définitivement le champ opératoire de lorifice trachéal. L’orifice de trachéotomie est sous-jacent, de 2 à 3 centimètres, à la partie inférieure de lincision de laryngectomie,

Nous voyons dans cet isolement une condition très favorable au but que nous poursuivons, et que nous avons complété par la création d’une pharyngostomie, que nous allons maintenant étudier.

Il. — Pharyngostomie.

Autrefois, c'est-à-dire avant 1892, toutes les méthodes opératoires permettaient la libre communication du pharynx avec la trachée, et les sécrétions buccales, constamment septiques à cause de leur flore bactérienne très variée, de même que le pus de la plaie, descendaient et contaminaient l'arbre aérien. Autrefois aussi, l’asepsie n’état pas ce qu'elle devait être : la plaie S'infectait, suppurait abondamment, avec mortification des anneaux de la trachée; le drainage défectueux provoquait des médiastinites mortelles, il tombait du sang dans les voies aériennes et la broncho-pneumonie survenait.

Après la période néfaste dans laquelle on extirpait après trachéotomie sans fermer la plaie résultante, qui se fermait lentement par seconde intention ou par autoplastie tardive, apparut, en 1892, le procédé de PÉRIER, s'appuyant sur d'importantes modifications mentionnées par MOURE : extirpation du larynx de bas en haut et rélection de la paroï pharyngienne en suturant plan par plan la musculature et la peau.

Nous avons déjà vu comment toutes les méthodes s'appuyant sur ce grand principe de restauration n'étaient pas arrivées à combattre le sphacèle de la plaie digestive, qui constitue, comme nous l’avons dit, la cause principale des complications pulmonaires.

Frappé par la fréquence de ce sphacèle, déjà en 1910, dans

sa thèse présidée par le Professeur MOURE, AUDIBERT se demandait s’il ne valait vraiment pas mieux supprimer toute suture de la plaie digestive. De plus, c’est surtout pendant la guerre qu'il fut permis de remarquer que, dans les plaies pharyngées, les muqueuses se soudaient avec grande facilité. Cette complication de sphacèle paraissait inhérente à l'acte opératoire même et les chirurgiens cherchèrent dans les soins anté et postopératoires un palliatif à linfection. Cependant quelques rares auteurs, tels HAUTANT, SERCER, ayant émis l’idée de conduire hors de la peau les sécrétions septiques de la bouche et du pharynx, ont imaginé des méthodes qui ne sont pas à l'abri de critiques, ma:s qui, surtout, n'ayant pas reçu d'applications pratiques, ne reposent pas sur des résultats. probants.

Ce sphacèle postopératoire n’est pas uniquement dû à l'infection de la plaie par les sécrétions septiques, mais aussi au manque de nutrition du lambeau cutané. Or, depuis longtemps notre Maître avait remarqué la rarété du sphacèle dans la pharyngectom'e latérale pratiquée suivant le procédé de TROTTER- COLLEDGE. Dans cette mtervention, après avoir ouvert le pharvnx et effectué l’exérèse de la tumeur, on assure d’une parfaite hémostase par la ligature de tous les vaisseaux susceptibles de saigner secondairement; on suture ensuite à la soie la muqueuse pharyngée avec la peau en recouvrant soit de muqueuse, soit de peau tout le plan opératoire voisin, Il est même curieux de noter qu'une cicatrisation rapide par adhérence de la muqueuse à la peau se produit parfois spontanément sans l’aide de suture.

C'est l'application de ce temps opératoire à la laryngectomie totale qui apporte à notre nouvelle technique son originalité et les raisons de son succès.

Une stomie postsphacélique étant presque de règle dans la laryngectomie totale pour les raisons que nous avons exposées plus haut, il a paru plus logique de faire volontairement et chirurgicaléement une pharyngostomie, afin d'éviter, comme dans la laryngectomie, la période gangréneuse postopératoire.

Ayant donc enlevé le larynx et fixé le bout supérieur de la trachée à la peau, il convient de suturer à la soie la muqueuse pharyngée en laffrontant soigneusement au rebord cutané. La sonde œsophagienne pour Falimentation, au lieu d'être passée

LA) es

par la fosse nasale, est directement enfoncée dans la stomie. Il suifit ensuite de faire une occlusion complète par tamponnement au Mikulicz de l'ouverture pharyngée et du bout supérieur de la trachée. Une séparation totale des voies respiratoires et de la plaie opératoire est ainsi obtenue. En quelques jours la cicatrisation muco-cutanée est parfaite.

La technique de restauration utilisée autrefois présentait de gTOS inconvénients :

1° Elle était très longue : elle demandait un soin et des efforts qui exigeaient un temps presque égal à celui de lexérèse du larynx.

2° Elle était souvent difficile : la résection de la paroi pharyngo-laryngée est parfois très large et rendait l'affrontement laborieux et, dans quelques cas, limperméabiltié à la salive insuffisante. |

3° Il est vraisemblable que la fermeture plus ou moins hermétique de la plaie opératoire facilitait l’infection en favorisant le développement des germes anaérobies, si abondants dans le carrefour aérodigestif. En effet, c’est DIEULAFOY qui a montré le rôle immense en pathologie de la « cavité close ». La plupart des infections locales sont graves en cavités closes, insignifiantes à l'air libre. C’est à propos de l’appendicite que DiEu- LAFOY avait schématisé cette différence, mais ce schéma peut être généralisé. Tant que l'infection se développe sur une surface libre ou dans une cavité ouverte, la pullulation des germes est continuellement entravée, leur progression en profondeur ne peut se faire parce qu’ils sont sans cesse balayés en surface : leurs produits toxiques sont tout de suite éliminés et d’une façon continue. Dès qu'ils se développent en cavité close, leur pouvoir se multiplie suivant une progression qu’on pourrait dire géométrique et dont la rapidité s’augmente selon l'étendue de la surface infectée par rapport au volume de la cavité. L’ablation de l’organe vocal constitue-un vide au niveau de la région d'autant plus grand que les résections ont été importantes: la restauration par suture, telle qu’elle était pratiquée autrefois, réalisait assez bien cette cavité close d’autant plus dangereuse qu'artificielle et prédisposée à l'infection.

4° D'autre part, l'ancienne méthode nécessitait la mise à de-