OBSERVATION J
T.. (J.), 65 ans, Bordeaux.
Opéré, il y a sept ans, de thyrotomie pour cancer de la corde vocale gauche. ,
1% avril 1933: Récidive depuis six mois. Infiltration bourgeonnante de la cavité laryngée, entraînant de la gêne respiratoire, Le larynx est très épaissi, en carapace. Les lames thyroïdiennes sont très infiltrées, avec adhérence à Ja peau.
Dans la région médiane, la peau est le siège d’une ulcération bourgeonnante. Un prélèvement biopsique fait à ce niveau conclut à un épithélioma spino-cellulaire.
6 avril 1933: Laryngectomie totale (Proi. PORTMANN).
Avec le larynx, on enlève toute la paroi cutanée prélaryngée adhérente.
Au lieu de chercher à fermer la brèche pharyngée, on fait une pharyngostomie par affrontement des bords muqueux aux lèvres cutanées.
Suites très bonnes.
En raison de la vaste brèche cutanée et digestive, plusieurs opérations plastiques furent nécessaires.
La guérison est complète depuis plus de trois ans.
OBSERVATION Il.
Mme L.. (C.), 32 ans, Paris.
Epithélioma endolaryngé, corde vocale droite,
Biopsie. — Epithélioma diflérencié, type de la peau. :
Opérée de thyrotonne en juin 1934.
1% janvier 1935: Malade non revue depuis quelque temps. Récidive. Traitement rœntgenthérapique. ;
4% octobre 1935 : Une nouvelle biopsie montre la persistance d’un épithélioma spino-cellulaire étendu aux deux parois du larynx. Peau adhérente et infiltrée.
20 octobre 1935 : Laryngectomie totale (Proi. PORTMANN).
L'intervention comprend l’exérèse du larynx avec la résection d’un fragment cutané. Pharyngostomie,
Les suites locales furent très bonnes.
CU Re
En raison de la récidive antérieure, la plaie digestive fut laissée en observation pendant plusieurs mois,
ee : Use 3 25 octobre 1936 : Opération plastique et fermeture de la brèche pharyngée. Suites locales excellentes.
OBsERVATION II
M... (Léonce), 49 ans, agent militaire.
Epithélioma du larynx.
Malade adressé par le Professeur PErcEs, en 1932, qui le soigne pour lichen plan buccal.
L’enrouement a débuté il y a quatre mois environ brusquement, au dire du malade, avec des alternatives de haut et de bas; cet enrouement a progressivement augmenté. La gêne, surtout à la parole, est apparue il y à un mois et demi.
Aucune gêne à la déglutition.
Bon état général, le malade a plutôt engraissé ces derniers temps. Aucune maladie grave, saul une typhoïde à 23 ans.
Depuis des années, sujet aux rhumes de cerveau, s’accompagnant de poussées laryngées, pour lesquelles le malade n’a jamais été traité. Furonculose il y a quatre ans.
Pas d’antécédents collatéraux à signaler.
Parti fin novembre 1934 à Saint-Nicolas-du-Port (Moselle), M. M. y fut atteint de phénomènes douloureux violents (fin mars 1935) avec gonflement du cou, dysphagie et aussi grosse gêne respiratoire.
Revenu à Bordeaux; maïs il présentait alors une grosse infiltration œdémateuse aiguë des aryténoïdes, avec obstruction partielle de la glotte et maximum des lésions à droite.
Gonflement du cou, épaississement de la lame thyroïdienne droite. Ganglions inflammatoires.
Sous l'influence des pulvérisations adrénalino-cocaïnées et des pansements chauds, l'œdème laryngé s’atténua, de même que la gêne respiratoire. On put apercevoir alors :
4° Le côté gauche du larynx à peu près inchangé par rapport à l'aspect d'il y a deux ans;
20 Le côté droit immobilisé avec œdème de l’arvténoïde. Infiltration de la bande ventriculaire et de la corde. Sur le tiers postérieur de la corde, petite masse du volume d’un gros pois, d'aspect muriforme, dont on fait le prélèvement pour biopsie.
La carapace laryngée est toujours épaisse, surtout la lame droite. Pas de ganglions, mais fixité transversale du larynx.
En résumé, lichen plan laryngé ancien, d’abord sensible au traitement arsenical et transformation épithéliale datant probablement de cinq à six mois.
Le malade est dirigé sur l'Hôpital du Tondu.
Es ges
31 mai 1935 : Biopsie (D' DEsPons).
Résultat : « Epithélioma spino-cellulaire caractérisé par des travées néoplasiques, développées dans la prolondeur du chorion. Cellules épineuses évoluant vers la kératinisation, ébauches des globes cornés. Pas de monstruosités cellulaires ou nucléaires, nombreuses figures de mitose. Le stroma conjonctivo-vasculaire est peu abondant, lâche, légèrement infltré par des cellules lymphoïdes. » (Signé : Mougneau.)
19 juin 1935 : Entrée à l'Hôpital du Tondu.
Tension artérielle : Mx, 16; Mn, 9; lo, 3 1/2.
Urée sanguine : 0 g. 20 p. 1.000.
Analyse des crachats. — Examen direct au Ziehl négatif.
20 juin 1935 : Trachéotomie (D' DESPoNs) :
Anesthésie locale à la novocaïne à 1/200.
Trachéotomie basse sus-sternale.
Suites opératoires. — Grosse réaction locale et régionale atteignant les régions sus et sous-hyoïdienne, en particulier la lame thyroïdienne, d’où se forme une petite collection qui ne tarde pas à se fistuliser.
Le larynx est empâté, surtout du côté droit.
Examen du pus. — Très nombreuses chaînettes de streptocoques.
L'endolarynx est également tuméfié, toujours du côté droit, où l’aryténoïde
est considérablement infiltré.
Néanmoins, sous l'influence des pansements humides, des pulvérisations, inflammation rétrocède et le malade peut quitter l'hôpital à la date du 4 au 6 juillet.
Mais il revient deux jours après parce qu’une nouvelle collection s'est formée au-dessus de la canule; elle s'ouvre à Fentrée du malade à l'hôpital.
C’est alors qu’on reprend le même traitement (pansements chauds et pulvérisations). =
Radiographie du larynx. — Sous l'os hyoïde, on n’aperçoit pas la propreté des cartilages laryngés, probablement envahis par le processus.
20 juillet : Etat général excellent; ne tousse pas.
Etat local: Le larynx, empâté, est fixé du côté droit, où se trouve une fistule, avec adhérence de la peau à la lame thyroïdienne droite.
Pas de ganglions.
Endolarynx : Aspect végétant et ulcéré de la bande ventriculaire droite et de la commissure antérieure.
Les aryténoïdes sont infiltrés, mais ne paraissent pas envahis par le néoplasme.
25 juillet 1935 : Laryngectomie totale (Prof. PORTMANN) :
Anesthésie locale à la novocaïne-adrénaline à 1/200 (70 cm3).
Incision transversale au niveau de l'os hyoïde (qu'on ne sentait pas au toucher).
Incision verticale faisant médaillon au niveau de lextériorisation de la tumeur; les deux lambeaux cutanés sont écartés.
A la palpation, on ne peut distinguer les plans, cartilage, thyroïde et cricoïde, muscles, tout se confondant dans un tissu lardacé, criant au bistouri, d'aspect chondromateux.
Incision à travers ces tissus, à la partie supérieure.
Mise en place des écarteurs.
On essaie par des incisions exploratrices, faites sur les côtés, de voir clair. On est obligé de prolonger vers le bas l'incision des téguments, contournant de chaque côté l’orifice où se trouve la canule trachéale.
Tout saigne abondamment. On voit le corps thyroïde et la trachée.
Le corps thyroïde saigne particulièrement; il fait corps, en haut, avec le üssu fibro-chondromateux. On le sectionne transversalement, Avec le décolleur, les ciseaux et le doigt, on commence à décoller le larvnx de chaque côté. +
Incision transversale au-dessous du cricoïde.
En dégageant le larynx vers le haut, on trouve le plan de clivage (laryngoœsophagien). ;
On a ainsi une masse fournie par le larynx, les muscles, une portion du corps thyroïde, la peau, au niveau de laquelle la tumeur s’extériorisait, et le tissu fibro-chondromateux qui entourait l’ensemble.
On sectionne en haut en laissant l’épiglotte, qui est.saine, après avoir fait une brèche œsophagienne au catgut chromé, dans laquelle on a placé une sonde œsophagienne.
Après la suture des plans profonds, on suture Porifice trachéal à la peau.
Méchage à la gaze iodolormée de chaque côté et en haut et en bas.
Mikulicz au milieu.
Suites opéraloires. — Excellentes.
La température, entre 38 et 39 degrés le lendemain de l'opération, redevient progressivement normale,
Dix jours après, pas de température.
Malade peu shocké. à
28 juillet (trois jours après l’opération) : On commence à démécher.
Suppression du Mikulicz.
Pansements biquotidiens, car la salive imprègne les compresses.
On continue à démécher les jours suivants. Très peu de sphacèle.
Bon pouls et bon état général.
31 juillet, six jours après l'opération : Déméchage à bloc.
Poids, 80 kg. 900.
La cavité opératoire est constituée de la façon suivante :
Au-dessus de l’orifice de trachéotomie, une brèche trachéale, et, au-dessous, l'ouverture œsophagienne. Celle-ci s'est comblée très rapidement, mais est, ‘en partie, obstruée par un bourrelet muqueux, qui r’est autre que la muqueuse œsophagienne extrophiée.
La fistule salivaire pharyngée est considérablement réduite, mais, après avoir eu tendance à se lermer, persiste néanmoins,
12 octobre 1935: La plaie a bon aspect. Part chez lui pendant un mois, en attendant la plastique.
Exéat. Poids, 83 kg. 800.
9 janvier 1936 : Revient à l'Hôpital du Tondu.
Etat général très satisfaisant.
Le malade est transformé depuis sa dernière opération.
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La plaie opératoire se présente avec au-dessous de l'orifice trachéal une brèche à travers laquelle fait saillie un bourrelet muqueux. Au-dessous, se trouve une ouverture supplémentaire de la trachée, provenant de la section du larynx.
6 janvier 1936: Plastique de laryngectomie (Proi. PoRTMANN; anesthésie locale à la novocaïne-adrénaline : D' BARRAUD) :
Plastique à double lambeau.
On sectionne un lambeau droit, à la charnière interne, qui est rabattu sur la fistule pharyngée, de telle sorte qu'il la comble complètement, la face cutanée étant endopharyngée.
Puis on décolle assez largement un lambeau gauche, de telle façon que, par glissement, il puisse recouvrir: d’une part, la face externe du premier lambeau; d'autre part la perte de substance que sa constitution a provoquée.
Ce temps est assez rapidement réalisé, malgré la présence, au contact même du lambeau gauche, des vaisseaux carotidiens libérés de leur protection musculaire par la laryngectomie antérieure.
Mise en place d’une .sonde œspohagienne par-dessus.
Suites opératoires. — Excellentes. La plastique tient en entier.
Température et pouls normaux.
A la partie inférieure, seulement au-dessus de l’orifice trachéal, à l'endroit où la muqueuse œsophagienne était extrophiée, il persiste une petite fistule, qui diminuera peu à peu.
7 février 1536 : Suppression de la sonde œsophagienne.
Le malade s’alimente normalement.
Au niveau de la fistule, il y a un léger suintement lorsque le malade avale des liquides.
16 février 1936 : Exéat.
10 septembre 1938 : Guérison maintenue. Excellent état général.
