OBSERVATION XX
A. (P.), 46 ans, mécanicien.
Diagnostic : Epithélioma du larynx. S
Début il y a trois mois. Odynphagie à la déglutition des solides, puis progressivement à celle des liquides. =
Le malade, actuellement, avale difficilement sa salive, parois régurgitation des aliments, mélangés à un peu de sang.
Pas de dyspnée, léger enrouement.
Aucune atteinte de l'état général; pas d’anorexie.
Antécédents. — Rien à signaler. Marié et sans enfant : sa femme a fait une fausse couche.
A l'examen laryngé, on voit une masse bourgeonnante comblant l’orifice glottique supérieur, s’insérant dans la concavité de lépiglotte, saignant facilement et paraissant fixée à l’hémilarynx droit.
Réaction de Bordet-Wassermann négative.
Urée, 0 g. 36 p. 1.000.
Hospitalisation au Tondu le 1% avril 1937.
Trachéotomie (le 5 avril 1937, Prof. PorTMANN). — Anesthésie locale selon la technique habituelle.
Suites opératoires. — Sécrétion très abondante de la trachée, retardant
la cicatrisation.
4 avril 1937 : A la laryngoscopie, grosse masse pédiculée remplissant tout le vestibule laryngé, implantée, semble-til, sur la bande ventriculaire droite. A droite, la partie latérale du pharynx est le siège, au niveau de la partie moyenne de l’épiglotte, d’un bourgeonnement néoplasique. É
Biopsie (le 13 avril 1937). — J1 s’agit d’un néoplasme compact subdivisé en couches secondaires par des tractus conjonctiis très déliés. Ce néoplasme réalise le type absolument classique de l’épithélioma spino-cellulaire avec de nombreux globes épidermiques, dont quelques-uns assez avancés pour avoir subi la fonte nécrosique; les monstruosités cellulaires v fourmillent. La
tumeur est recouverte par un magma nécrosique et fibrineux; l’évolution en est très active.
20 avril 1937 :
Le malade s’alimente mieux qu’à son arrivée à l'hôpital; son état général s’est un peu amélioré. Poids, 60 kg. 500.
. Laryngectomie totale (le 16 avril 1937, Proi. PoRTManN). — Très bonne anesthésie locale à la novocaïne-adrénaline: 60 em° : D" Lepuc.
Incision en arbalète, Dégagement du larynx par section des muscles sternohyoïdiens et sterno-thyroïdiens. Ligature des pédicules supérieurs, Le dégagement de lanneau cricoïdien est facile. Séparation du larynx et de la trachée par incision au ras du chaton cricoïdien: en arrière, on laisse adhérent à la trachée un fragment du cartilage cricoïde, qui forme alors l'extrémité supérieure du segment trachéal. Décollement postérieur du larynx. On s'aperçoit alors que la paroi latérale droite du sinus pirilorme est
repoussée par une tumeur assez volumineuse. On excise la muqueuse œsopha- &ienne en dehors et en arrière de cet envahissement.
Du côté gauche, le sinus piriorme est indemne, et on ouvre le pharynx au ras du cartilage thyroïde. Le
Ablation de l’épiglotte selon la technique habituelle. Le larynx enlevé, la plaie opératoire se: présente sous l'aspect suivant : | “a
La muqueuse du pharynx est enlevée presque en totalité; on voit la face antérieure de la colonne cervicale, L’abouchement supérieur de l'œsophage situé à la partie inférieure de Ja plaie, n’est réuni à la muqueuse de la be de la langue et du mésopharynx que par une mince languette muqueuse large de 2 centimètres, située dans l'angle gauche de la plaie, Malgré cela,
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Ogs. XX. — Pièce opératoire.
on arrive sans trop de difficultés à faire la suture de la bouche œsophagienne, de la muqueuse pharyngée et de la muqueuse de la base de la langue à la peau.
On a ainsi une plaie de pharyngostomie très convenable, L’abouchement de l'ouverture trachéale à la peau permet de réaliser une petite amélioration de technique à ce niveau. Le fragment cricoïdien laissé en place est enlevé ct on à ainsi, pour faire la suture trachée-peau, beaucoup de muqueuse trachéale, ce qui rend la suture plus facile.
On se propose, dans les interventions ultérieures, de faire l’incision de la muqueuse trachéale 1/2 centimètre plus haut que lincision de l'anneau trachéal, de façon que la muqueuse ainsi libérée rende labouchement trachée-peau plus facile.
En fin d'opération, on a une plaie de bon aspect.
Abouchement trachéal à 2 centimètres au-dessus de l'orifice de trachéo-
BR Ne
tomie primitif, et 2 cm. 5 de suture cutanée entre la bouche trachéale et la bouche œsophagienne. La muqueuse de pharyngostomie ne tire pas trop. Pansement au Mikulicz.
Suites opératoires. — Bonnes, malgré un sphacèle très abondant de la plaie opératoire nécessitant quatre pansements par jour.
Température entre 37 et 38 degrés pendant cinq jours, puis normale.
Bon état général.
7 mai : Moins de sphacèle, trois pansements par jour. È
45 mai : Poids, 61 kilos.
4% juin : Jusqu'ici, la plaie a présenté un très bon aspect.
Bourgeonnement marqué à la partie supérieure de la plaie près du pharynx. Trois biopsies faites à ce niveau ne décèlent rien d’anormal.
15 juin 1937 : La plaie est partout d'apparence saine, mais il existe dans la région carotidienne droite une adénopathie très volumineuse, s'étendant jusqu'à l’angle de la mâchoire et jusqu'à 2 centimètres de la clavicule. En avant, la paroi latérale de la pharyngostomie est repoussée.
18 juin 1937 : Mise en place de cinq aiguilles de radium, enloncées entierement, en cercle, dans une masse néoplasique droite. Les aiguilles sont à 4 cm. 5, 2 centimètres l’une de l’autre.
24 juin : Mise en place de deux aiguilles supplémentaires à la partie supérieure de la masse. ;
26 juin : Suppression de cinq aiguilles.
30 juin : Suppression des deux aiguilles restantes.
L'irradiation a été de 0,48 millicurie par aiguille, soit 220 millicuries par vingt-quatre heures. Au total : pendant huit jours, 17,6 millicuries; pendant six jours, 5,76 nullicuries. Soit en tout une irradiation de 23,36 mulli-
curies.
7 juillet : Le malade à maigri de 6 kilos. Poids actuel, 55 kg. 800.
Pas de lésion cutanée; simple rougeur de la peau sans dermite.
23 juillet 1937 : La masse a absolument fondu.
La région carotidienne a recouvré presque partout sa souplesse.
Le résultat paraît être par conséquent très satislaisant. $
23 juillet 1937 : Exéat. Malade adressé au Professeur RécHou, qui doit le revoir dans trois mois. L
Le 26 septembre 1937, le malade revient au Tondu porteur d’une extériorisation du néoplasme péricanulaire, s'étendant jusqu'à la partie moyenne de la brèche de pharyngostomie, L’adénopathie cervicale droite, au niveau de laquelle avait été placé le radium et qui avait rétrocédé, reparaît à nouveau.
Bon état général. Poids, 52 kg. 100.
Transéat au Centre Bergonié le 1% octobre 1937.
