REF A

A Die

plus ou moins large des parois pharyngo-æsophagiennes. Voilà pourquoi, de par les résultats mêmes, la chirurgie en matière du larynx semblait ne pas pouvoir obéir à la loi de tout cancer, qui veut l'intervention aussi large que possible, et pourquoi aussi des chirurgiens ayant surtout pour but de limiter les risques opératoires se sont montrés des partisans convaincus d'interventions partielles, économiques.

Ces laryngectomies partielles n’ont que des indications très restreintes, pour la raison qu’elles exigent un diagnostic et une intervention fort précoces: or, dans la clientèle d'hôpital, du fait même de l’évolution insidieuse de la tumeur, le malade ne vient demander des soins qu'à la période d'infiltration, où les troubles de la phonation et de la déglutition accusent un envahissement néoplasique avancé du larynx; d’autre part, il faut malheureusement reconnaître que nous savons encore très peu de chose en matière de tout cancer, et du cancer larvngien en particulier; des cancers opérés hâtivement et, semble-t-il, radicalement récidivent avec malignité; d’autres opérés tardivement, alors que l’état du malade est très grave et en période presque inopérable, n’ont pas récidivé, avec des survies de quinze ans et plus. Nous concluons de tout cela qu'il est Îort difficile de limiter les indications d’une intervention et que, si des récidives existent avec les laryngectomies totales, à plus forte raison risquons-nous d’en avoir avec des interventions économiques. Dans la plus grande majorité des cas, l'extirpation totale à tendance la plus radicale représente l’opération de choix, et nous ne croyons pas jouer sur les mots en disant que c’est la laryngectomie totale qui, en matière cancer, représente la véritable opération économique.

Les accidents pulmonaires, dont nous avons déià fait mention, étant les plus grands responsables de la restriction opératoire, } devenait naturel d'en rechercher leurs causes pour essayer d'y parer. Nous n'avons pas l'intention de rappeler ici toutes les hypothèses émises sur la pathogénie de ces accidents: certains, tels que le Professeur JACQUES, ont parlé d’une vasodilatation paralytique du poumon par l’influx nerveux consécutif à la section de filets sensit'fs du X: d’autres ont accusé les canules de provoquer de lirritation des tissus et d'entraîner des réactions inflammatoires, Ces hypothèses ne sont pas à

se

rejeter d'emblée, mais il est certain que ce ne peut être là que des causes de moindre résistance du poumon. De même, les accidents pulmonaires que certains attribuaient à la pénétration directe dans la trachée d’air atmosphérique froid ou à la pénétration dans les voies respiratoires de sang ou de matières plus ou moins septiques provenant de la plaie opératoire, ne sont là que des accidents pulmonaires opératoires proprement dits, que Pamélioration des techniques et les progrès de l’asepsie ont - fait disparaître pour ainsi dire entièrement.

Mais il est des accidents pulmonaires postopératoires Îréquents dans leur production et qui peuvent être considérés, eux, comme une véritable source d'échecs : nous voulons parler des accidents pulmonaires, broncho-pneumonie en particulier, consécutifs à une infection locale de la plaie opératoire.

En 1902, MouRE avait déjà attiré l'attention à €e sujet : « Une des principales causes d’insuccès de la Jaryngectomie totale, disait-il, réside dans une infection spéciale de la plaie, ayant son point de départ à la partie la plus déclive entre la trachée et les muscles voisins. » Le larynx, en effet, se trouve entouré d’un tissu cellulaire lâche, très vascularisé, et étant par conséquent une porte d'entrée très favorable à l'infection; la cause directe de cette infection est évidente et inhérente à l'opération même; l’opération de la laryngectomie totale exigeant l’ouverture consécutive des voies aériennes et digestives, il s'ensuit une communication plus ou moins directe de sécrétions très septiques provenant de la cavité buccale avec un appareil respiratoire fragile par lui-même et, en la circonstance, en état de moindre résistance: la cavité buccale est, en eflet, habitée avec une prédilection marquée par une quantité considérable de micro-organismes saprophytes, qui, en présence d’une muqueuse intacte, n'ont pas d'action pyogène, mais qui, en présence de surlaces cruentées, mortifiées et mal vascularisées, deviennent rapidement la cause d'accidents septiques. Et ces accidents septiques sont constitués d’abord par l'infection de la plaie.

Les complications pulmonaires qui en sont la conséquence semblent avoir une double origine : tantôt elles sont le fait de métastases infectieuses d’origine sanguine dont le point de départ est la plaie pharyngo-œsophagienne, tantôt elles sont directement en rapport avec la chute de pus ou de fragments