RAGE

b) Devant la gravité de l'acte opératoire, naissance de la laryngectomie partielle et période d’oscillations et de discussions

qui s'étend de 1881 à 189.

Dès 1854, déjà, Gorbow, avait appliqué pour la première fois la thyrotomie au traitement du cancer du larynx; cependant, en raison des mauvaises indications, les résultats obtenus avaient été peu brillants, et le succès remporté par BiLrotTH avec la laryngectomie totale avait entraîné le discrédit de l'opération de thyrotomie (P. BRUNE, 1878).

Mais le succès de BiLroTH ne fut que partiel, et, devant la mortalité opératoire des laryngectomies totales, BILROTH luimême fut l’initiateur d’une nouvelle opération partielle : lhémilarvngectomie et, à partir de 1881 et pendant plusieurs années, cette opération Îut considérée comme la meilleure. Puis, de nouveau, on constate le retour vers la thyrotomie, qui, en raison d'indications plus judicieuses, donna des résultats beaucoup plus satisfaisants.

En 1884, 70 observations de laryngectomies totales ou partielles sont rassemblées et publiées par ZEZASs, et déjà, à cette époque, on note la fréquence des fistulisations de l'œsophage dans les interventions larges.

Aussi, discute-t-on âprement et s’en tient-on souvent à la laryngectomie partielle, la plupart du temps n’admettant, comme SCHWARTZ dans sa thèse d’agrégation, l’ablation complèté du larynx que comme une méthode exceptionnelle.

Et si LABBÉ admet la laryngectomie, l'Académie de médecine la condamne. |

C’est à ce moment, en 1887, qu'éclate la maladie de FRÉDÉ- RIC HT, et avec elle une série de controverses entre chirurgiens et laryngologistes anglais et allemands. Ces divergences continuent avec LE FORT, qui proscrit l’ablation du larynx, opération selon lui inefficace et meurtrière, et LE DeENru, RuauLr et d’autres encore, qui font paraître de nombreuses publications au sujet de cas opérés en assez grand nombre. D'ailleurs, c’est au cours de la même année qu’au Congrès français de chirurgie, Demos et-MouRE faisaient une très intéressante communication

sur les indications, la technique et les résultats de cette opération.

RS DRE c) Période de développement de la laryngectomie totale.

A partir de 1890, commence une période de complet développement. La plupart des méthodes préconisées tendent à combattre le même accident, déjà si souvent signalé par les auteurs, de

la non-réunion per brimam et de l'infection de la brèche œsophagienne. PÉRIER apporte une nouvelle modification au procédé de BirroTH : il pratique la laryngectomie totale de bas en haut, sans trachéotomie préalable; il refait la paroi pharyngienne et conserve le plan des muscles prélaryngiens,.

GLUCK, au contraire, pour prévenir les accidents pulmonaires par aspiration des sécrétions, fait l'opération en deux temps avec, dans un premier temps, la suture de la trachée à la peau et, dans un deuxième, l’extirpation du larynx de haut en bas. Par la suite et pour éviter la nécrose des anneaux trachéaux, il modifie sa propre technique et pratique l'opération en un temps, la nouvelle méthode présentant surtout l'avantage d’une anesthés’e locale bien pratiquée.

C’est à la même époque qu'une modification sérieuse fut surtout apportée par BARDENHAUER, de Cologne. Ce dernier préconise les lavages antiseptiques répétés de la cavité buccale, afin d’en déterminer une asepsie aussi complète que possible, et recommande de maintenir la tête du malade fortement portée en arrière, de telle sorte que la plaie trachéale se trouve dans la position la plus déclive par rapport aux voies digestives supérieures; mais en cela seulement se résument toutes les modifications innovées par l’auteur allemand, et 1l nous est agréable de signaler, avec AUDIBERT, de Bordeaux, et BÉRARD, SARGNON et BEssiÈRE, de Lyon, que, s’il a essayé de s’attribuer le bénéfice de la suture du pharynx, tout l'honneur en revient à MourE, car si BARDENHAUER a publié son procédé en 189,0, les cliniques de MoURE sur le même sujet, faites en avril de la même année, avaient été écrites l'année précédente. En quelques mots voici, résumé, l'acte opératoire destiné à suturer le pharynx pour mieux séparer cet organe de la trachée : on isole d’abord la paroi antérieure de l’œsophage, d’une part, et la muqueuse sousjacente à la langue, d'autre part, aussi loin que cela est possible; ensuite on suture après avivement les tissus dès que la tumeur a été extirpée. C'était là un grand perfectionnement à lacte

opératoire, car ce procédé simple et élégant semblait remédier pour le mieux à l'infection consécutive, en même temps qu'il pouvait parfois permettre au malade de déglutir sans sonde. Quelles que soient les nouvelles techniques et toutes leurs modifications préconisées par la suite, c’est ce grand principe de suture du pharynx qui a prévalu jusqu’à ces dernières années; il a été admis par tous les chirurgiens, qui, pour améliorer les résultats opératoires et essayer de faire disparaître les accidents sphacéliques persistant en partie et grande cause d'échecs, ont agi pendant trente années, suivant leurs tendances personnelles, sur la paroi œsophagienne, sur la paroi cutanée eu sur les éléments microbiens, et tout cela, peut-on dire, sans résultat.

La grande question, à cette époque, était également de savoir s'il valait mieux pratiquer une trachéotomie préalable, qui aurait pour avantage principal d'augmenter par la suite la résistance pulmonaire, ou, au contraire, de pratiquer l'opération en un seul temps. =

Les partisans de la méthode opératoire en un temps, qui avait prévalu jusqu'en 1900, cédèrent la place. à partir de cette époque et durant de nombreuses années, aux délenseurs de la méthode opératoire en deux temps. C’est ainsi qu’en 1903 CHiaRi revient à l'ouverture trachéale pratiquée dix jours avant l'opération radicale. LE BEC, après quelques laryngectom'es exécutées en 1902-1904, avec son élève REAL, publie en 1905, son procédé en deux temps.

SÉBILEAU et LOMBARD expérimentent le procédé type LE Bec: l'ouverture préalable de la trachée leur parut, à ce moment, un progrès sur le procédé en un temps de PÉRIER. Ce fut l'avis de JAcQUEs (1907, Société française).

L'Ecole espagnole adopte la méthode de LE Bec. TaprA se montre très satislait de ce procédé (1909, II: Congrès de chirurgie, Madrid). Il rappelle que les 7 derniers cas opérés par CIisNEROS ont donné 7 succès opératoires et écrit : « C’est afin d'éviter le danger de broncho-pneumonie septique que Le Bec, mettant en pratique les idées de Cnrari, a réglé un procédé qui réalise l'idéal de la chirurgie laryngée, car il établit une barrière solide et vivante entre la trachée et la bouche. Les chirurgiens espagnols CISNEROS, BOTEY, apportent quelques modifications et perfectionnements à cette méthode. »