OBSERVATION XVIII

Arythmie palpitante chez un artério-scléreux atteint de rétre- cissementmitral. : Ne - V.... Eugène, 59 ans, Salle Chauffard, it n° 9.

Antôcédents héréditaires. — Son père est mort subitement; un TS

de ses. ‘frères. a succombé à une affection cardiaque. Comme

antécédents personnels, ilaer eu la’ variole à l'âge de 11 ans et | É =

à ia à Suite, une affection cérébrale a aurait duré onze ee

A la base du poumon. droit, des froltements de pleurite sèche, le malade ayant eu antérieurement quelques légères hémoptysies avee douleur pongitive à la base du poumon droit,

La dyspnée présente des caractères particuliers: le moindre mouvement l'exagère, elle persiste mêmé au repos, lorsqu'il est au régime alimentaire mixle,mais cesse avec le régime lacté exclusif. Toutelois elle persiste à l’occasion d'efforts intenses, et le malade de lui-mème, refuse de descendre dans la cour, car la dyspnée est trop intense lorsqu'il remonte l’escalier.

Le cœur esl ne/tement arythmique sans tendance à l’allorythmie. Pouls faible, dur, tendre, 70 : Apyrexie complète.

Vers le mois de mars, est pris de malaise, de petites hémoptysies matinales de sang rouge, aéré, spumeux. Peu abondantes, durent une quinzaine de jours. En lFabsence de tout signe de bacillose, et en présence des résullais fournis par la rech erche des bacilles dans les crachats, on attribue ces hémoptysies à son retrécissement mibral.

La percussion démontre un cœur peu dilaté,, la pointe bat dans le cinquième espace, sur la ligne mammaire.

Les hémoplysies cessent, seule la dyspnée persiste ; les ædèmes disparaissent par la digitale, et le 45 avril 1894 on note la disparition du dédoublement. Le roulement présystolique qui, pendant la période des hémoptlysies, avait fait place à un bruit de galop présystolique, réapparail.

Au commencement de mai 1894, nouvelles hémoptysies qui dut deux j Jos el s accompagnent d’ une douleur pongitive

- intense au niveau du lobe moyen du poumon droit.

Les jours suivants on note à ce niveau quelques râles SOous-

FO ES crépilants, qui disparaissent rapidement, Ces symptômes s’ac- | compagnent d’exagération considérable de la douleur précordiale. | | ER E PR Fee Vers les derniers jours de mai, ælème malléolaire ascendant :

qui ne rélrosède plus par la digitale. Celle-ci ne produit plus

de diurèse ;les urines sont rares (300 grammes) nonalbumineu-

ses, la ayspnée va jusqu'à l'orthopnse, car la malade ne veut

pas se soumeltre au régime lacté. E RARES rs Te

Le 10 jun. — Après l'administration de 40 gouttes ‘de digi- {ire le malade n° urine pas davantage, mais présente un pouls bigéminé avec rythme couplé et arythmie.. PÉPÉREN, % =

es En présence des symplômes physiques pseuo- pleurétiques

34 droite, on fit une. Pre rs qui resla res

TEEN

Le cœur, —: Le cœur, vu en place, est considérablement hypertrophié. L'oreillette droite, très dilatée, dépasse de troistravers de doigt le bord sternal et s’est creusé une fosselte dans le poumon droit. L’auricule gauche turgide en crête de coq. L'’oreillette gauche est aussi très dilaté. Le ;ventricule droit ne parait pas très dilaté, à l'encontre du ventricule gauche, qui semble former seul la face antérieure de l'organe. Poids du cœur 740 gr. A la face postérieure de l'organe, onremarque une dilatation énorme de la veine coronaire dans le sillon horizontal, et une dilatation égale de tout le système veineux.

Après une coupe de la pointe, on constate que les valvules cle l'aorte sont intactes ; du côté de l’artère pulmonaire, un peu d'insuffisance. 3 ;

L'auricule gauche est remplie de caïllots un peu mous ; à l’orifice de-communicalion avec l'oreillette, on trouve un caillot adhérent à la paroi blanchâtre mais sans lésion sensible de l’endocarde à ce niveau.

Sur le bord du ventricule gauche, on constate un amincissement qui s’etend vers la pointe. sur une largeur de 3 centimètres environ, depuis un travers de doigt au-dessous de l’anneau fibreux auriculo-ventriculaire. Cette lésion doit être considérée comme le début d’un anévrysme cardiaque d’origine dystrophique. L'aspect du myocarde est lardacé avec de gros îlots grisâtres dans du tissu musculaire pâle.

Vue par le venlricule, la valvule mitrale n’est pas allérée et ne présente pas de traces d'inflammation; pas d’altération dans la région correspondante à l’infundibulum aorlique. Mais les piliers valvulaires, surtout du côté de la grande valve, sont

sclérosés au niveau de leur section. L’aorte, ouverte, est très

athéromateuse, recouverte à sa face interne de dépôts en îlots,

Eee Ée Re | de plaques osseuses, et d’autres nombreuses plaques molles, F d’origine plus récente. | ds F2 ces plaques d’ athérome se retrouvent en moins nn nom- ; bre sur les parties thoraciques et abdominales du vaisseau. - Les valvules sigmoïdes sont un peu épaissies au niveau des nodules d’Arantius et sur leurs bords libres. se A L'orifice des coronaires est libre ; mais l'artère coronaire droile est très dilatée, dure dues son parcours, surtout aux ES | ebranehements . RS PREA ET sie 50 a ste

Oreillette droite. - 2 - Ren fer:ne des caillots noirâtres mous.

Pier : Pas de. 1ésions ‘de

endocarde. L Luvifce. “tricuspidien dilaté

| laisse passer trois doigts.

+ Ze LEA Rate. — Normale: re È Eee Cerveau. — Poids 1210 grammes, Un peu ramolli par.la putré-

faction. Le ES calleux se TopRE sous le poids des deux hé- -

ee misphères. La pie- -mère, un peu injectée, se détache facilement des. circonvolulions. E ‘épendyme des ventrieules. est lisse. Dure- mère très adhérente à la boite crânienne.

.Pas d ‘artério Sclérose des BE Leres . la base. ES Ge

; Enfin, pour terminer, nous rapportons cette obServe- “tion. de Oddo, de: Marseille, ice la thèse de N au- Ë — plioton. Ps :

. a . ie ne

PRE: € TIMES ment progressif, disparition de l'appétit, Dyspnée de travail très forte, au point de rendre impossible l’ascension consécu-

tive de 2 ou 3 marches.

Jamais de dyspnée sans effort. préalable. Pas de palpitations, douleur parfois très vive dans l'épaule droite, plus rarement ne dans l'épaule gauche. Toux qui survient à la même époque, quinteuse el spasmodique, La malade a été considérée comme tuberculeuse. Hémoptysie peu abondante, une seule fois. Troubles digestifs : anorexie, digestion pénible, vomissements a | menlaires fréquents, ES légères et peu durables, crampes passagères. CR MS CODE IP RMS re ; Pas, de troubles nerveux. ne de rue mes de synéope.. ° | Troubles menstruels : depuis le commencement de la maladie,

les époques menslruelles se: nonadhnss 2h deviennent Fes

la base. Dédoublement du second bruit douteux : pouls petit, dépressible, vrésente les mêmes alternances de régularité el d’arythmie que les battements cardiaques. Urines rares.

Diagnostic. — Rétrécissement mitral pur.

Les jours suivants le calme est revenu, les signes physiques sont très nets ; battements épigastriques, à la palpation : à la pointe, roulement progressif suivi immédiatement d’un choc brusque en détente de ressort.

Légère : augmentation nue de la matité précordiale. A l’auscultation, roulement présystolique suivi d'un souffle

présystolique, ayant leur maximum au niveau de l'orifice

milral. Premier temps éclatant, dédoublement du second

temps, dont les deux parties sont séparées par un espace rela-tivement long. Souffle tricuspidien en rapport avec les lignes d’ectasie droite. Pouls régulier, petit, rapide, assez résistant. La cyanose a diminué, l'ædème malléolaire a disparu. Dyspnée moins forte. Les signes de congestion pulmonaire ont diminué, mais la sibilance persiste. Quinte de toux fréquente et spasmodique. Urine moins foncée, 1 litre environ. Le jour suivant, les signes d’auscullation persistent, sauf le souffle tricuspidien qui à digparu: La dyspnée, qui a disparu lorsque

la malade était au repos, reparaît au moindre mouvement.

Ainsi sé trouve été par toutes ces observations

l'existence de l’arythmie palpitante dans le R. M.

Si maintenant nous voulons examiner quelles sont les

causes les plus fréquentes, nous trouvons en premier lieu

le fonctionnement défectueux de l’estomac; puis l’arté-

rio-sclérose. L’arythmie palpitante par thrombose auricu-

DÉRROTEE £ \

aire, ou par troubles . pulmonaires est beaucoup plus rare, Res Enfin, il est dés: cas où nous. ‘ignorons compltèement ”

cause de ce trouble cardiaque. £ S 3: — Fo relative de l'arythmie paipiiente. -

Noms venons de voir toutes les perturbations du rythme k du cœur qui peuvent être produites | par Le rétrécissement mitral. Il nous à semblé intéressant de rechercher re était leur fréquence . relative. Le =

re CHAPITRE.

DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC DE L'ARYTHMIÉ PAUPITANTE

Le diagnostic de lParythmie palpitante sera en général

facile : le diagnostic de Parythmie est immédiat, et d’au-

tre part le malade ne manquera jamais d'attirer l’attention du médecin sur ses palpitations.

Le diagnostic de la cause sera en général beaucoup -plus difficile. Et d’abord, 1l est bien évident-que chacune : des causes de larythmie que nous avons étudiées au cha- - pitre F pourra, en s’associant à une cause productrice de Hoi, produire Parythmie palpitante.

- En ce sh concerne Îles palpitations, nous reAverrons, ainsi que nous l'avons déjà fait, au chapitre suivant, où nous parlerons du traitement de cette maladie. Nous | ‘avons déjà vu que dans le R. M. on observe plus facile- . ment les palpitations sans arythmie que: Parythmie sans palpitations. Mais nous allons rappeler brièvement quels sont les principaux cas où l on observe de l’arythmie dans ER Mo Il semble d’ailleurs que les raisons qui, chez un malade non atteint. de sténose auriculo-ventriculaire gau-

* che, amèneraient simplement de l'arythmie et. une ten-

RQ RE RE dance plus marquée à produire chez ceux qui en sont atteints l'association des palpitations avec l’arythmie.

En premier lieu viennent les arythmies d’origine réflexe (estomac, intestin, utérus, foie), et parmi elles l’arythmie palpitante d’origine gastrique semble occuper le premier rang. Nous avons rapporté aussi une observation de fibrome utérin et d’arythmie. Enfin, un très grand nombre d’artériels, atteints de R. M., ont de l’arythmie.

En présence d’un rétrécissement mitral avec arythmie, il faudra donc commencer par s'occuper de l’estomac du malade, puis examiner l'intestin, le foie, les organes géni-

taux.

Ensuite nous passerons à l’examen du système circu-

latoire. ,

Le malade est-il artério-scléreux? Fait-l de la thrombose auriculaire? Est-ce un rénal? Un hépatique? Est-il atteint de péricardite ou de myocardite.

Si à ce moment l’examen du malade ne nous a pas. révélé la raison des perturbations du rythme cardiaque, nous chercherons dans une autre voie, mais avec beaucoup moins de chances de succès. 11 nous faudra voir si nous n’avons pas affaire à une lésion des centres nerveux, à une compression du pneumogastrique par une tumeur, à une névrose, à une intoxication quelconque, chronique ou aiguë, à un début ou à une convalescence de maladie infectieuse. : Fr

Enfin il pourra arriver que, quelqu'approfondi qu'ait : été notre examen, il soit resté sans résultats. Il existe en effet des cas où la cause de l’arythmie dans le R. M nous

échappe complétement. | : ar

Le Gi Le

Faut-il admettre que dans ces cas l’arythmie est produite par le rétrécissement mitral ou, en un mot, que le retrécissement mitral pur, sans complications, puisse revêtir une allure arythmique. Nous ne saurions être aussi affirmatif, tout en faisant cependant remarquer que beaucoup de symptômes de certaines maladies ne sont produits en réalité que par des complications et que si larythmie est plus communément observée dans l’insuffisance que dans le rétrécissement de l’orifice auriculoventriculaire gauche, c'est peut-être parce que cette affection peut rester en quelque sorte latente pendant de lonques années, l’organisme ayant eu le temps de s’adapter à la faible quantité de sang qu’ilreçoit du cœur. Or quand l'organisme s’est dans le R. M congénital adapté au cœur, la maladie est en quelque sorte supprimée, pour l’instant du moins, puisque l’équilisre entre le travail du cœur et sa puissance est rétabli.

Le diagnostic de l’arythmie palpitante devra encore être fait avec l’angine de poitrine d’origine nerveuse ou d’origine tabagique.

On songera aussi à la dyspnée d’origine toxi-alimentaire. Bien que les palpitations soient plus communes que .Parythmie dans cette affection, le traitement lui-même pourra quelquefois faire naître ce dernier symptôme.

Nous donnerons sur ce sujet la parole à notre excellent collègue et ami le D° Bohn (1) :

l. Les remissions de la dyspneée toxi-alimentaire dans les cardiopathies artérielles. Georges Bohn. Thèse de Paris 1898. Carré éditeur page 125. x Durand Rss 5

« Le second malade chez lequel j'ai observé Peffet de la théobromine, et qui n’est autre que B. n'a pas eu autantà s’en louer. En décembre dernier, alors que la dyspnée avait disparu complètement à la suite de la saignéeet par le lait, il a essayé de ce diurétique pendant neuf jours, à faibles doses ; il a ressenti pendant la durée de lPadministralion du médicament des ‘douleurs de tête, parfois assez vives ; presque tout de suite la tension artérielle s’est élevée (comme l'ont indiqué le pouls et l’auscultation) : le malade éprouvait une sorte de tension au cœur et ül s’est produit même un peu d'arythmie. L'effet diurétique a été peu marqué ».

En réalité, nous savons que les effets de la théobromine sont rarement aussi défectueux qu: ceux auxquels nous venons de faire allusion. Ce qui n'empêche que nous avions dans ce cas une arythmie que le traitement seul avait fait naître, et qui devrait disparaître dès qu’on cesserait l’usage de la théobromine.

Nous citerons encore à l'appui ‘de ce fait l'observation suivante qui bien qu’elle n’ait pas trait non plus à un cas de rétrécissement, est cependant de nature à nous intérésser puisqu'elle élucide un des nombreux mécanismes de la production de l’arythmie palpitante. Elle est encore

extraite de la thèse de Bohn, page 88.