CHAPITRE III

LE LAVAGE COMME MOYEN DE DIAGNOSTIC (Les dyspepsies)

Les maladies de l'estomac peuvent être divisées en deux groupes, dont l'un comprend l'ulcère, le cancer, la dilatation, dont l'autre renferme les dyspepsies. A cheval sur les deux sont les gastrites, dont l'étude anatomique n'est guère complète, dont l'importance clinique est mal déterminée.

On sait toute la vogue dont jouit, à un moment donné, ce terme, en médecine. Broussais, qui voyait dans l'estomac le point de départ et l'aboutissant de tous les phénomènes vitaux, avait fait de la gastrite la pierre angulaire de tout un édifice nosologique. Il est inutile que nous insistions sur le triste sort que subirent ces théories, du vivant même de celui qui les avait formulées.

Dans le premier des deux groupes que nous venons d'indiquer, c'est surtout la dilatation et le cancer que le lavage nous permettra de reconnaître. En effet, l'ulcère constitue par lui-même une contre-indication à l'emploi du tube, et sauf certains cas où cette affection aura évolué d'une

DE l'kSTOMAO

façon latente, on s'abstiendra le plus souvent de laver l'estomac des malades qui en seront atteints.

La dilatation peut être le résultat d'une atonie ^^"^"^^"1. des fibres musculaires de l'estomac ; ou bien elle est consécutive à la présence d'un rétrécissement siégeant au niveau du pylore. Dans une troisième série de faits elle reconnaît comme origine l'existence d'un obstacle au cours des matières, situé en un point du duodénum. Selon que l'on aura affaire à telle ou telle de ces variétés, les résultats fournis par le lavage varieront suffisamment pour que l'on puisse, à peu près constamment, poser un diagnostic.

Chaque fois que le lavage de l'estomac à jeun, le matin, permettra de retirer de la cavité gastrique desrésidusalimentaires,onpourraposer le diagnostic de dilatation. En dehors des cas où cette dilatation est secondaire à une sténose des premières voies intestinales, lorsqu'elle estpurement idiopathique, elle constitue une maladie rare. Si elle est accompagnée de troubles dans la sécrétion, si par exemple l'acide chlorhydrique vient à manquer et si des fermentations secondaires se produisent avec quelque abondance, le diagnostic entre cette dilatation idiopathique et la dilatation symptomatique deviendra très difficile, pour ne pas dire .impossible. Cependant cette affection cède le plus souvent à un traitement méthodiquement employé. Il suffit de laver régulièrementl'estomac pendant quelques jours pour voir les parois reprendre leur tonicité ; en même temps les dou-

LAVA.GE

leurs cesseront et les sécrétions se rapprocheront de ce qu'elles sont à l'état normal. Tout an moins verra-t-on l'état général du malade se relever rapidement par le simple effet de ce nettoiement régulier de la cavité gastrique. On pourra ainsi éliminer l'idée d'une sténose du pylore. Dilaliition pnr Cette sténose est elle-même, lorsqu'elle existe, duodinum." le plus souvcnt consécutivc à une cicatrice vicieuse ou à un cancer. On a pu voir des courbures anomales, des brides cicatricielles du péritoine, des tumeurs d'organes voisins, oblitérer plus ou moins le calibre de l'intestin à ce niveau. Mais ce genre d'obstacle est rarement situé au pylore même. II siège en général plus loin, sur le duodénum ; telle par exemple l'occlusion partielle due à la présence à ce niveau d'un rein ectopié.

On peut, en se basant sur les signes fournis par les méthodes dont nous avons parlé dans le précédent chapitre, arriver à poser le diagnostic du siège de cet obstacle à la déplétion gastrique. Il va sans dire, d'ailleurs que le plus souvent ce fliagnostic sera facilité par l'emploi méthodique (les divers moyens d'exploration. Ces méthodes : palpation, percussion, succussion, ingestion d'un mélange effervescent, etc., seront assurément d'un très grand secours et il ne faudra en aucun casse priver des renseignements qu'elles peuvent fournir. Mais ne nous occupons ici que des données fournies par le lavage de l'estomac; notre silence à l'égard des autres procédés ne doit donc pas être considéré comme une preuve que nous les

DE l'estomac

croyons mauvais, pas plus qu'il ne faudrait penser que nous refusons d'admettre l'existence des types cliniques sur la nature desquels l'emploi de la sonde ne peut nous renseigner et dont nous ne parlerons pas.

Nous avons montré dans le chapitre pi'écédent que la présence du suc pancréatique, que le passage habituel de la bile dans la cavité gastrique étaitunbon signe d'insuffisance pylorique. Celle-ci est elle-même le plus souvent secondaire à un obstacle siégeant sur le duodénum.

On sait que le suc pancréatique se reconnaît par la digestion des matières albuminoïdes et la formation de peptones, en milieit alcalin. Quant à la bile, il ne faudra pas considérer comme pathologique la petite quantité de cette substance qui se trouve souvent dans l'estomac cà jeun. Il semble qu'il y a physiologiquement, à l'état de repos, béance du pylore, et que cette petite quantité de bile est en réalité tout à fait inoffensive pour l'estomac. Il n'en sera plus de même lorsqu'on rencontrera, dans un suc gastrique recueilli au moment de la digestion, une quantité de bile plus ou moins considérable. Si surtout la bile apparaît (à la fin de la période digestive, on pourra, pour ainsi dire à coup sûr, admettre la présence dans le duodénum d'un obstacle plus ou moins sérieux au cours des matières.

La sténose du pylore peut être le résultat, comme nous l'avons dit, d'un néoplasme, d'une cicatrice vicieuse, d'une compression de voisinage.

LAVAGK

Dilatation par Quelle quc soit son origine, celte sténose déter-

rétr é c i s s c~

ment simple mine une stase gastrique, avec dilatation seconda pylore. j-^^r^jg rebours de ce qui se passe dans le cas précédent, le contenu de l'estomac ne sera jamais mélangé de bile. Les aliments qui auront séjourné plusieurs beures, plusieurs jours quelquefois, dans le grand cul-de-sac dilaté, présenteront des altérations diverses, mais seront le plus souvent insuffisamment digérés. Lorsque la dilatation est seulement due à la fermeture, partielle ou totale, de l'orifice intestinal, sans perturbations sécrétoires exagérées, commedansla maladie de Reichmann, sans ulcérations comme dans le cancer, les aliments sont simplement putréfiés. Le contenu de l'estomac renferme une proportion plus ou moins considérable d'acide lactique; il contient également de l'acide butjTique, dont l'odeur rend les matières à demi digérées particulièrement repoussantes. On trouve aussi, comme nous l'avons dit, des acides gras supérieurs. Nous n'avons pas à revenir sur les procédés capables de déceler la présence de ces différents corps. Mais à côté de ces acides, dus aux fermentations secondaires, il est possible, dans ces cas de dilatation purement mécanique, de trouver de l'acide chlorhydriquc. Celui-ci ne sera pas, le plus souvent, libre, mais en général combiné à des substances albuminoïdes plus ou moins digérées. On pourra s'assurer de son existence, en employant la méthode Hayem-Winter, dans laquelle on aura substitué le carbonate de chaux au carbonate de

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soude pour l'opération qui précède immédiatement l'emploi de l'azotate d'argent. Plus simplement, on pourra précipiter les matières albuminoïdes par le tannin et mettre ainsi en liberté une certaine quantité d'IIGl que l'on caractéiisera directement.

L'examen chimique du résidu laissé sur le filtre permettra de reconnaître la présence de la mucine. Enfin, avec le microscope, on pourra constater l'existence des sarcines, des cristaux d'acides gras, des noyaux cellulaires plus ou moins altérés dont nous avons donné les caractères.

Jusqu'alors nous n'avons envisagé que les cas d'oblitération simple des conduits évacuateurs de l'estomac. Les résultats fournis par le lavage sont exclusivement, ou à peu près, ceux que nous venons d'indiquer.

Mais nous avons dit déjà que la dilatation pouvait, rarement il est vrai, exister alors qu'aucun obstacle ne s'oppose au cours régulier du contenu stomacal.

Nous verrons en effet, tout à l'heure, quand nous étudierons les dyspepsies et leurs symptômes objectifs, que l'irintation chronique des glandes stomacales peut aboutir à une véritable atonie des fibres musculaires. Cette dilatation secondaire est absolument comparable, comme symptômes, à la dilatation primitive dont nous parlions au début de ce chapitre. Mais, en somme, elle fait plutôt partie des dyspepsies, nous l'étudierons en détail un peu plus loin. Qu'il nous suffise d'en avoir ici indiqué les caractères généraux.

LAVAGE

Cancer de Le cancer peut Oblitérer le nvlorc et donner lieu ,

l'estomac. , r r

tant qu il n est pas ulcéré, aux symptômes do stase que nous venons de décrire. En général, cependant, il ne tarde pas à' présenter des points plus ou moins profondément corrodés. Dans ces conditions, l'aspect, la composition des liquides retirés par la sonde changeront notablement. Si, au lieu de siéger au pylore, le néoplasme est localisé à la petite courbure, ou au grand cul-desac de l'estomac, sa présence imprimera encore des caractères particuliers aux produits de la digestion, quoique ceux-ci ne soient pas retenus pendant un temps exagéré dans la cavité gastrique. Ces modifications portent à la fois sur l'acide chlorhydrique, sur les acides organiques, sur les ferments.

On a voulu faire de la présence ou de l'absence de l'acide chlorhydrique dans l'estomac un signe pathognomonique du cancer. La discussion a été extrêmement longue. Tantôt on a pu poser le diagnostic de néoplasie cancéreuse en se basant sur ce seul caractère; tantôt, au contraire, on a constaté plusieurs fois que la dyspepsie nerveuse pouvait suffire pour empêcher l'acide chlorhydrique d'exister à l'état libre dans les produits de la digestion.

Ici il s'agissait d'un malade cancéreux, âgé de 73 ans, qui présentait à l'autopsie un cancer du pylore, ulcéré. Ce cancer avait déterminé la formation d'une ectasie gastrique considérable ; cependant toujours les repas d'épreuve avaient

DE l'estomac

permis de constater la présence de l'acide chlorhydriqiie jlibre. Ailleurs on trouve la relation de huit cas où n'existaient ni acide chlorhydrique, ni pepsine. Et cependant il s'agissait de gens, ;\gés il est vrai, mais nullement cancéreux; bien plus, les troubles digestifs étaient peu marqués. Ce que l'on peut dire cependant, c'est que si l'acide chlorhydrique manque d'une façon constante, si en même temps il existe de l'acide lactique en excès, si le ferment lab vient à disparaître ainsi que la pepsine, on pourra faire le diagnostic de cancer probable. Les autres symptômes, tumeur locale, cachexie, etc., permettront d'être encore plus affirmatif . Enfin certains auteurs ont prétendu, et nous avons déjà signalé ce fait, que] l'examen histologique des résidus qui se trouvent sur le filtre, en démontrant la présence dans ces résidus de cellules cancéreuses, de globules i^ouges, etc., permettra de compléter les données déjà obtenues. La présence fréquente de petites quantités de sang, digéré ou non, qui n'est en effet qu'un signe banal d'ulcération, acquerra une valeur beaucoup plus considérable quand elle accompagnera les autres signes que nous venons d'énumérer. Outre la dyspepsie nerveuse, la dégénérescence amyloïde des vaisseaux de la paroi stomacale déterminera également une disparition de l'acide chlorhydrique libre. L'abus des purgatifs peut provoquer la même altération.

MM. Bouveret et Devic viennent de publier plusieurs observations de ce qu'ils ont appelé la

LAVAOK

maladie de Heichmann. Sous rinfluence d'une irritalion prolongée, d'une mastication insuffisante, d'excès alimentaires, l'estomac sécrète d'abord une quantité exagérée d'acide chlorhydrique. Le môme symptôme peut être dû, d'après Heichmann, à l'hj'stérie, à la neurasthénie, au tabès. Nous en avons nous-mêmes publié des exemples d'origine nettement traumatique. Au bout d'un certain temps de cette hyperacidité, sur l'étude de laquelle nous devrons insister plus tard, la sécrétion tend à durer plus longtemps qu'à l'état normal. On arrive ainsi à constater ce que Jaworski appelle : secretio hijperacida continua simplex. Puis, et ceci surtout chez les buveurs, apparaît une modification anatomique de la muqueuse avec desquamation cellulaire abondante. L'estomac contient du liquide, même à jeun; ce liquide trouble, opalescent, coloré ou non par de la bile, renferme, outre un excès d'acide chlorhydrique, des débris alimentaires. C'est qu'en effet, dès ce moment aussi, la musculature est intéressée, et il se produit de la dilatation par atonie musculaire. A la longue, spontanément, la sécrétion acide disparaît. Si on cherche à faire digérer des matières albuminoïdes par le liquide contenu dans l'estomac à jeun, on constate que cette digestion n'est possible qu'après addition d'IIGl. Enfin la pepsine n'est plus sécrétée, l'estomac se recouvre de mucus en plus ou moins grande abondance. D'ailleurs la dilatation par atonie musculaire persiste, et l'on se trouve en

HE l'estomac

présence d'une maladie qui simule étrangement les phénomènes du cancer. La confusion pourra encore être particulièrement plus facile si le syndrome que nous envisageons est dû à l'alcoolisme. Il se produit, par suite de l'ingestion exagérée de l'alcool et des essences, de petites érosions de la muqueuse qui peuvent laisser suinter du sang. Celui-ci ne sera retiré par le lavage qu'après avoir séjourné plus ou moins longtemps dans l'estomac; il présentera donc les mêmes altérations que celles qui sont considérées par certains auteurs comme pathognomoniques de l'ulcération cancéreuse.

Cette maladie de Reichmann, qui à un certain L'uicèrerond. moment de son histoire clinique se rattache hien au groupe des gastrites dont nous parlions au début, peut donc simuler l'ulcère au commencement de son évolution, le cancer à la fin.

L'ulcère, avons-nous dit, est un contre-indicateur h l'emploi de la sonde; la contre-indication est formelle lorsqu'une hématémèse antérieure a rendu le diagnostic pour ainsi dire indiscutable. Il y a en effet, lorsqu'il existe une ulcération un peu étendue et capable d'intéresser quelque gros vaisseau, un danger réel cà employer la sonde. Son introduction provoque des régurgitations assez violentes, des efforts de vomissements. On • pourrait ainsi voir apparaître une hémorragie qui, elle-même, entraînerait la mort; une perforation serait également possible, et non moins dangereuse.

LAVAG K

On s'abstiendra donc lorsque l'hématémèse aura permis de déterminer exactement la cause des phénomènes douloureux dont se plaint le malade. Mais comme ces phénomènes douloureux de l'ulcère ne dilfèrent pas sensiblement de ceux que l'on observe au cours de la maladie dont nous venons de parler, on pourra être exposé à laver l'estomac d'un malade atteint d'hyperchlorhydrie symptomatique. Ce lavage n'a pas les inconvénients que nous signalions à l'instant, quand l'ulcération est peu profonde; il peut, d'ailleurs, rendre des services en débarrassant l'estomac de la quantité plus ou moins considérable de substances irritantes qu'il contient. Mais, dans ces cas, on ne pourra établir un diagnostic sur le simple examen des liquides ramenés par la sonde. Ce sont seulement les autres manifestations morbides, l'évolution clinique, etc., qui peuvent nous renseigner.

Le diagnostic pourra aussi devenir singulièrement difficile lorsqu'une néoplasie cancéreuse se sera développée sur le bord d'un ancien ulcère rond plus ou moins complètement cicatrisé : Hyperchlorhydrie au début, durant pendant longtemps; plus tard présence d'une quantité à peu près normale d'acide chlorhydrique ; plus tard encore, catarrhe muqueux, cachexie plus ou moins accentuée, tels seront les phénomènes auxquels donnera lieu cette association. Ils ne diffèrent donc pas sensiblement de ceux que l'on observe dans la maladie de Reichmann. Les

DE l'estomac

données fournies par le lavage seront, à elles seules, incapables de nous renseigner. On devra s'appuyer sur la marche plus rapide de la cachexie, sur la présence d'une tumeur, etc., tous signes que nous n'avons pas à énumérer ici.

D'autres gastrites encore peuvent donner lieu Les gastrites à un ensemble de manifestations qui simuleront plus ou moins chacune des maladies que nous avons envisagées. Nous voulons parler de toutes celles qui sont la conséquence d'une intoxication ou d'une infection. Dans toutes on verra, d'après la loi de Stokes, et secondairement à la perturbation fonctionnelle ou anatomique des glandes, la dilatation intervenir. Nous ne prétendons point que la dilatation ne puisse être la cause de bien des infections, mais cette dilatation primitive ne se rencontre guère que dans un petit nombre de serviceshospitaliers. Elle ne se constate, d'ailleurs, pas au moyen du lavage, ce qui nous dispense de l'étudier ici.

Nous admettons donc, conformément à ce que nous avons vu dans beaucoup de cas, et d'après ' ce qui se passe dans toute cavité tapissée de glandes et enveloppée d'une paroi musculaire, que l'atonie de cette paroi est secondaire à l'altération des glandes.

Cette altération des glandes pourra elle-même résulter de l'action directe, aiguë ou chronique de l'agent infectieux ou toxique. Les cas d'intoxication aiguë, par ingestion de produits corrosifs, sont généralement d'un diagnostic facile. Nous

LAVAGE

verrons que le lavage peut alors rendre de grands services, mais qui relèvent plutôt de la thérapeutique que du diagnostic.

L'ingestion fréquemment répétée d'une substance irritante détermine des troubles dont ceux que nous avons indiqués sous le nom de maladie de Reichmann et qui sont quelquefois secondaires à l'alcoolisme, nous serviront d'exemple. Les crachats, que les tuberculeux déglutissent, amènent au contact de la muqueuse digestive des quantités toujours considérables de germes plus souvent pathogènes, rarement complètement inoffensifs, qui déterminent des destructions plus ou moins superficielles de l'appareil glandulaire.

!trite uré- Dans d'autres cas la gastrite est due à la pré-

mique. o '■

sence dans le sang de produits toxiques, que ceux-ci soient d'origine banale, qu'ils résultent d'une infection ou d'une auto-intoxication. Les maladies graves, la fièvre typhoïde, peuvent ainsi, et nous en avons vu des exemples, laisser après elles des altérations de l'estomac caractérisées par de la dilatation, de la diminution des sécrétions, des érosions hémorragipares.. L'urémie s'accompagne de perturbations gastriques très inquiétantes, et quelquefois ces phénomènes traduisent une véritable lésion des parois stomacales. Mais dans l'urémie, comme dans les maladies infectieuses, comme dans l'embarras gastrique, on peut trouver des sécrétions gastriques et une capacité digestive intactes, malgré les vomissements, malgré les

DE l'estomac

perturbations des fonctions stomacales dont se plaignent les malades. Le système nerveux semble alors être seul en cause et le diagnostic par le lavage devient tout à fait impossible.

Cependant les résultats qu'il fournit sont très intéressants et permettent de comprendre dans bien des cas les raisons des troubles digestifs qui suivent ou accompagnent les maladies aiguës et chroniques. La fièvre pi'ovoque une abolition totale ou une diminution considérable de l'acide chlorhydrique. Cette règle se vérifie à peu près constamment, et dans ces cas le ferment lab semble également faire défaut. Toutefois il y a des exceptions et Utïelmann, Edinger, Ewald, etc., ont signalé des cas où l'on a trouvé des quantités notables d'acide chlorhydrique chez des fébricitants.

Dans les maladies du cœur, la fièvre fait presque toujours défaut. Ilûffler* a examiné le suc gastrique de ces malades. Chez 9 d'entre eux il a constaté l'absence d'IICl. Max Einhorn, de New- York, Adler et Stern, de Breslau, M. Hautecœur ont également fait des recherches sur les troubles digestifsprésentésparces individus. Tantôtl'acide chlorhydrique existait en quantité à peu près normale, tantôt au contraire il avait totalement disparu. Les troubles dyspeptiques accusés par les malades n'étaient d'ailleurs, ou ne semblaient pas être en rapport avec ces modifica-

Gastrite chez les fébricitants.

Gastrite chez les cardiaques.

i. Miinchen. med. Wochenschrfl, 1889, p. 56a.

LAVAGE

tions dans la composition cliimique du suc gastrique. Lorsque l'on voyait se développer l'asystolie, lestroublesanorexiques augmentaient. Distension gazeuse, lenteur des digestions, exceptionnellement hématémèses , tels étaient les troubles qui correspondaient à cette diminution de l'acide chlorhydrique.

M. Ilautecœur ' a cherché à établir une distinction entre les troubles par stase veineuse dus à une insuffisance, primitive ou secondaire, du cœur droit, et les perturbations digestives qui résultent de l'ischémie artérielle par insuffisance aortique.

Ilûffler invoquait l'œdème, la saturation par les liquides exsudés, comme cause de l'anachlorhydrie dans la maladie mitrale. Il ajoutait que la motricité de l'organe était conservée et que les malades, quoiqueape^îiî^MCS.n'endigéraientpasmoinsd'une •façon suffisante. Les auteurs que nous venons de citer après lui sont moins affirmatifs. Cependant, et nous y insistons à dessein, ils n'ont pas établi un rapport bien précis entre les troubles chimiques et les symptômes cliniques. Le système nerveux, croyons-nous, peut, en effet, tenir sous sa dépendance une grande partie de ces symptômes. Lorsqu'il n'y a pas asystolie, nous croj'ons que ces troubles digestifs sont beaucoup plutôt dus à l'état général qu'à une lésion proprement dite de l'estomac.

1. Thèse de doctorat, Paris, 1891. Troubles gastriques chez les cardiaques.

DE l'estomac

On sait combien volontiers les femmes rat- Répercussion

, , 111 f . sur l'estomac

lâchent aux troubles des organes génitaux, de des maladies l'utérus et de ses annexes, les sensations pénibles qu'elles éprouvent au niveau de l'estomac. Les tiraillements d'un organe par l'autre jouent, dans les théories qu'elles émettent sur leurs douleurs, un rôle très important. Il était intéressant de savoir si réellement les affections utérines avaient ainsi une influence véritable sur les fonctions de l'estomac.

En examinant un certain nombre de ces malades, Rosenthal a constaté que leurs souffrances ne correspondaient à rien de précis comme perturbations chimiques. Tantôt la sécrétion de l'acide chlorhydrique est exagérée, tantôt, au contraire, elle est réduite à son minimum ; quelle que soit sa valeur, il ne semble pas qu'il y ait de corrélation entre elle et les phénomènes dont se plaignent les malades.

La chlorose, les maladies mentales ' exercent aussi un certain rôle, mais un rôle variable, sur la '^^'^

' ' chlorose, des

richesse en acides minéraux et la quantité de la maladies

, ,.. , 1 T mentales etCi

sécrétion stomacale. L intégrité fonctionnelle de l'estomac dépend en elfet de trois grands facteurs, dont il est impossible d'apprécier le rôle par la simple exploration des fonctions digestives. Pour que l'acide chlorhydrique soit sécrété d'une façon normale, il faut non seulement que les glandes de l'estomac soient intactes, mais que le sang contienne des éléments de cette sécrétion acide, et, en