Hayem, Von Noorden, etc

LAVAGK

troisième lieu, que les nerfs glandulaires n'aient subi aucune altération matérielle ou dynamique. ■Les nerfs glandulaires eux-mômes sont placés sous ladépendance de la moelle, des centres nerveuxsupéricurs, peut-être môme des centres psychiques. Il sera, et il est facile de le comprendre, bien malaisé de saisir quel de ces facteurs souffre quand le lavage de l'estomac nous aura permis de retirer un suc gastrique de composition différente de celle du suc normal. Celte complexité des éléments mis nécessairement en jeu par le fonctionnement de l'estomac permet de comprendre combien est difficile le diagnostic des gastrites. Nous allons voir qu'elle ne rend pas moins obscure la classification des dyspepsies.

On s'est demandé pendant longtemps s'il y avait un rapport constant entre les caractères cliniques des dyspepsies et les résultats obtenus en analysant le suc gastrique des malades soit pendant, soit en dehors des périodes digestives. Nous-même * avons souvent et longtemps cherché à établir sur les données du lavage une classification des, dyspepsies. Tantôt on rencontre des

1. Ce paragraphe résume et reproduit en partie des communications faites à la Société médicale des hôpitaux sur des malades examinés dans le service de M. Debove par MM. Mathieu et Rémond.

DE l'estomac

malades chez lesquels il y a exagération de la sécrétion d'acide chlorhydrique, tantôt il y a en même temps perturbation des fonctions motrices etdes fonctions sécrétoires de l'organe, tantôt enfin on trouve des malades dont le contenu gastrique ne renferme que peu ou pas d'acide minéral soit libre, soit combiné.

Dans ces conditions, et c'est d'ailleurs la conclusion à laquelle est arrivé l'un de nous dans un travail fait en collaboration avec M. Mathieu * nous croyons que l'on peut, tant au point de vue clinique que d'après les résultats fournis par le' lavage, diviser les dyspepsies en 3 groupes :

4" Hyperchlorhydrie ; Dyspepsiepar

• . • h y perchlor-

2° Dyspepsie nervo-motrice; hydne.

3° llyperacidité organique et stase.

1° L'hyperchlorhydrie est caractérisée par une acidité exagérée du suc gastrique, due à l'acide chlorhydrique libre ou en combinaison organique.

Le fait principal, c'est que la production d'acide chlorhydrique ait été excessive, que cet acide soit resté libre, volatilisable au bain-marie, ou qu'au contraire il ait trouvé à s'unir aux substances azotées apportées par l'alimentation. Il n'y a d'ailleurs pas lieu d'établir des catégories différentes suivant que l'acide chlorhydrique est libre oucombiné, puisque, selon les circonstances, on peut, chez le même individu, rencontrer cet acide tantôt sous l'une, tantôt sous l'autre forme.

1. Soc. méd. des Hôp., 3 février 1892. Formes cliniques de la dyspepsie.

LA.VAGE

Un hypcrchlorhydrique avec hypersécrétion a, dès son premier examen, le malin à jeun, un suc gastrique d'une acidité totale de 4,20 avec 3,06 d'JIGl libre 0/00 et 0,33 d'IICl combine. Le lendemain, après un repas d'épreuve d'Ewald, au bout d'une heure, on constate 0,22 d'IlCl libre, et 3,37 d'HGl en combinaison azotée, mesuré par le procédé d'Hayem-Winter. Les proportions sont ainsi complètement renversées.

Un autre a un jour 0,38 0/00 d'IICl libre et 2,34 d'IIGl combiné ; cinq jours plus tard on trouve, dans les mêmes conditions en apparence, i ,06 d'HGl libre et 0,66 d'HGl combiné.

Ghez un troisième on note une première fois 0,78 0/00 d'HGl libre, et quelques jours plus tard 1,73 d'HGl libre et 2,24 d'HGl combiné.

On peut conclure de ces chiffres qu'il ne faut pas attacher une trop grande importance à la variation, même assez étendue, des résultats fournis par les analyses du suc gastrique. Ce qu'il faut avant tout considérer, c'est le sens général des indications obtenues. Quand on veut serrer les chiffres de trop près on trouve une multiplicité de formes qui rend toute classification impossible.

L'acidité exagérée du suc grastrique due à l'acide chlorhydrique en excès, démontrée par les réactifs colorants et l'analyse chimique, c'est là le caractère principal, d'une importance clinique capitale, des divers cas d'hyperchlorhydrie. D'ailleurs cette hyperchlorhydrie peut présenter un tableau un peu différent suivant ses divers degrés.

DE l'estomac

MM. Bouveret et Devic * ont étudié dans un travail récent et dont nous- avons déjà parlé ces différentes formes qui peuvent se résumer ainsi :

Dans une première série de cas l'hypersécrétion

'■ ^ ^ La maladie di

est intermittente; les malades sont simplement Ueichmann. des neurasthéniques; ils peuvent être atteints d'une affection organique du système nerveux. (Ataxie locomotrice.)

La maladie procède par crises douloureuses, séparées par des intervalles de santé le plus souvent complète. Ces crises comportent une intolérance gastrique absolue, des vomissements répétés, acides, une céphalalgie fort pénible. Les malades vomissent plus de liquide qu'il n'en ont ingéré; ils éprouvent au creux épigastrique des crampes, des sensations de brulûre atroces.

La durée de la crise est plus ou moins longue. Elle varie de quelques heures à plusieurs jours.

A cette forme succède quelquefois la seconde que nous allons décrire. Mais cette seconde forme peut s'établir d'emblée.

L'embonpoint est conservé; l'estomac contient le matin à jeun 150 centimètres cubes environ de liquide; ce chiffre peut même devenir normal; l'estomac peut être vide. Les douleurs sont moindres que dans la forme précédente, les vomissements plus rares. L'acidité du suc gastrique atteint 4,3 0/00 après un repas de Leube. Plus " tard, et ceci constitue le 3^ groupe, on se trouve

i. La dyspepsie par hypersécrétion gastrique. Paris, 1892.

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en présence d'individus amaigris, pâles; leur teint, un peu cachectique, fait penser à celui des cancéreux. Ces malades souffrent longtemps, d'une façon intense, et vomissent parfois beaucoup. Leur estomac est dilaté, il a perdu sa tonicité musculaire et on y trouve des aliments, le matin, à jeun.

Enfin l'étatdes malades peut s'aggraver encore. On se trouve alors en présence d'individus chez lesquels les médecins les plus instruits porteraient volontiers le diagnostic de cancer de l'estomac. Le contenu stomacal, mélange de suc gastrique sécrété en excès et de substances amjdacées qui séjournent indéfiniment, peut atteindre un volume considérable du fait môme de la dilatation. Si on vient à laver l'estomac on le trouve le matin, à jeun, rempli d'une bouillie grisâtre, acide, riche en IIGl. Des vomissements fréquents rejettent une partie de ces substances sans parvenir à en débarrasser complètement la cavité gastrique. Ils sont précédés, accompagnés et suivis de crises douloureuses que calment les alcalins, l'ingestion des matières albuminoïdes, et qui sont surtout intenses 3 à 4 heures après le repas.

Ces malades guérissent difficilement; Meyer a montré que seule l'atrophie du système glandulaire de la muqueuse était capable d'amener une sédation définitive de leurs souffrances.

Après avoir ainsi jeté un coup d'œil d'ensemble sur l'hyperchlorhydrie, nous devons revenir sur un certain nombre de particularités moins connues de la maladie de Reichmann et que l'un de

DE l'estomac

nous, avec M. le D'" Mathieu, a plus spécialement étudiées.

Tout d'abord l'acidité totale du suc gastrique, Rô'e de» aci-

" des orpani-

dans les cas d'hyperchlorhydrie, n'est pas due ques dans exclusivement à l'acide chlorhydrique libre et hydnT.*^'''"'^ combiné. Il y entre aussi des acides organiques qui peuvent être en quantité supérieure à la normale, ce qui est assez contraire à l'idée qu'on se fait quelquefois du rôle antiseptique de l'acide chlorhydrique. Son pouvoir antifermentescible très réel, démontré par une série de recherches expérimentales, est loin d'être absolu. MM. Ilayem et Winter sont déjà arrivés à cette conclusion, mais par une voie différente. Ils comparent l'acidité totale du suc gastrique diminuée de l'acidité chlorhydrique, à l'acide chlorhydrique en combinaison azotée. Quand le rapport est supérieur à 0,80 ou 0,90, ils admettent qu'il y a acidité organique exagérée. Malheureusement, ce qui enlève de la valeur au chiffre ainsi obtenu, l'acidité totale est la somme de l'acidité de facteurs multiples dont le taux varie dans chaque cas en proportion inconnue, et dont nous avons donné plus haut rénumération. D'autre part on ne sait pas dans quelle mesure le chlore, en combinaison organique neutre ou alcaline existe dans un suc gastrique donné. Il est donc difficile d'attribuer une signification certaine à ce rapport, de savoir de quelle nature est le quotient d'une division dont le dividende et le diviseur sont d'essence en grande partie indéterminée.

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M. Malhicu et l'un de nous ont procédé directement; et, en dosant les acides organiques par l'éther, en utilisant le coefficient de partage de MM. Bertholot et Jungfleisch, dont nous avons indiqué l'emploi dans notre chapitre de technique, ils ont relevé, dans certains cas d'hyperchlorhydrie, des quantités d'acides de fermentation organique très supérieures à la normale.

Au lieu de 0,40 à 0,50, ils ont trouvé jusqu'à 1,60 chez un hyperchlorhydrique, déjà cité, qui avaitO,78d'HGl libre et 2,16 d'HCl combiné 0/00; chez un autre avec 1,66 d'HCl libre et 1,67 d'HCl combiné ils ont relevé 0,67 d'acidité organique; 0,85 dans un autre cas avec 0,95 0/00 d'HCl libre.

Il est bon de faire remarquer qu'indépendamment des acides organiques libres il existe toujours une quanliiéindéterminée d'acides de même ordre, en combinaison également avec des substances azotées.

On voit d'après cela que la dilatation de l'estomac, même chez les hyperchloi^hydriques, peut, en vertu de la stagnation, favoriser la formation de produits de fermentation organique, susceptibles peut-être de donner lieu à des accidents d'auto-intoxication. C'est un point sur lequel nous aurons à revenir en étudiant la 3« catégorie de notre classification et que MM. Bouveret et Devic ont mis en lumière dans un mémoire auquel nous avons déjà fait allusion en parlant de la tétanie.

L'intensité de la douleur chez les hyperchlorhydriques n'est que très relativement en propor-

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tion du taux de l'acidité de leur suc gastrique. C'est ainsi que des hyperchlorhydriques ont pu ne présenter que des phénomènes de neurasthénie banale avec une hyperacidité très élevée, 3,90 d'acidité totale dans un cas, 1,10 d'IlCl libre et 2 d'HCl combiné. Un second avait 5 0/00 d'acidité totale et 1,75 d'HCl libre, 2,24 d'HGl combiné. Tous les deux ont été très soulagés par le traitement spécifique de l'hyperchlorhydrie : les alcalins à haute dose.

Cette notion est importante; elle permet de comprendre comment un simple état de neurasthénie, avec des manifestations gastriques médiocres, peut masquer l'hyperchlorhydrie. Elle montre toute l'importance de l'exploration gastrique dans ces cas, puisque sans elle la maladie pourrait rester méconnue.

Autre point à noter dans l'histoire de l'hyper- ^^^^^^Jj chlorhydrie : Il semble que l'hypersécrétion '■"■'é^' chlorurée acide puisse faire place, au bout d'un certain temps, à une simple hypersécrétion chlorurée. Nous ne sommes pas en mesure d'en donner une démonstration péremptoire, cependant M. Mathieu et l'un de nous ont observé des faits qui plaident fortement en faveur de cette façon de voir.

Un homme de quarante et un ans a, depuis quatre ans, des crises douloureuses de l'estomac, • survenant plusieurs heures après le repas, s'accompagnant d'un point dorsal très intense, se terminant par des vomissements abondants, A

LAVA (i K

plusieurs reprises il a eu dans ses vomissements des matières marc de café. Il est donc à peu près certain qu'il a été atteint d'h^^perchlorhydrie et d'ulcère rond. Au moment oii on l'examine il est demeuré hypersdcréteur, mais il n'est plus hyperchlorhydrique. Le matin, àjeun, on trouve dans son estomac 1/2 litre de liquide. On lui donne alors le repas d'Ewald (v. ci-dessus) et au bout d'une heure on extrait un liquide d'une acidité de 2,19 0/00. Par la méthode qui est personnelle aux deux auteurs que nous venons de citer on calcule que l'estomac renferme 360 centimètres cubes de liquide, ce qui est environ de 200 centimètres cubes supérieur à la normale dans ces conditions. L'hypersécrétion n'est donc pas doutense. Par l'analyse on trouve dans le suc gastrique extrait 2,76 de chlore total, 1,4.8 de chlore en combinaison organique, 1,38 de chlore fixe.

C'est peu si on considère ces chiffres en euxmêmes, c'est beaucoup si l'on considère que le contenu de l'estomac était, chez lui, délayé dans une quantité d'eau à peu près double de la quantité normale. Cette dilution est du reste un élément dont il conviendrait de tenir compte dans tous les cas; la chose est de toute évidence et il est inutile d'y insister.

Seize jours plus tard on trouve 4,16 de chlore total, 0,08 d'IICL libre, 1,67 de chlore en combinaison organique, 2,4-1 de chlorures fixes.