I. Zeitschr. f. klin. Med
DE l'estomac
tomac à 10 heures 4/2, acidité 0, pas d'HCL libi^e, pas de peptones.
20 Repas d'Ewald à 9 heures, lavage à 10 heures. Acidité totale, 0,60 0/00; pas d'acide chlorhydrique libre; pas de reaction du biuret (ni peptones, ni propeptones).
3° Repas constitué par un beefsteak et du pain. Extraction du contenu de l'estomac au bout d'une heure et demie. Acidité totale, 1,42; pas d'acide chlorhydrique libre; réaction du biuret à peine marquée.
Voilà des chiffres bien inférieurs à ceux que l'on est convenu de considérer comme normaux, et cependant on les trouve chez un individu normal.
Un malade ne donne, après un repas d'épreuve d'Ewald, qu'une acidité de 0,20 0/00. Cependant il ne maigrit pas, et l'on trouve dans son urine environ 20 grammes d'urée en 24 heures.
Une femme très névropathe, chez laquelle il existe un rein flottant, n'a, avec une acidité totale de 1,43, que 1,17 de chlore en combinaison organique et pas d'acide chlorhydrique libre. Cependant dans une période où elle a gagné en poids 1 kilogramme, elle, élimine environ 23 grammes d'urée par jour.
Il faut évidemment conclure de tout cela que, par lui-même, l'affaiblissement du pouvoir digestif de l'estomac n'a pas une grande gravité ; il n'est grave, sans doute, que lorsque la viciation de la sécrétion stomacale est sous la dépendance
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d'une lésion destructive des glandes, qu'il est diflicile de supposer isolée de toute lésion des tuniques musculaires, de toute lésion des autres parties de l'appareil digestif, intestin, foie, pancréas.
Il n'en est pas de même lorsqu'il s'agit d'une simple modification névropathique de cette sécrétion, et lorsque les choses sont réparables. On peut voir alors, et nous avons vu plusieurs fois, des hypopepliques de la catégorie que nous envisageons à l'heure actuelle, revenir à peu près à l'état normal.
La dyspepsie nervo-motrice sans dilatation permanente, sans stase gastrique notable et sans hj'peracidité n'est pas très rare. M. Mathieu et l'un de nous l'ont retrouvée 23 fois sur 34 cas. On doit cependant faire une réserve. Le repas d'Ewald, dont ils se sont servis, n'est pas excellent quand il s'agit de juger les fermentations organiques acides, et il y aurait lieu de chercher si, chez certains de ces malades, en employant un repas d'épreuve se rapprochant davantage des conditions de l'alimentation normale, on ne constaterait pas une acidité plus élevée, indice de fermentations excessives. Certains cas constitueraient ainsi des transitions entre notre 2" et notre 3^ groupe. Il faut bien dire aussi que rien ne démontre, à l'heure actuelle, que les acides organiques soient très nuisibles par eux-mêmes, et que, par exemple, une acidité de 2 0/00 et même plus, due surtout à ces acides, soit une
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chose particulièrement fâcheuse. On a une trop grande tendance à considérer cette acidité organique comme l'indice qu'il existe des produits anomaux de fermentations et par conséquent, une source d'auto-intoxicalion. Cette dernière n'a pas l'importance qu'on lui attribue en pathologie générale. Tout au moins, la preuve des théories émises à son sujet n'a-t-elle jamais été faite d'une façon suffisante.
L'aspect clinique de la dyspepsie nervo-motrice ^°u"^^dè'"ii est celui de la dyspepsie neurasthénique dans sa n^rPoFmô' forme commune : après le repas, pesanteur '"^estomacale, malaise général, lourdeur de tête, ballonnement épigastrique et abdominal, renvois gazeux. Les sensations d'aigreur, de pyrosis sont peu marquées. Les vomissements sont exceptionnels, ils ne se montrent guère que d'une façon passagère, paroxystique, à propos d'une exacerbation momentanée. Ils peuvent être l'indice de l'aggravation de l'état morbide et marquer son passage aux formes que nous signalerons tout à l'heure.
Les phénomènes généraux de neurasthénie sont souvent assez accentués. Abandonnés à eux-mêmes, ou mal soignés, les malades finissent par maigrir, parce qu'ils s'alimentent peu ou mal, par avoir des vomissements quotidiens. En même temps, la constipation est absolue, l'appétit se perd tout à fait, l'état névropathique s'aggrave. C'est là un cercle vicieux dont le lavage de l'estomac et la suralimentation permettent de sortir, nous verrons comment.
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Comme on l'a vu, ces mêmes symptômes de pesanteur, de ballonnement, de flatulence, d'atonie intestinale se retrouvent dans l'hyperchlorhydrie. C'est la meilleure preuve, avec celles que nous tirerons des faits qui constituent notre 3^ groupe, que les phénomènes chimiques ont une bien faible valeur pour caractériser les dyspepsies.
Le trouble nerveux central constitue beaucoup plutôt l'élément fondamental de ces états pathologiques que le trouble local. Dans tous les cas, ce qui est certain, c'est que la prédisposition, l'excitabilité spéciale de l'individu doit être surtout invoquée pour permettre de comprendre comment tel ne souffrira pas dont les phénomènes chimiques sont réduits au minimum, tel autre présentera les mêmes souffrances avec un suc gastrique normal que celui qui ne sécrète plus ou sécrète trop d'acide chlorhydrique.
Hypéracidité 3° o) Hypercicidité organique.
organique. formes de dyspepsie se différencient des
précédentes par des sensations plus prononcées d'aigreur, de pyrosis, de brûlure au creux épigastrique. Les crises douloureuses peuvent se terminer par des vomissements.
La douleur peut, d'ailleurs, affecter la même marche que dans l'hyperchlorhydrie, et l'on ne voit pas, d'ailleurs, pourquoi une acidité qui peut dépasser 4 0/00 ne donnerait pas lieu à des manifestations semblables à celle de l'hyperacidité chlorhydrique.
Cette quantité anomale d'acides organiques
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cède, d'ailleurs, rapidement au lavage, et les malades rentrent assez facilement dans le groupe que nous avons précédemment décrit.
b) -Stase gastrique.
Nous avons parlé plus haut des phénomènes de dilatation vraie que l'on rencontre chez les malades atteints d'hyperchlorhydrie.
Les individus auxquels nous faisons actuellement allusion ont un suc gastrique pauvre en. acides, quels que soient ces derniers. Ils vomissent abondamment, et on peut, le matin à jeun, retirer de leur estomac 300 à 800 grammes d'un liquide contenant des débris d'aliments, ingérés plus ou moins longtemps auparavant. Les vomissements peuvent survenir par. crise, puis manquer pendar^t plusieurs jours.
Ces malades ne sont pas réunis par les ressemblances étroites que l'on trouve chez ceux que nous avons décrits au chapitre hyperchlorhydrie. Nous donnons ci-contre quelques observations qui permettront de se rendre compte rapidement des différences qu'ils peuvent présenter. Nous retrouvons, d'ailleurs, au point de vue étiologique, les mêmes causes, et au point de vue clinique pur, les mêmes symptômes que ceux sur lesquels nous avons déjà si longuement insisté. Tout ce qu'il faut retenir, c'est que ces malades sont plus gravement atteints que les dyspeptiques ne le sont habituellement, et que leur état se rapproche plus de celui des individus dont la dilatation gastrique est due à une sténose du pylore.
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Obs. a B., cocher, cinquante et un ans, alcooliqucj, est, depuis son adolescence, atteint de rumination involontaire. Altci'natives de vomissements et de diarrhée. Vomissements alimentaires abondants depuis un an. Depuis trois mois environ les gorgées d'aliments qui remontent de l'estomac ont une odeur prononcée de viande pourrie. Aigreurs, haleine fétide, amaigrissement notable, de -178 livres à doS. Le lait extrait de l'estomac présente une odeur butyrique des plus accentuées. Repas d'Ewald : acidité totale 1,80, HCl libre 0, HCl combiné 0,36.
Estomac distendu, clapotage le matin à jeun au-dessous de la ligne ombilicale.
Obs. b. F., 39 ans, femme très nerveuse; deux reins ilottants, vifs chagrins, grande intolérance gastrique. Crises de vomissements durant quelquefois plusieurs jours. De temps en temps, quand les vomissements ont njanqué pendant plusieurs jours, vomissements abondant.s le matin, 1 litre l/i2 à2 litres, en grande partie alimentaires, d'odeur aigre prononcée.
Analyse de ces vomissements : acidité totale 1,69, HCl libre 0.
Acides organiques libres 0,9?), HCl combiné 1,22.
Obs. c. Homme, i8 ans. Dyspepsie depuis huit ans, vomissements. Douleurs vives après les repas et assez tardives. Quelquefois vomissements très abondants, 3, i litres au dire du malade. Le lavage, pratiqué 7 heures après le repas, démontre la persistance dans l'estomac d'une masse alimentaire encore considérable. Repas d'Ewald : acidité totale 1,41, HCl libre 0, HCl combiné 1,73 0/00.
Obs. d. Femme, 29 ans, très nerveuse. Le 3 décembre 1890, le matin, on retire de l'estomac 6 à 800 grammes d'un liquide trouble, chargé de détritus alimentaire venus des repas de la veille. Acidité totale 0,83 0/00, pas d'HCl libre. — Acides organiques libres 0,S7. — Le 5, on ne constate plus de stagnation le matin ; — la malade est perdue de vue.
Obs. e. F., 41 ans. Saturnisme chronique grave, atrophie
1. Obs. publiées par MM. Mathieu et Rémond. Soc. méd. des Hop., 12 février 1890, et recueillies dans le service de M. Debove.
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musculaire presque généralisée, pas d'albuminurie, dilatation marquée de l'estomac, clapolage au-dessous de la ligne ombUicale, vomissements Iréquents par crise durant plusieurs jours, cinq ou six vomissements par jour, vomissements très abondants quand ils ont manqué pendant plusieurs jours.
Repas d'épreuve : acidité totale 0.56, IIGl libre 0, acides organiques libres 0,36, HGl combiné 1,33.
Obs. f. H., 36 ans. Chancres simples suivis d'adénite suppurée 3 ans auparavant. II y a 2 ans, fièvre typhoïde. Il y a un an. périostite alvéolo-dentaire grave, suppurée. Influenza. Phénomènes de dyspepsie apparaissant après la fièvre typhoïde. Pesanteur, ballonnement, aigreurs. Quelquefois douleur sourde au creux épigastrique. Quatre et même six heures après le repas on perçoit à plusieurs reprises un flot gastrique marqué et du clapotage audessous de la ligne ombilicale. 25 novembre 1890 : Repas d'Ewald : acidité totale 0,83, pas d'HGl libre. Amélioration par le gavage avec la poudre de viande.
Au bout d'un mois HGl libre reparaît. A ce moment on trouve : acidité totale 1,09, HGllibre0,3/i., HGl combiné 1,32.
Le malade s'est amélioré et travaille. Mais les mêmes accidents se reproduisent et s'accentuent. Il maigrit, perd ses forces.
Le 28 janvier 1891 on trouve : acidité totale 0,49, HGl 0. Le malade se cachectise de plus en plus et meurt de tuberculose pulmonaire en avril 1891.
Arrivés au terme de cette rapide revue des ^^^jà! maladies de l'estomac et des renseignements que peuvent donner sur elles les divers procédés fournis par
'- . ..le lavage.
d'examen du suc gastrique, nous croyons utile de jeter un coup d'œil d'ensemble sur les résultats obtenus et de noter brièvement à quoi correspondent en clinique les variations de chacun des facteurs de ce suc.
Acide chlorhydrique :
Cette substance peut exister en quantité nor-
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maie, en quantité exagérée, ou manquer d'une façon plus ou moins absolue.
On en trouve une proportion normale, soit 1 à 2 0/00, dans la dyspepsie nerveuse. La tunique musculaire peut, d'ailleurs, avoir perdu sa tonicité ou présenter une tonicité exagérée.
Lorsque IIGl a diminué (moins de 1 0/00), on peut avoir affaire à un individu d'ailleurs bien portant (cas personnel), ou bien il s'agit de l'une des maladies suivantes : gastrite subaiguë, gastrite chronique, ulcère rond de l'estomac ou du duodénum, cancer au début, dilatation.
S'il est exagéré, c'est-à-dire s'il dépasse 2 0/00, on peut n'avoir devant soi qu'un simple état névropathique de la muqueuse. Dans d'autres cas, il s'agit d'un adénôme d'ailleurs bénin. L'ulcère rond est souvent en cause; et lorsqu'un cancer s'est développé sur la cicatrice d'un ulcère, on peut encore noter la même exagération de HCl.
Enfin l'acide chlorhydrique peut avoir disparu. Si, en même temps que cette disparition, on constate de la cachexie et une tumeur locale, on pourra poser le diagnostic de cancer. Mais la disparition de l'acide chlorhydrique, comme phénomène isolé, peut se retrouver dans la gastrite chronique, et alors les ferments manquent, ou dans la neurasthénie gastrique, auquel cas la digestion peptique se fera encore, moyennant l'addition d'une petite quantité d'HCl.
L'acide lactique existe à peu près toujours
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pendant la digestion des. repas ordinaires. On sait qu'on constate sa présence dans les viandes, dont il constitue un déchet normal. On ne pourra donc s'étonner de sa présence que lorsque le malade aura pris le repas d'Ewald. Dans ces cas encore, il faudra soigneusement éliminer les causes d'erreurs qui peuvent provenir d'une altération de la muqueuse buccale, des dents, de l'arrière-gorge.
L'acide lactique en excès, c'est-à-dire en quantité supérieure à 0,3 0/00, une heure après le repas d'Ewald, n'existe, en général, que s'il y a ulcération de l'estomac, cancer en un point autre que le pylore, ou enfin oblitération de cet orifice.
La sténose du pylore sera encore plus probable s'il existe, dans le contenu stomacal, des acides organiques supérieurs, tels que les acides butyrique, caprique, caproïque, etc.
Enfin les ferments, que l'on étudie, en général, moins que les divers corps que nous venons de citer, peuvent donner quelques renseignements précieux. D'abord, d'une façon générale, leur diminution est une preuve de la diminution des fonctions glandulaires; si cette diminution est peu marquée, il n'y aura cependant pas lieu d'en tenir compte.
Boas a plus particulièrement insisté sur les variations du labzymogène. D'après lui, sa présence régulièrement constatée prouve que les autres troubles, quels qu'ils soient, sont d'origine purement nerveuse ; sa diminution légère résulte
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d'un catarrhe curable. Sa diminution considérable, son absence, indiquent une lésion irrémédiable des glandes, lésion d'ailleurs primitive ou secondaire.
Telles sont les données les plus précises que nous puissions retirer des nombreux documents qui nous sont passés sous les yeux. On y voit clairement exposé ce fait que, ici comme ailleurs, il n'est guère de troubles qu'une simple névrose ne puisse tenir sous sa dépendance et combien il faudra, partant du diagnostic chimique, se garder de faire des divisions et des sous-divisions dans les dyspepsies, que les notions fournies par l'étiologie et la clinique viendraient détruire et rapidement simplifier.
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