APPLICATIONS THÉRAPEUTIQUES

Nous avons montré, en faisant l'historique, comment on avait, pendant longtemps, réservé l'emploi du lavage de l'estomac à la thérapeu- Lavage dans

, . „ >4. ' ' lesempoison-

tique des empoisonnements. Pour s être gênera- nements. lisé et être mis en œuvre dans un grand nombre de conditions différentes, le procédé qui nous occupe n'en a pas moins conservé toute sa valeur dans le traitement de ces intoxications.

Selon que l'on a affaire à tel ou tel composé minéral ou organique, les symptômes présentés par le malade diffèrent, les liquides que l'on doit employer pour modifier la substance toxique et pour calmer l'irritation causée par sa présence, ont une composition particulière. Notre rôle ne doit donc pas se borner, semble-t-il, à préconiser l'emploi du tube d'une façon générale, pour débarrasser les premières voies digestives des substances toxiques. Nous croyons, au contraire, que ce sera rendre service que d'énumérer rapidement les différents poisons qui sont habituelle- • ment introduits dans l'organisme par l'estomac, et de donner pour chacun d'eux quelques mots

lavagf:

des symptômes et des contrepoisons les mieux appropriés.

Cepend.-int, quand nous aurons dit qu'à l'empoisonnement par les alcaloïdes correspond l'emploi des solutions tanniques comme eaux de lavage, nous aurons donné une indication générale suffisante. De môme, les empoisonnements par les substances minérales exigent l'usage de l'eau albumineuse. Celle-ci forme, comme on va le voir dans les notes ci-jointes, des albuminates métalliques, malheureusement solubles dans un excès de blanc d'œuf, et qui, par conséquent, doivent être retirés par la sonde.

Ceux de nos lecteurs que cette question de l'emploi du lavage en toxicologie pourrait intéresser, trouveront, ci-contre, une série de renseignements plus précis.

Les acides minéraux forts (acides chlorhydrique, azotique, sulfurique) ne sont guère toxiques qu'à l'état concentré; les lésions qu'ils causent tiennent beaucoup plus à la déshydratation des tissus qu'ils touchent qu'à une intoxication réelle. Les alcalins en solution concentrée, lessive de potasse, ammoniaque, etc., jouissent de propriétés caustiques tout à fait analogues. D'ailleurs on .emploie souvent ces corps dans un but thérapeutique lorsqu'ils sont dilués (eau de Léchelle, de Pagliari, acide chlorliydrique officinal, eau alcaline, etc., etc.). Le plus souvent leur ingestion détermine dès l'entrée de l'œsophage des troubles anatomiques graves, des ulcérations, des corrosions, qui rendent fort difficile l'emploi du tube, et nous n'avons pas à insister plus longtemps sur ces symptômes, pour l'amélioration desquels il est à peu près impossible de recourir au lavage.

Il n'en est plus de même lorsque le produit nuisible est Ain acide peu corrosif mais agissant comme un poison

DE l'estomac

véritable ; tel l'acide oxalique. Les solutionSi même concentrées, de ce corps, ne déterminent pas d'altérations bien nettes des épilhéliunis ; elles provoquent des vomissements, mais dès qu'une petite quantité du poison est absorbée, le malade, d'abord excité, tombe rapidement dans le coma. A ce moment encore il y a indication à procéder le plus rapidement possible au lavage de la cavité gastrique. On emploiera comme contrepoison du sucrate de chaux, ou même simplement de l'eau de chaux qui donne un oxalate insoluble.

Plus rares et surtout plus difficilement justiciables d'une thérapeutique quelconque sont les empoisonnements par l'acide prussique. La dose toxique en est indéterminée, et dépend beaucoup des sujets. Les symptômes, à part une très courte période de convulsions, sont ceux de l'asphyxie. Cependant, comme la diffusion et l'élimination de l'acide cyanhydrique sont rapides, on aura avantage à chercher à vider l'estomac en même temps qu'on s'efforcera, par des excitations intenses, à retenir la vie pendant que l'élimination se fera.

Le lavage de l'estomac pourra rendre des services bien plus appréc-iables dans l'intoxication aiguë par l'alcool, soit pur, soit additionné de différentes essences (anis, menthe, absinthe), etc.

Dans ces cas on pourra rendre de réels services en procédant chez un individu dans le coma à un nettoiement complet de l'estomac. Les alcools supérieurs en effet, butylique, et surtoutamylique, séjournent longtemps dans les voies digestives. Leur absorption est lente, leur action toxique considérable. Plusieurs heures même après i'ingéstion des boissons qui le renfermaient, on pourra trouver l'alcool amylique, surnageant sous forme de gouttelettes huileuses, d'odeur spéciale, à la surface des matières retirées de la cavité gastrique/ On arrêtera en les extrayant les progrès de l'intoxication.

^L'action du lavage sera également très avantageuse et quelquefois même cette opération constituera le seul remède possible dans l'intoxication phosphorée. On débarrassera ainsi l'estomac d'une substance excessivement irritante, et comme le phosphore est peu altéré dans le milieu acide que représente le suc gastrique, on arrivera, en l'empêchant de se trouver au contact du suc

LAVAGE

intestinal alcalin, à diminuer considérablement les accidents. D'ailleurs, on ne fera qu'imiter par cette pratique ce qui se passe souvent dans la nature, la plupart des gens empoisonnés par le posphore (allumettes, huile phosphorée, etc.) étant pris de vomissements énergiques. L'eau pure suffira, d'ailleurs, dans ces circonstances. On avait proposé de charger cette eau avec de l'alcool, avec de la térébenthine, mais ces substances sont sans effet. 11 en est de même de l'hypochlorite de soude, jadis proposé par Nicklés.

Lorsque les commémoratifs permettent de penser à un empoisonnement par les alcaloïdes, on trouve encore dans le lavage le procédé thérapeutique, de choix, pour ainsi dire. On connaît l'action de l'opium, de la morphine; une excitation vive se manifeste au début; plus tard on voit peu à peu apparaître du coma, une respiration stertoreuse, un état qui rappelle celui des individus asphyxiés, ou sous lo coup d'une attaque d'apoplexie. Si l'empoisonnement est dû au laudanum, l'odeur safranée des substances que ramènera la sonde permettra facilement de faire le diagnostic du poison ingéré.

Lorsqu'on sera appelé à soigner des enfants qui auront, comme cela a lieu quelquefois à la campagne, ingéré des baies de belladone; quand on se trouvera en présence d'une intoxication par les graines de datura stramonium grillées et infusées en guise de café; quand l'on constatera cette dilatation spéciale de la pupille que cause l'atropine, et les troubles intellectuels, l'agitation aiguë que provoque cet alcaloïde, on aura recours au lavage. Gomme liquide on emploiera les infusions tanniques, feuilles de ronce, noix de Galle, café, etc. Le savon pourrait rendre des services; mais il vaut mieux soigneusement éviter l'emploi des liquides alcalins qui favorisent la dissolution des substances que nous venons d'énumérer.

Il existe encore toute une série de corps qui, tout en ne rentrant pas dans la classe des alcaloïdes, n'en jouissent pas moins de propriétés tout à fait comparables à celles de ces poisons. Telles sont les feuilles de digitale et leur principe actif, la coque du Levant qui s'emploie pour son amertume et qui renferme la picroloxine, les cantharides, dont la présence dans l'estomac détermine une irritation

DE l'KSTOMAC

intense. L'ingestion de ces substances provoque des vomissements dont le lavage de l'estomac ne fera que faciliter et compléter l'action curative. C'est encore à ce procédé qu'il faudra avoir recours dans l'empoisonnement par le seigle ergoté ou par les champignons. Dans tous ces cas d'ailleurs, une fois l'estomac débarrassé de la plus grande partie possible des produits toxiques, il y aura . encore à mettre en œuvre une série de procédés thérapeutiques sur lesquels nous n'avons pas à insister ici.

Le règne minéral n'est pas moins riche en substances toxiques que le règne végétal et nous ne saurions ne pas nous arrêter quelques instants sur les poisons minéraux les plus fréquemment employés. En tète de ceux-ci se place l'arsenic. Celui-ci, en tant que métal, n'est pas toxique, mais toutes ses combinaisons, quelles qu'elles soient, sont extrêmement dangereuses. L'acide arsénieux est un corps blanc, pulvérulent, qui détermine les accidents graves. Il séjourne longtemps dans l'estomac et on a de grandes chances d'améliorer le pronostic quoad vilam tout en diminuant les douleurs du malade, en procédant à un lavage minutieux de l'organe. Les autres corps susceptibles d'être le plus fréquemment rencontrés dans un empoisonnement de ce genre sont les arsénites (liqueur de Fowler) et les arséniates (sel de Macquer, liqueur de Pearson). On ajoutera avec avantage dans tous ces cas, à l'eau employée au nettoiement de la cavité gastrique, un mélange de chlorure ferriqueet de magnésie hydratée. Au besoin on pourrait remplacer cette dernière par de la magnésie calcinée. Le perchlorure donne en effet avec les sels arsénicaux alcalins un arséniate de fer insoluble dans le suc gastrique neutralisé par la magnésie ; le sel ferrique et la magnésie, en réagissant l'un sur l'autre, forment de l'hydrate ferrique qui est le contre-poison par excellence de l'acide arsénieux.

L'albumine sous forme de blanc d'œuf, qui forme avec le mercure, le plomb, le cuivre, des albuminates, malheureusement solubles dans un excès, devra être ajoutée à l'eau de lavage, lorsqu'on soupçonnera que l'un quelconque de ces métaux a pu être ingéré, ou administré dans un but criminel. Plus simplement et plus slirement agira une solution de savon, qui, en formant des savons métalliques insolubles, empêchera une absorption ulté-

LA VATiK

rieiire des particules toxiques qui auraient pu rester dans l'estomac.

Quel que soit d'ailleurs le poison employé, qu'il appartienne aux métaux des sections supérieures, ou au contraire qu'il s'agisse d'un sel alcalin ou alcalino-terreux parmi lesquels les dérivés du potassium, de l'ammonium, du baryum, sont tout spécialement dangereux, ce que nous avons dit suffit à faire comprendre quel devra être le rôle du lavage de l'estomac dans ces conditions. Rôle du la- Ncttoicment rapide et complet de la muqueuse lôma^c'en digestivB, Certitude de mettre au contact du médecine lé- pgjgQ^ (jgs substanccs Capables d'en neutraliser l'effet, tels seront ses avantages incontestables. Ils suffiraient à eux seuls à en justifier l'étude et l'emploi en thérapeutique. Il ne faudra d'ailleurs pas négliger, dans un cas du genre de ceux que nous venons de passer en revue et lorsqu'on aura quelque raison de soupçonner un crime, de mettre de côté et d'empêcher toute contamination ultérieure des matières retirées de l'estomac. Leur examen pourra avoir plus tard une importance médico-légale considérable.

L'embarras gastrique, la gastrite aiguë, nous ne parlons pas de la phlegmoneuse, tient, par un côt3 de son histoire, aux empoisonnements. D'autre part elle se rattache par ses aboutissants à la dilatation de l'estomac. Son histoire, son traitement, l'inQuence que peut exercer sur elle le lavage de l'estomac seront donc ici à leur place et nous pourrons nous y arrêter d'autant

DE l'estomac

plus facilement que nous n'y civons que fui't peu caccordé d'attention jusqu'ici. L'emliarras gastrique peut tantôt être considéré comme un symptôme, comme un phénomène prémonitoire d'une maladie générale, infection ou intoxication; tantôt il acquiert une individualité propre et évolue comme une maladie distincte et nettement différenciée des autres groupes, des autres entités cliniques. Tantôt enfln, simple phénomène secondaire, il n'est que l'expression d'un trouble fonctionnel local, d'un excès alimentaire; il ne s'accompagne pas de manifestations générales, ni de fièvre, et n'est qu'un épisode sans importance et sans durée.

Et d'abord éliminons rapidementl'embarrasgas- L'embarras

, . . , . . < 1 ■> 1 gastrique p.ir

trique ao ingestis, celui qui succède a des repas excèsaiimenrépétés, irréguliers, trop copieux, trop précipités; celui qui reconnaît comme cause un usage immodéré de boissons alcooliques, une veille prolongée. Les symptômes qui le traduisent sont une inappétence absolue, du dégoût pour tous les aliments, des nausées que provoquent la vue ou le simple souvenir de certaines substances. Ces nausées sont suivies de vomissements. La soif est intense, la langue blanche, on note de l'hyperesthésie péricranienne; quelquefois même on peut assister à un léger mouvement fébrile. C'est alors ce que Sauvages décrivait sous le nom d'Ephemera plethorica (ex vino) ou d'Ephemera nauseativa (ex crapulâ). Tous ces symptômes s'amendent rapi^ dément, mais lorsque leur persistance menace de

LAVAGE

devenir gênante, lorsque, dans les premières heures après leur apparition, le malade a besoin de revenir rapidement à la santé, le lavage de l'estomac jouit de propriétés curatives véritablement spécifiques et bien supérieures à celles, si vantées et si illusoires, de l'ammoniaque. L'emploi de la sonde, le passage dans la cavité gastrique de deux ou trois litres d'un liquide alcalin tiède suflisent presque toujours pour remettre en état le malade et sa muqueuse.

Nous avons montré, en étudiant comment le lavage pouvait aider le diagnostic, d'une part que les affections fébriles qui s'accompagnent d'embarras gastrique, et, d'autre part que cet embarras lui-même, en tant que maladie spéciale, pouvaient fournir, à l'exploration, un suc gastrique privé d'acides minéraux.

Embarras Que l'ou ait affaire à une personne surmenée,

iraslrique fé- , , . , . , , , • i •

brile. a un anémique, ou plus simplement a un mdividu qui s'est laissé surprendre et fatiguer par les premiers rayons du soleil, au printemps, on constate des frissonnements, une inappétence complète, l'haleine est fétide, la bouche mauvaise, et la soif existe intense, torturante, impérieuse.

La fétidité de l'haleine est due à l'élimination bronchique des produits de fermentation secondaire dont l'estomac est encombré. La résorcine, en lavage, rendra de grands services déjà à ce moment. L'eau seule améliorerait déjà considérablement l'état gastriquedu malade.

DE l'estomac

Elle le débcarrasserait en effet de ces substances ingérées déj:\ depuis deux ou trois jours, et qui stagnent dans l'estomac. Elle le débarrasserait aussi du mucus qui encombre en si grande abondance la cavité gastrique et qui forme un des éléments constitutifs principaux des vomissements, qui sont un phénomène fréquent, à cette époque de la maladie, c'est-à-dire au début.

La langue est sale, humide, large, recouverte d'un enduit blanc, quelquefois colorée en jaune par de la bile que l'on rencontre aussi dans les matières vomies et dont on doit chercher à empêcher le séjour dans l'estomac. La constipation est opiniâtre, les malades ont le ventre ballonné; cette distention gazeuse cède, nous le verrons tout à l'heure, on ne peut mieux au lavage, et celui-ci est encore un excellent moyen de rétablir le péristaltisme normal et de ramener des selles régulières. Enfin il y a, dans cet état, si simple qu'il constitue à peine une maladie, des complications possibles. On peut observer de la douleur hépatique. Des palpitations peuvent aggraver les malaises éprouvés par le malade. Ces symptômes peuvent être atténués par le lavage.

Ce traitement peut donc être indiqué chaque fois que l'estomac, par suite d'une perturbation aiguë comme celle de l'embarras gastrique, perd pour un temps très court d'abord, mais déjà plus long lors d'une seconde crise, l'intégrité de ses fonctions motrices et sécrétoires. Si, en effet, la maladie que nous avons sommairement décrite

LAVAGE

se réproduiL fréquemment, surtout si l'estomac est souvent soumis ù cette fatigue extrême qui résulte d'un repas trop copieux et trop largement arrosé, les troubles moteurs, d'abord passagers, deviendront plus graves, plus prolongés. La sécrétion sera également modifiée. Ou bien elle tendra, en s'exagérant, vers cet état spécial dont nous avons déjà parlé et qui est la maladie de Reichmann, ou bien elle diminuera et l'estomac fatigué, distendu, sécrétant mal, facilement exulcéré, sera atteint de cette dilatation des gros mangeurs dont nous allons maintenant voir les indications rester presque identiques à celles que nous avons posées pour la dilatation passagère de l'embarras gastrique. -

La dilatation de l'estomac a été considérée ^ pendant longtemps, après l'apparition des tra- ' vaux de Kussmaul, comme la plus importante de toutes les indications du lavage; et si cette méthode thérapeutique s'est répandue depuis et a été employée dans nombre d'autres maladies, elle n'en a pas moins conservé un rôle considérable dans le traitement de l'ectasie gastrique.

Nous avons vu, en étudiant le diagnostic, que la dilatation pouvait résulter de quatre grandes causes. A savoir :

L'atonie musculaire simple ou secondaire à une gastrite ; '

L'occlusion du pylore par une cicatrice ;

L'occlusion de ce même détroit par une tumeur cancéreuse ;

DE l'estomac

L'occlusion partielle du duodénum, au-dessous de l'ampoule de Vater.

Selon les différents cas, on retirera, par le lavage de l'estomac, des liquides de composition différente.

Selon les cas aussi, on verra se produire une amélioration plus ou moins accentuée et il faudra faire varier la composition des liquides* que l'on emploiera.

Nous ne pouvons mieux faire que de reprendre la même classification qui nous a déjà servi et de montrer quels résultats on peut attendre du lavage selon les diverses circonstances.

Dilatation par atonie musculaire : Dilatation par

,, -j atonie mus-

En employant dans ces conditions 1 eau froide cuiaire. simple ou légèrement additionnée de bicarbonate de soude, on améliorera rapidement l'état du malade. Dans l'atonie musculaire simple, le lavage agit, en effet, de deux façons : d'abord, il débarrasse la muqueuse du contact irritant des aliments en voie de putréfaction ; il supprime également les produits de sécrétion anomale, acide chlorhydrique en excès, mucus en plus ou moins grande abondance, dont le contact prolongé amène de nouveaux troubles fonctionnels de l'appareil glandulaire. C'est là un véritable cercle vicieux. D'autre part, l'action de l'eau froide produit une stimulation des fibres musculaires lisses, elle augmente leur tonicité et leur permet, peu à peu, de retrouver leur contractilité normale.

LAVAGE

Mais rien de ce que nous pourrions dire ne pourrait aussi bien faire comprendre cette action du lavage dans la dilatation simple, que l'histoire d'un malade. On voudra bien nous permettre cette infraction aux règles que nous avons observées dans l'ensemble de ce travail. Nous nous bornerons, à propos de chacune des trois des premières catégories que nous avons définies tout à l'heure, à relater ainsi l'observation d'un cas type.

Ods. 1 L. Homme, 87 ans. — Pas d'antécédents héréditaires. Il y a trois ans, après une série de contrariétés, il se mit à vomir après avoir eu, pendant les semaines précédentes, des accès de pyrosis. Le malade vomit deux fois par jour, deux à trois heures après le repas. Il se plaint d'être constipé. Le matin, à jeun, il rendait de reau(?)qui, d'abord claire, a peu à peu renfermé de plus en plus d'aliments.

iT janvier 1890. — L'estomac est distendu le matin à jeun; on perçoit le clapotement à quatre travers de doigts au-dessous de l'ombilic. Par lasonde, on relireune pleine cuvette d'un liquide gris sale, mélangé d'aliments, d'une odeur insupportable. Ce liquide, très acide, donne la réaction de Gûnsbourg.

Diagnostic. — Alonie de la musndeuse secondairement à des troubles nerveux de la sécrétion. — Prescription : lavage tous les matins avec de l'eau stérilisée froide.

Le 'il au soir on a lavé l'estomac du malade, qui n'a pas vomi depuis 3 jours et qui va à la selle sans purgatifs, et on l'a soigneusement vidé de tout ce qu'il contenait. Depuis, il est resté à jeun ; le lendemain matin, on a retiré avec la sonde 230cc d'un liquide absolument limpide. Ce liquide, dont l'acidité atteint 2,3 0/00, contient de l'HGl libre. Il ne renferme, d'ailleurs, ni acide lactique, ni peptones.

i. Recueillie par l'un de nous et publiée in Arcli. génér. de médecine. Paris, 1890, juin.

DE l'estomac

On continue à laver régulièrement l'estomac de ce malade en ajoutant des alcalins (bic. de soude, magnésie calcinée, craie préparée) ù, l'eau de lavage. La dilatation diminue rapidement; l'estomac ne descend plus, au bout d'une dizaine de jours, au-dessous de l'ombilic et contient le matin de moins en moins de liquide. En même temps, l'état général s'améliore, grâce à la suralimentation par la poudre de viande.

Cette observation est instructive à bien des points de vue. Le malade hyperchlorbydrique (pyrosis) a d'abord présenté des accidents dus à une exagération de la motricité des fibres musculaires, irritées par cette sécrétion trop acide. Puis l'appareil moteur s'est laissé distendre et les vomissements ont présenté le matin, à jeun, une quantité de plus en plus notable d'aliments. En même temps s'établissait une constipation opiniâtre.

Malgré les vomissements répétés, l'estomac restait plein, présentant précisément ce phénomène si important sur lequel nous avons déjà insisté, de n'être jamais, à aucun moment, vide. Kussmaul a comparé cet état à ce qui se passe dans la vessie des malades qui urinent par regorgement. Quel que soit le moment où l'on pratique le sondage, on trouve toujours du liquide dans la cavité dont les parois sont devenues atones.

Le lavage a suffi à faire disparaître tous ces symptômes. L'estomac, débarrassé complètement de toutes les substances acides qui l'encombraient, et dont les glandes n'avaient encore rien perdu de leur activité, a toléré, dès le début, les aliments qui y ont été introduits. Les vomissements ont donc cessé.

LAVAGE

L'exagéi"alion de la sécréLion chlorhydrique, premier phénomène en date, a diminué plus lentement. Mais cependant, au bout d'une dizaine de jours, tous les phénomènes subjectifs avaient disparu.

La constipation a cédé rapidement. Kussmaul avait également noté cette action du lavage comme régulateur des fonctions intestinales. On le retrouve à peu près toutes les fois que l'on met en œuvre ce mode de traitement.

Enfin, l'amélioration rapide qui s'est produite est venue confirmer le diagnostic qu'avait fait portai^ le tableau, tracé par le malade, des accidents antérieurs. Le pylore était libre, il n'existait ni bride cicatricielle ni agent d'aucune sorte capable de gêner le passage des aliments dans l'intestin.

Le relèvement que l'on constate dans l'état général est certainement dû en grande partie au lavage, mais il est intervenu ici, comme dans toutes les observations que nous avons pu recueillir, un élément d'amélioration important. Nous voulons parler de l'introduction par la sonde de poudre de viande. Nous reviendrons d'ailleurs plus loin sur ce procédé de suralimentation qui complète admirablement l'action du lavage, mais qui rend moins facile l'appréciation exacte de la valeur de ce procédé thérapeutique envisagé isolément.

Si nous considérons maintenant les malades dont la dilatation est secondaire à une sténose

DE l'eS.TOMAC

pylorique non cancéreuse, nous verrons que l'action curativc du lavage n'est pas moins nette.

20 Oblitération cicatricielle incomplète Rétrécisse

ment cicalri

du pylore. dei du py

lore.

Les commémoratifst les douleurs vives du malade à un moment donné, les hématémèses et le melœna antérieurs prouvent en général à eux seuls qu'il a existé autrefois un ulcère de l'estomac. Depuis ce moment, qui peut remonter à trois ou quatre années, qui peut même être plus éloigné, les malades se plaignent de ne jamais s'être complètement rétablis. Ils ont eu une période d'amélioration très nette, lorsque, sous l'influence d'un régime approprié, des alcalins, l'ulcère s'est cicatrisé, et que l'hyperacidité stomacale dont ils ont souffert a disparu. Puis, peu cà peu, lorsque le retour des forces, de l'appétit, et la cessation des hémorragies leur ont permis de reprendre un régime plus conforme â leurs habitudes, ils voient apparaître de nouveaux troubles.

Au début ce sont des mouvements péristaltiques exagérés de l'estomac, mouvement douloureux pour la même raison et par le môme mécanisme que ceux qui se passent dans l'intestin, lorsque celui-ci est oblitéré ou rétréci en un point.

L'obstacle devenant plus considérable, il se produit des vomissements, d'abord espacés, puis de plus en plus rapprochés, et tantôt immédiatement après les repas, tantôt au bout de quelques

LAVAGE

heures. Ce sont des vomissements acides, riches en acide chlorhydrique, et contenant la plus grande partie des matières ingérées.

Les selles à ce moment sont rares, l'appétit diminué, l'état général s'aggrave.

Localement, on constate, par les moyens d'exploration ordinaires, une distension considérable de l'estomac. Si l'on vient alors à pratiquer un lavage, on retire plusieurs litres quelquefois d'un liquide qui présente les mêmes caractères que celui dont nous parlions dans la catégorie de faits précédemment décrits. Cependant, si l'on a toujours affaire à un mélange de détritus grisâtres, contenant des débris alimentaires en plus ou moins grande quantité, on peut noter certaines différences. Ainsi, au lieu de ne constater la présence que de matières amylacées insuffisamment digérées, on trouve des débris de viande, des parasites spéciaux (sarcines). L'analyse du liquide permet de déceler les acides organiques dont nous avonsplus haut indiqué les réactions. D'^ibord et surtout de l'acide lactique, puis des produits de fermentation dont l'odeur vient révéler la présence (acides butyrique, caprique, acétique).

C'est également dans ces cas que l'on a soupçonné et recherché, comme nous l'avons dit, les substances capables de développer la tétanie. Celle-ci semble être due à la résorption de produits extrêmement toxiques, mais dont la nature est encore inconnue.

Nous en avons donné une description suffisante

DE l'estomac

en parlant des accidents du lavage pour ne pas y insister à nouveau. Rappelons seulement que cette complication, parfois i^edoutable, apparaît lorsqu'une déplétion trop brusque a changé en un court espace de temps les conditions de la pression intra-abdominale. Il s'agira donc de laver avec précaution, de vider incomplètement au besoin, la première fois s'entend, l'estomac de ces malades.

Dès le premier lavage, on note, en général, une amélioration considérable. Le sommeil reparaît souvent dès le premier jour. Les douleurs cessent.

Si l'on continue régulièrement ce traitement, si, par conséquent, on enlève chaque matin ce que le pylore n'a pu laisser passer dans l'intestin, on constate très rapidement que les fermentations cessent, que la constipation cède. Les douleurs causées par le péristaltisme n'ont plus de tendance à reparaître. L'état général s'améliore donc très vite.

Il va sans dire que l'amélioration n'est possible que dans les cas où. le pylore est seulement rétréci, non oblitéré. Dans les cas, au contraire, 011 cette oblitération serait complète, qu'elle résulte d'une cicatrice simple ou d'un cancer, la situation serait irrémédiable. Le lavage agit pourtant encore d'une façon satisfaisante, quoique simplement palliative. Il facilite encore le diagnostic, comme nous allons le voir dans le paragraphe suivant. .

LAVAGE

Cette observation et la suivante sont dues à Kussmaul. 11 nous a semblé intéressant de les citer parce que ce sont des documents historiques, et les premiers cas oii le lavage de l'estomac ait été efficacement introduit en thérapeutique.

Homme, 36 ans. Rélrécissement du pylore avec dilatalion conséculivc de l'esloinac. Tumeur palpable au pylore. Durée de l'affection depuis huit ans. Commencement de marasme, omélioralion considérable .

M. C. W... négociant du Palalinat badois, souffrait depuis longtemps de l'estomac, et ayant entendu parier de notre nouvelle méthode curative, s'était rendu ici dans le but de se soumettre à ce traitement, si on le jugeait à propos.

Grand de taille et de constitution robuste, M. W... s'était toujours bien porté jusqu'à il y a 8 ans. Il fut un jour atteint, à la suite d'une émotion violente pendant un voyage, de vomissements précédés d'un court malaise. A son retour chez lui, les vomissements durèrent encore pendant l'espace de quinze jours, diminuèrentensuite etne reparurent que rarement durant l'année suivante. A cette époque, il eut de nouveau une forte colère, les vomissements redevinrent alors plus fréquents pendant une certaine période. Pour la deuxième fois, amélioration, mais non complète. Le malade vomissait toujours de temps en temps, et d'année en année plus fréquemment. Les vomissements cessèrent pendant des cures de plusieurs semaines que fit le malade à Hombourg (1863) et à Petershal (1866 et 67) pour reparaître après son retour à la maison. En 1868, ils devinrent plus fréquents et sa santé générale baissa considérablement depuis octobre de la même année. Le malade vomissait journellement une ou deux fois, toujours quelques heures après le repas. Une sensation de brûlure et d'oppression à l'estomac précédait les vomissements, symptôme qui autrefois ne s'était jamais fait remarquer chez le malade. 11 lui était par exemple arrivé d'être surpris par l'envie de vomir à l'auberge pendant qu'il jouait aux cartes, de sortir pour rendre et de rentrer ensuite pour continuer à jouer

fit à boire. D'après sa descriplion, les matières rendues étaient très vertes d'abord, puis plus tard brunâtres et très aigres. Les derniers temps, un pou de sang s'y était raèlé; les masses avaient alors une teinte chocolat et contenaient du sang par filets. La quantité des masses rendues ne fut jamais grande, de une demi jusqu'à trois cliopes.

Lo lait froid était l'aliment le mieux supporté; chaud, il était rendu. Les mets gras ne convenaient pas du tout. Quant à l'appétit, il ne devint mauvais que les derniers temps.

Los selles étaient retardées depuis plusieurs semaines, et le malade devait se les procurer artificiellement.

Les vomissements perdaient de leur intensité dès que les selles 'avaient repris un peu de régularité. Les forces et la constitution du malade avaient beaucoup soufTerl depuis une année.

11 c'tait maigre, son teint gris terne. "Ventre ballonné lant soit peu pendant vers la région ombilicale et offrant d la palpati n un bruil de gargouillement. Un peu à gauche de la ligne blanche, plus haut que le nombril, on constatait une tumeur de forme ovalaire et de la grosseur d'une noix, lisse, dure, passablement mobile, sensible au toucher. L'estomac, dont les contours étaient faciles à reconnaître par l'exploration physique, avait évidemment une position verticale et arrivait jusqu'à l'hypocondre, s'étendait à gauche de la ligne blanche et on dislinguait de faibles mouvements péristaltiques. Après que le malade se fut remis de son voyage et qu'il eut observé la diététique sévère que nous avions prescrite (lait, bouillon, œufs à la coque, bifsteck, biscuits, eau de Vichy), nous appliquâmes la pompe pour la première fois le U janvier 1869 à 6 heures du soir.

L'opération occasionna beaucoup d'efforts et d'envie de vomir et une forte sécrélion de salive et de mucus. Nous évacuâmes 1 litre et demi d'un contenu dense et acide, puis l'estomac fut rincé avec de l'eau de Vichy. En somme, l'opération fut bien supportée.

43. — La nuit a été bonne. Le malade se sent beaucoup mieux. L'appétit est meilleur. Selle spontanée, pour la première fois depuis longtemps. La même diététique : eau de Vichy avant et après le bifteck de midi;

LAVAGE

10 gouttes de lactate do soude dans do l'eau de inenllie. Le soir un vomissement mais de moindre acidité.

Le 16. — Application de la pompe le soir à 6 heures, l'eu d'eirorts. Les masses évacuées peu acides. Le 17. — État satisfaisant. Pas de vomissements. Le 18. — De môme. Selle claire.

Le 19. — Mauvaise nuil ; malaise le malin, vomissements à midi. Pas de selle. Le soir, évacuation par la pompe d'un contenu très acide.

Le 20. — État très satisfaisant. Selle.

Le 21. — A 10 heures du matin, application de la pompe. Des morceaux de lait caillé obstruent plusieurs fois la canule. Selle par le clysopompe. Après-midi, grande lassitude. Oppression dans la région stomacale.

Le 22. — Mieux sensible. Selle spontanée. Pas de vomissements.

Le 23. — Application de la pompe.

Le 24. — État de santé très satisfiiisant. Le malade reste longtemps à table le soir, parle et rit beaucoup. Pendant la nuit, vomissements.

Le 23. — La pompe à 11 heures.

Le 26. — Pas de vomissements.

Le 28. — Le malade s'introduit lui-même la sonde œsophagienne, épuise et lave lui-même son estomac avec de l'eau de Vichy.

M. W... séjourna dans notre ville jusqu'au lor février.

11 s'appliquait lui-même la pompe tous les 2 jours. Plus de vomissements. Muni d'une sonde œsophagienne, d'une pompe de Wymann et de nos recommandations diététiques, il retourna dans sa famille. Les forces et l'appétit étaient revenus, le sentiment d'oppression douloureuse n'existait plus. Selles régulières.

Durant les i semaines suivantes, le malade continua à la maison la môme cure qu'à Fribourg. Pendant tout ce temps il ne vomit que trois fois et ne souffrit plus du tout, son poids avait augmenté de quatre livres.

Au bout de 2 mois, il nous fit part de son excellent état de santé et d'une augmentation de poids de dix livres. Aujourd'hui encore, fin août, il se porte à merveille i.

1. VoirKossMAUL, 4rcA. gén.de médecine, 1870, t. XV, 6e série, p. 566.

DE l'estomac

3» Obstruction cicatricielle totale; oblitération occlusion d-

cntncielle ol

cancéreuse, partielle ou totale, du pylore. . étrécisse-

^ ment cancé-

reux du py-

Le cancer de l'estomac, siirloiiL lorsqu'il siège '«''eau niveau de l'orifice intestinal, détermine . très rapidement des phénomènes de stase et de dilatation de l'estomac.

Les malades deviennent faibles, maigres. Leur teint prend cette coloration spéciale dont nous avons déjà parlé, d'un gris tirant sur le jaune paille. En même temps se produisent des douleurs stomacales continues, avec exacerbations ù. la fin dés périodes digestives.

On peut ne pas parvenir à déterminer, par la palpation, l'existence et le siège de la tumeur. Si on vient à pratiquer le lavage, on arrive, au contraire, après avoir retiré une plus au moins grande quantité de liquide, à pouvoir explorer la région et à découvrir le néoplasme. Le liquide retiré dans ces conditions est, comme nous l'avons dit, plus ou moins teinté en noir par du sang digéré, altéré et quelquefois difficile à reconnaître. Il atteint, les premières fois, une quantité qui peut être considérable et dépasser quatre ou cinq litres. A l'examen microscopique, on trouve d'ailleurs des sarcines, des fibres musculaires striées, provenant de la viande ingérée, des corpuscules amylacés, des bactéries saprogènes et. des cellules cancéreuses (?).

Nous avons déjà insisté sur lés modifications chimiques que présente le liquide gastrique dans

LAVAGE

le cancer de l'estomac. C'est encore là une source de renseignements qui, si leur valeurdiagnostique n'est pas indiscutable, n'en présentent pas moins un grand inlércH, et viennent singuiièremf;nt conlirmfir les données fdnrnics !(!S autres modes d'exploration.

Au point de vue thérapeutique, on observe un soulagement très marqué. La sensation pénible d'acidité, de brûlure, de plénitude, les nausées, les malaises diminuent. Les douleurs, dues au cancer, ne disparaissent pas complètement; mais elles sont moins continues et leurs paroxysmes atteignent une moindre intensité.

La quantité du contenu stomacal retiré par la sonde diminue au fur et à mesure que l'on répète les lavages.

S'il n'est pas rare les premières fois de retirer cinq à six litres de liquide, on voit bientôt cette quantité diminuer, et c'est tout au plus, si, en espaçant l'opération, on arrive à trouver, tous les deux ou trois jours, un litre ou un litre et demi de liquide.

La dilatation de l'estomac diminue également du fait même de cette déplétion régulière et de l'excitation qui en résulte. Les hémorragies sont peut-être moins fréquentes, les selles redeviennent quelquefois régulières et abondantes.

Enfm, l'état général n'est pas moins heureusement modifié que celui de l'estomac. Le malade, en effet, retrouve rapidement une partie de ses forces ; ceci n'a d'ailleurs rien que de très facile

DE l'estomac

à comprendre. Le lavage, en ell'et, en débarrassant l'estomac des produits putréfiés qui l'encombrent, ne laisse subsister seules que les causes de cachexies qui relèvent] directement du cancer.

Voici un exemple, également emprunté à Kussmaul, des résultats que l'on peut obtenir dans ces cas.

Homme, 27 ans. — Dilalalion énorme de l'estomac par la transformation du pylore en un cercle cicatriciel d'un diamètre de i mill. Amélioration passagère dans le principe, amenée par la pompe stomacale, puis affaiblissement, diminution graduelle des forces, accès spusmodiques , malgré l'emploi continu de l'instrument. Désorganisation de la muqueuse stomacale et dégénérescence colloïde de la membrane muscalaire.

Constantin A. de K.. menuisier, souffrait de l'estomac depuis 14 ans. Immédiatement après les repas, il avait fort souvent des renvois acides, puis deux heures plus tard des douleurs à l'épigastre.

Ces douleurs, peu fortes les premiers temps, devinrent très intenses avec les années. Le vin, les farineux, la choucroute lui causaient principalement des malaises. En 4863, l'état de sa santé le força à quitter le service militaire. De mai en septembre, il eut beaucoup à souffrir et vomit de grandes quantités de masses acides, mais point de sang. En 1864, amélioration amenée par le régime sévère que le malade s'infligeait lui-même. (Il ne se nourrissait que de soupe.) Pendant l'hiver 1866-67, il dut quitter son travail durant 6 semaines à cause de vomissements violents, qui cependant ne se renouvelaient pas chaque jour. Ces vomissements furent alors attribués à la nourriture non appropriée dont se servait le malade.

Depuis l'automne 1868, les vomissements devinrent plus fréquents, survinrent le plus souvent deux fois par jour, tantôt une heure, tantôt six ou huit heures après les repas. La masse des matières vomies était de 3 à 4 litres au plus.

De plus, le malade ùlalt constipé durant 4. à 5 jours et forcé de recourir aux lavements. Tant que l'estomac renfermait des alimenis, il ne pouvait dormir.

Ses souffrances étaient plus fortes que jamais, surtout dans la portion gaucho de l'épigastre, et devenaient plus vives alors qu'il était couclié sur le côté droit.

Depuis lo milieu de janvier, le malade rendit à peu prés tout ce qu'il avait pris. Les matières vomies avaient line odeur fortement acide, mais ne contenaient jamais de sang.

Lors de son admission à l'hôpital, le i6 février 4869, nous trouvâmes chez le malade, à côté d'une taille de o pieds 1/2 et d'une musculature assez bien développée, une maigreur et une lividité très prononcées, les yeux enfoncés dans leur orbite, les dents cariées, la langue chargée sur ses bords par des impressions profondes produites par les dents, l'épigastre un peu renfoncé, les régions méso et hypogaslriques très proéminentes. L'estomac, très rempli, donnait au loucher la sensation de (Uicluation; il s'étendait jusque vers la symphyse liubienne et laissait directement reconnaître ses contours et de lents mouvements péristaltiques. Point de tumeur constatable, poids 118 kilos.

Le n et le 18, le malade rendit en plusieurs fois de 2 à 4 chopes d'un liquide gris, visqueux, fermenté et riche en sarcines; il eut une selle dure et brunâtre. Le 19 février, la pompe stomacale fut appliquée pour la première fois. La sonde œsophagienne fut supportée sans douleur. On évacua près de 3 litres d'une masse grise et épaisse, après quoi on opéra le lavage de l'estomac par l'eau de Vichy. L'abdomen parut ensuite complètement vide; on pouvait atteindre la colonne vertébrale sans trouver de tumeur. Le matin le malade reçut un beefsleack, ce qui lui occasionna des douleurs et une sensation de brûlure. Le soir il vomit à peu prés i chopes d'un liquide acide recouvert d'une couche de lie, sur quoi les douleurs cessèrent. La nuit, vers deux heures, il rendit encore quelques gorgées d'un liquide aqueux.

Le 20 février, le malade ne reçut, en fait de nourriture, que du lait et se sentit mieux. Le soir on appliqua la pompe, ce que l'on renouvela chaque jour jusqu'au 26 février tout en continuant le même régime alimen-

DK l'estomac

lairc : on retira chaque fois 4 à 8 chopes d'un liquide peu acide et riche en sarcines.

La constipation persista opiniàtroment, les douleurs stomacales ne reparurent qu'une fois, le 22 lévrier. En somme, le malade se trouvait beaucoup mieux, dormait bien et ne vomissait plus.

Le 26 février, bien que l'on eût appliqué la pompe le matin, le malade rendit le soir 7 à 8 chopes de contenu aqueux et gris, et passa une mauvaise nuit. On continua néanmoins à se servir de la pompe et on débarrassa chaque malin l'estomac avant le premier repas, sur quoi on opérait le lavage par l'eau de Vichy. Comme nourriture on lui permit plus tard, outre le lait, de la soupe, du bouillon, des œufs crus et des beefsteaks et on lui accorda toutes les trois heures un petit repas.

L'état du malade s'améliora bientôt d'une manière sensible. Il se trouva, d'après son propre dire, comme il n'avait été de longtemps. Il dormait bien et ne ressentait, à part une sensation passagère de brûlure, plus de douleurs intenses. Il avait rapidement appris à s'introduire lui-même la sonde, sans aucun secours, à vider et laver son estomac.

Vers le milieu de mars, il résolut de retourner chez lui et de continuer à la maison le traitement qu'il avait suivi à l'hôpital. Dans ce but il fit l'acquisition d'une pompe stomacale.

Mais, malgré cette amélioration dans les symptômes subjectifs, l'état du malade ne me contentait pas. D'abord la constipation persistait d'une manière opiniâtre.

Les pilules d'extrait de rhubarbe restaient même inactives; seuls les lavements d'eau chaude arrivaient à produire des selles peu abondantes. Ensuite labdomen paraissait le matin, après l'épuisement de l'estomac, extraordinairement vide. Les intestins renfermaient évidemment fort peu de matières fécales. Enfin l'aspect général du malade ne s'était pas amélioré. Son visage n'élait aucunement devenu plus gras, la couleur du teint était restée d'un blanc livide, et à mon grand étonnement, on constata le 11 mars (juste 4 semaines après son admission à l'hôpital et la première pesée) une diminution de poids de 8 kilogrammes. Avouons cependant que nous avions pesé le malade alors que son

estomac était très rempli et pouvait contenir 6 à 8 kilogrammes et non après l'èpuisomcnl des masses stomacales, ce qui aurait dû avoir lieu. Ainsi, il ne s'ayissait certainement pas d'un amaigrissement de 8 kilogrammes, mais du moins 6tait-il certain que le poids n'avait pas augmenté, une diminution était même vraisemblable. Tout ceci m'inspirait des craintes sérieuses. L'orifice du pylore était assurément encore très restreint, sans cela les selles auraient été plus régulières et les intestins plus remplis. Puis on pouvait admettre un affaiblissement très important de la digestion et de la résorption, puisque malgré l'amélioration subjective et l'arrêt des vomissements, l'amaigrissement suivait une marche progressive.

Je m'expliquai le plus naturellement ce phénomène en admettant une désorganisation de la muqueuse. Ce qui parlait encore en faveur de cette manière de voir, c'est ijue l'on retirait chaque matin de l'estomac, avant que le malade eût fait un premier repas, 3 à. 4 chopes de liquide gris jaune, très riche en sarcines, avec des matières provenant des aliments pris la veille (grains d'orge, de riz, etc.).

Le 13 mars. — Le malade, qui n'avait pas eu de selles depuis plusieurs jours, les lavements étant restés sans effet, prit des pilules drastiques composées d'extrait alcoolisé de coloquinte, d'extrait de rhubarbe composé et de scammonéo. Après midi parurent des vomissements et une sensation de grand malaise. Le malade se sentit si affaibli qu'il dut se mettre au lit. A cinq heures du soir, il fut pris de sensation d'engourdissement dans les inaius et les avant-bras, plus tard dans les pieds, puis aussitôt après des contractures Ioniques des fléchisseurs des deux mains et des avant-bras et des muscles du mollet. Il ferma les yeux; les pupilles rétrécies n'offraient aucune réaction à la lumière, on n'obtint aucune réponse aux interpellations qu'on lui adressait. En piquant la face avec une aiguille, on provoqua cependant des contractions musculaires; pouls, 1^0; respiration 60. Le ventre et surtout l'épigastre étaient très enfoncés ; de nombreux mouvements de déglutition se faisaient remarquer. Les spasmes toniques durèrent deux minutes. Vers la fin de la crise, le malade essaya d'arrêter les contractions

DE l'estomac

par des mouvemenls volontniros. Après uii court accos d'cmprosthotonos, les crampes disparurent, d abord aans les extrémités inférieures, puis celles du haut. Apres a crise le malade se sentit très fatigué et se plaignit de la soif. 11 affirma n'avoir pas perdu connaissance pendant l'accès, ce qui probablement n'est exact que pour le commencement et la fin. On lui administra des poudres effervescentes. . ,.

Le jour suivant, le malade se sentit encore si aliaibli qu'il ne put se servir de la pompe. Le soir survinrent de grandes douleurs dans la région épigastriquc qui disparurent à la suite de vomissements très abondants. Le 20 mars passa mieux.

En mars et dans lapremièresemaine d'avril onremplaça l'eau de Vichy par une solution très faible de Kressot (io puis 20,0 d'eau de Kressot pour 1 litre d'eau de fontaine, à employer en deux fois). L'état général du malade était cependant assez bon. Malgré l'épuisement journalier de l'estomac au moyen de la pompe, les vomissements se renouvelaient parfois vers le soir ou pendant la nuit : les matières vomies offraient une réaction très acide et renfermaient des sarcines chaque fois qu'elles furent examinées.

La constipnlion restait opiniâtre et ne pouvait être vaincue que de temps en temps par des lavements composés d'une infusion froide de séné. On essaya en vain de provoquer des selles au moyen de l'appareil d'induction, en appliquant un électrode dans le rectum et l'autre sur la région stomacale. Le 26 mars survint un nouvel accès spasmodique, qui toutefois ne fut observé que par les gardes-malades. Le matin à 6 heures on avait appliqué la pompe : cependant il y eut vers midi des douleurs stomacales, un malaise générai et d'abondants vomissements qui n'amenèrent aucun soulagement. A trois heures le visage du malade devint plus rouge, il se plaignit de douleurs dans la tête, les bras, les jambes et l'abdomen et se mit au lit. Il perdit connaissance et des convulsions ayant le caractère clonique se manifestèrent. L'accès duravingt minutes. Le même jour le malade raconta avoir eu deux attaques pareilles l'hiver auparavant.

Le 9 avril et les jours suivants, le contenu de l'estomac étant de nouveau devenu acide, on prescrivit une solution

de boralc de soude H,0 sur un litre d'eau), mais sans résultat sensible. On laissa complètement de côté la viande et ne permit que le lait, la soupe et les œufs. Malgré cela, l'état du malade ne se modifia guère, sans que cependant son poids eût diminué sensiblement; car le 16 avril, quatre semaines après la dernière pesée, nous obtînmes d09 livres et demie, après avoir vidé le contenu de l'estomac.

Le 20 avril survinrent deux accès. Le malade se trouva mal le matin, après avoir vomi la veille; il se plaignit d'une soif ardente et de plénitude d'estomac.

L'après-midi on employa la pompe. Le malade vomit pendant l'opération môme. On retira en tout 9 chopes d'un liquide verdâire. Pour le lavage de l'estomac on n'usa cette fois que d'eau tiède. Bientôt après survint un accès de convulsions qui se reproduisit pendant la nuit et le lendemain matin à dix heures et demie.

Le visage était rouge, les yeux fermés, les pupilles rétrècies, le globe oculaire dirigé vers le haut. Le malade se lamentait, prononçant des paroles incohérentes. Pouls, lOS. Respiration courte, superficielle, 28 à 30. Abdomen contracté et très enfoncé, muscles du visage, de la mâchoire, du cou et des fléchisseurs des bras dans un état de contraction interrompu par des convulsions cloniques. Si l'on essayait d'étendre les bras fléchis, on éprouvait une vive résistance, et le malade éclatait en plaintes. A notre arrivée, les jambes ne prenaient pas part à l'accès convulsif. La crise dura environ cinq heures. Le malade se sentit ensuite fortement abattu, sans cependant parvenir au sommeil.

Depuis lors notre malade perdit de plus en plus sesforces rt ne cessait de se plaindre d'une soif très intense. Ce fut rn vain que chaque jour nous lui administrâmes des lavements composés de vin et de bouillie de viande, dans le but de le réconforter. 11 ne supportait ni la quinine, ni l'eau de quassia.

Pour provoquer des selles on se servait de temps en temps de lavements de séné additionnés d'une infusion de valériane. Contre la soif qui le torturait nous employâmes plus tard avec succès une bière brune de Bavière.

Le 27 avril le poids du malade était réduit à dOS livres et demie. Pendant les derniers jours de la maladie, nous

DK L'KSTOMAO

laissâmes la pompe de côté. Les vomissements se répétaient chaque jour une ou deux fois et la sensation de brûlure à l'estomac était une des plaintes continuelles du malade. Son pouls devint très faible et fréquent. Le 2 du mois do mai, après un vomissement très abondant le matin, il survint dans l'après-midi une crise sembinble à celles que nous avons décrites précédemment. Elle.dura jusqu'au soir, sans interruption. Lors de notre tournée, i\ 7 heures,, nous trouvâmes le malade étendu dans son lit, se lamentant, ne donnant aucune réponse, faisant continuellement des efforts pour se lever et lançant ses bras à droite et à gauche. Ceux-ci n'étaient pas raidis. Les yeux étaient dirigés fixement vers le haut, le pouls très fréquent, tantôt imperceptible, tantôt assez fort. A onze heures du soir notre malade avait cessé de vivre.

Autopsie. — Corps de taille moyenne, maigre, d'un gris blanc, les yeux très enfoncés. Couche adipeuse de l'abdomen d'une épaisseur de 6 à 10 millimètres. Musculature très sèche, de couleur brune foncée. L'estomac très dilaté ne renfermait, outre une grande quantité de gaz, que 3 chopes d'un liquide jaunâtre (de la soupe). 11 remplissait l'hypochondre gauche, la région ombilicale et une grande partie de l'hypochondre droit, la portion gauche de l'épigastre et l'hypogastre jusque vers la symphise.

Le pylore, repoussé vers la droite et le bas, reposait dans la ligne mamellaire droite sur la limite des deux lobes du foie : la portion pylorique, par contre, dépassait ce point vers la droite et couvrait tout le rein et la partie supérieure du cœcum. Le côlon transverse était repoussé vers le grand bassin de toute l'étendue de la dilatation de l'estomac ; la courbure hépatique du côlon à hauteur de la 4o vertèbre lombaire, l'intestin grêle enfin rétréci, à peu près vide, acculé dans la fosse iliaque gauche et le bassin.

La muqueuse de l'estomac avait une teinte foncée en partie d'un gris rouge, en partie d'un gris jaunâtre; elle était, ainsi que la couche suivante, très épaissie. Ces caractères étaient principalement distincts dans la région pylorique. La muqueuse avait ici une surface mamelonnée et raboteuse, composée de vérucosités dures et nombreuses ressemblant à des groupes de feuillage. Sur leur

r.A VACK

superficie on distinguait un grand nombre de défectuosités irrégulières h marge dentelée et surface blancliiltre, dont la dimension variait entre celle d'un grain de millet et celle d'une lentille. Vers le centre de l'eslonmc, leur nombre et leur grosseur étaient plus restreints. La muqueuse du fongus était plus ramollie et se laissait facilement enlever, la membrane musculaire de la partie pylorique tant soit peu hypertrophiée.

Le pylore, transformé en un anneau circulaire tendineux et cicatriciel, laissait passer une sonde uréthrale de i millimètres de diamètre. L'ulcère avait une forme arrondie et la grosseur d'un florin d'Allemagne, sa substance cicatricielle pénétrait profondément dans la couche musculaire, par place même jusque dans la membrane séreuse. Celle-ci paraissait elle-même renforcée par un tissu fibreux radié.

Entre la muqueuse et la sous-muqueuse partant de la cicatrice vers la petite courbe de l'estomac, se trouvait un diverticulum d'une profondeur de 12 millimètres et pouvant contenir une petite cerise. — Cardia distinctement dilaté. OEsophage renflé modérément de bas en haut».

La dilatation 40 Bilatcition consécutive à une compression du

do 1 ' G S to rïi &o

par rétrécis- duodénum {jpar un rein mobile, par exemple).

sèment duo-

denai. malades auxquels nous faisons maintenant

allusion se rencontrent rarement en clinique. Nous aurions donc passé leur histoire sous silence si nous n'avions pas tenu, pour être complets, à en reproduire la description, faite par un certain nombre d'auteurs.

Pour eux, les produits de fermentation gastrique, résorbés, iraient irriter le foie. Cet organe augmenterait de volume et déplacerait ainsi peu à peulaglande rénale. Là, d'ailleurs, se borneraient

1. Voy. KossMAUL, Arch. générale de médecine, 1870, p. 464, t. XV, 60 série.

DE l/ ESTOMAC

pour ces aulciirs les rapports du rein mobile et de la dilatation d'estomac.

Cependant, dans certains cas, il est de toute évidence que le rein est venu comprimer et oblitérer en partie le duodénum. L'estomac s'est laissé distendre secondairement à cet obstacle. La dilatation favorise la production de substances toxiques. Le foie, grossi par leur résorption, contribuera à maintenir la luxation rénale.

On comprend donc comment, dans ces cas .

.La dilalalion

encore, le lavage, la régularisation des fonctions et la néstomacales qui en résultent, rendront de grands p'^^p'"^®services.

On a voulu voir dans la néphroptose, qui s'accompagne si volontiers de dilatation stomacale et d'entéroptose, l'expression d'une diathèse particulière, la diathèse de relâchement des tissus à fibres musculaires lisses. Cette hypothèse, qui nous paraît bien problématique, serait encore un encouragement au lavage, comme moyen de guérir ces dilatations. La douche réveille la tonicité musculaire et cette amélioration ne serait pas sans se généraliser, ne serait-ce que par la même raison qui avait fait de la flaccidité d'abord locale, un état pathologique secondairement généralisé.

D'ailleurs, dans ces cas de dilatation par occlusion duodénale partielle, coudure anomale, rein mobile, bride péritonéale, nous avons déjà dit quels liquides se rencontraient dans la cavité gastrique. Le suc pancréatique, la bile refluent