I. — Généralités

A la suite d’une fécondation extra-utérine opérée par ablation de l'annexe malade, il semblerait à première vue que les choses dussent reprendre un cours normal, l'appareil génital continuant à fonctionner normalement avec un utérus sain pourvu d’une trompe et d’un ovaire sains. |

En réalité, le mécanisme de ces suites opératoires est très complexe, car divers facteurs entrent en jeu qui

modifient plus ou moins considérablement la physiolo-

gie génitale. |

Au minimum, de simples causes mécaniques sont à considérer.

La section entre deux ligatures des annexes d’un côté provoque déjà à elle seule une rétraction tissulaire de ce côté et. suffit à expliquer ces déviations utérines secondaires si fréquentes s,surtout latéro-déviations, voire même rétroversions quand elles ne se compliquent pas de coudures utérines surajoutées.

En outre, l’épanchement sanguin, si l’on est intervenu

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après constitution d’une hématocèle enkystée, entraîne également des adhérences péri-utérines. L'utérus, alourdi par la congestion gravidique de l’organe, entouré de Caillots que l’on n'arrive pas toujours à déterger complètement, contracte des adhérences viscérales à l’intestin, au rectum, à l’épiploon expliquant, outre les déviations déjà citées, les douleurs viscérales qu’accusent longtemps après les opérées.

D'autre part, lPinfection utéro-annexielle discrète ou marquée, qui existait déjà avant les accidents de grossesse ectopique vient encore bien souvent modifier l’état de l’appareil génital restant par les lésions si fréquentes de mélrile,cervico-utérine ou de salpingite chronique du côté opposé. L'utérus lui-même n’est d'ailleurs pas à l'abri de lésions de dégénérescence bénigne ou Haliene 2

Signalons enfin les troubles endocriniens toujours possibles chez une femme castrée d’un ovaire dont l’autre peut être ou devenir insuffisant.

Comme nous venons de l’esquisser très brièvement l'appareil utéro-annexiel de la femme opérée de grossesse extra-utérine ne doit donc plus être considéré simplement comme un appareil normal amputé d’une trompe et d’un-ovaire.

Pratiquement, c'est presque toujours un appareil génilal plus où moins profondément modifié du triple point

déve Analomique ; Pathologique ; Endocrinien.

Lo fE

Nous basant donc sur l'étude critique de nos 61 observations cliniques, nous allons tenter à présent d’en: visager les diverses éventualités qui peuvent constituer l'avenir habituel de ces opérées.

La fonction de l’appareil génital étant avant tout la fécondation, c'est autour de cette éventualité que nous axerons notre étude en envisageant successivement par ordre de fréquence croissante :

A. Les récidives d’extra-utérine ; B. — Les grossesses utérines ultérieures ; C. — La stérilité post-opératoire persistante.

Il. — Les récidives d’extra-utérine

Fréquence. — A vrai dire, c’est là l'éventualité la plus rare dans l’avenir des femmes opérées d’extra-utérine. Les diverses statistiques s'accordent sur ce point à fixer la fréquence de cet accident à 4 à 5 %. Lejars à 4 à 5 %. Smith et Dietrich à 5 %. Personnellement nous relevons les observations n°% XXVIII et LVIIL, soit 2 sur 61, ce qui porte notre proportion à 3,27 %.

Pathogénie. — Cette possibilité de récidive de nidation ectopique dans la trompe opposée à permis à quelques auteurs d'envisager fa possibilité d’une prédisposition morphologique quelconque (Pavillon rudimentaire, conduit salpingien accessoire, etc.). En réalité, cette question des récidives des nidations ectopiques repose simplement le problème de la pathogénie de ces accidents. Nous n’envisagerons donc pas la question sous

cet angle. Nous étudierons par contre les causes du laible pourcentage de ces récidives. Nos malades ayant en effet toutes déjà présenté une nidation ectopique comment expliquer que les phénomènes déterminant cet accident ne se soient reproduits que dans 5 % des cas ?

Il semble, en eflet, à première vue que, si l’on admet que des lésions même discrètes de l'appareil annexiel peuvent entraîner la nidation ectopique de l’ovule, le côté opposé, bien souvent atteint des mêmes lésions, devrait être particulièrement exposé à de tels accidents. Or, il n’en est rien, ou du moins cela n’est vrai que dans 5 9% des cas. Faut-il de là conclure à une réelle prédisposition inexplicable d’une annexe ? Nous ne le pensons pas. Il nous semble au contraire que l’on puisse tirer de ce fait en apparence paradoxal un argument de plus en faveur de la pathogénie inflammatoire des extra-utérines et en déduire la conclusion suivante :

Une femme qui a déjà fait une grossesse extra-uté- ‘rine d un côté ne récidivera de l’autre côté que dans un nombre minime de cas parce que cette femme est vouée la plupart du temps à la stérilité persistante. Or, cette stérilité est presque toujours fonction de l’imperméabilité tubaire du côté restant qui empêche aussi bien la pénétration du spermatozoïde que la migration normale de l’ovule. Toute nidation tubaire y devient donc impossible. On pourrait à la rigueur admettre dans certains cas la possibilité d’une nidation ovarienne ou tubo-péritonéale par passage d’un spermatozoïde, mais cette éventualité semble vraiment exceptionnelle, l’ex-