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périence démontrant, qu ‘une trompe oblitérée ne laisse rien filtrer, pas même les gaz.
Les récidives d'extra-utérine du côté opposé ne sont donc si rares que parce que précisément lovule n'y peut plus avoir accès. Lorsqu'elles se produisent c’est qu'il existe encore au niveau de l'annexe restante une perméabilité tubaire incomplète permettant bien l’engagement de l’ovule fécondé dans la trompe mais le blo- : quant en un point quelconque de son trajet sans permettre sa migration normale. j
Ces lésions endo-tubaires ne sont d’ailleurs qu'aggravées par les déformations morphologiques de l’appareil annexiel par brides, coudures, adhérences secondaires à l'accident initial.
La réalisation de cette perméabilité tubatre incomplète avec bloquage de l'œuf est d’ailleurs un fait rarement réalisé .dans les suites éloignées des grossesses extrautérines puisque sur les 15 % des cas de non-stérilité post-opératoire, 5 9% à peine présentent des CORRE itératifs de nidation ectopique.
Lorsque cependant pareille éventualité vient à être réalisée, les lésions anatomo-pathologiques qu ‘elle dé- L termine demeurent celles d’une extra-utérine banale et |
ne méritent pas de description spéciale. 4
Clinique: — Cliniquement, le tableau d’une seconde “4 nidation ectopique chez une femme ayant déjà présenté À une premiere fois de tels accidents présente-t- il une de physionomie spéciale ? 00
Dans la plupart des cas, Les signes généraux d'anémie qui font la véritable signature clinique de la grossesse
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extra-utérine compliquée ne présentent aucun caractère distinctif et peuvent revêlir {outes les modalités de gravité ou d'intensité.
Par contre, les symptômes fonctionnels et les signes physiques peuvent être d’une interprétation plus ou moins délicate en pareil cas. Il est évident que la malade déjà instruite par son premier accident, a l’attention d'emblée plus éveillée vers la possibilité d’une grosses£se ectopique. Mais il est certain que les troubles génitaux si fréquents qui émaillent la vie de ces malades après leur première opération peuvent compliquer singulièrement le problème diagnostique du fait de divers facteurs tels que :
Troubles de la menstruation gênant dans l’appréciation d’un retard de règles.
Modifications morphologiques de l AT utéro-annexiel pouvant fausser les données du toucher et faire penser à une extra-utérine alors qu'il n’en est rien ou vice-versa.
Néanmoins dans l'immense majorité des cas et de l'avis unanime des auteurs, la notion d’une première grossesse ectopique dans les antécédents de la malade éveille forcément l’attention et permet rapidement un diagnostic ferme. |
Pronostic. - - Il nous reste à envisager la grave question du pronostic de ces récidives. Celui-ci doit d’ailleurs être considéré à deux points de vue très différents.
Du point de vue vital : Il demeure comme la première fois évidemment fonction de la précocité du dia-
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gnostic et de la célérité opératoire. Rien de spécial à ce sujet. dE
Du point de vue fonctionnel par contre, il est évident que par la castration « bilatéralisée » qu’elle entraîne, cette récidive est à la source de toute une gamme d'accidents endocriniens de ménopause chirurgicale variables suivant l’acte opératoire choisi selon que l’on se décide pour :
L'hystérectomie ;
L'ablation des annexes restantes ;
Ou la simple exérèse tubaire avec conservation de l'ovaire. | C'est donc, on le voit : à
Au minimum : la stérilité définitive certaine ou même bien souvent : la stérilité totale compliquée d’accidents endocriniens plus ou moins graves de ménopause chirurgicale (obs. XX VIT).
Nous étudierons plus loin à ce sujet les thérapeutiques que ces notions permettent d'envisager.
ITl. — Les grossesses utérines
Nous plaçant sur un terrain purement chirurgical, nous n’étudierons pas ici cette question au point de vue obstétrical.
Deux faits seuls retiendront notre attention :
La fécondation des opérées ;
L'évolution générale de ces grossesses.
La question des grossesses utérines après interven-
ns
tion sur une grossesse ectopique ne constitue d’ailleurs 1 qu'une des faces du problème de la fécondabilité après castration unilatérale. Et là encore, la grossesse ectopique se comporte, quant au pronostic gestatif, comme une salpingite unilatérale exlirpée.
Fréquence :
Les fécondations utérines sont rares, moins rares cependant que les récidives d’ectopique.
La proportion de ces grossesses normales post-opératoires varie d’ailleurs suivant les auteurs.
Pour Smith et Dietrich, ainsi que pour Lecène cette proportion serait de 30 % environ.
Personnellement, nous en relevons parmi nos 61 cas les observations IV,.XI, XXII, XX VII, XXXIII, XX X VII, XEV XPENI-LSLIIT,-LV,:LIX;:s021 12 grossesses sur 61, ce qui nous donne une proportion globale de 20 %.
Ainsi 20 % des opérées se sont montrées fécondables au cours de leurs suites opératoires el ont présenté au moins un début de grossesse. À
Ce simple chiffre est déjà suffisamment éloquent par lui-même et constitue le meilleur plaidoyer en faveur des opérations conservatrices.
Il est en effet intéressant de noter la Mrence énorme de fréquence entre les récidives et les grossesses ultérieures. à
Lecène trouve le chiffre des fécondations utérines 6 fois plus élevé que celui des récidives.
Dans notre statistique nous relevons respectivement 3,27 % de récidives contre 20 % de fécondations, ce qui donne également un rapport sensiblement voisin de 1/6.
MARTIN s 3
