OBSERVATION XXII (RÉSUMÉE

Syphilis secondaire traitée par le 606. Neurorécidive.

(INÉDITE

GC... C.…, cafetier, 54 ans, a contracté la Syphilis par un chancre génital en octobre 1911 ; roséole étendue en novembre et décembre ; en janvier 1912, syphilide papuleuse sur le tronc et les bras ; le malade reçoit à ce moment 10 injections de b'iodure, mais les lésions cutanées ne font qu'augmenter. Il se présente le 1 mars 1912 couvert d'une éruption papuleuse et papulo-croûteuse abendante, couvrant la face, le tronc, et les bras ; il pore en outre dans la bouche un grana nombre de plaques muqueuses, et le tra:tement mercuriel a

déterminé l'apparition d'une stomatite déjà intense, qui détermine l'essai du traitement arsénical.

Du 1% au 15 mars, nous faisons 3 injections intraveineuses de Salvarsan, à 30, 40 et 50 centig., qui sont parfaitement tolérées, et font disparaître à peu près complètement les lésions cutanées et muqueuses ; la stomatite guérit également.

Le 20 avril, le malade revient nous voir, il est devenu complètement sourd de l'oreille gauche. Le surlendemain matin apparaît une paralysie faciale gauche complète. Nous instituons de nouveau le traitement mercuriel par l'huile grise, il est cette fois parfaitement toléré. A la troisième injection, la paralysie faciale se met à régresser, inais la surdité ne présente aucun changement.

Ainsi donc il s’agit d'accidents nerveux, de paralysies des nerfs crâniens en particulier, survenant à la suite du traitement par le 606. Comment expliquer ces faits, leur origine, leur cause directe, leur rapport avec la maladie et avec le traitement ? La première idée, émise par Finger, Buschke, fut celle d'une action toxique du médicament, de névrites arsenicales, semblables à celles qu'on avait observées avec l’Atoxyl : à cette opinion furent vite opposés deux arguments : d’abord l'efficacité du traitement spécifique, mercuriel ou arsenical, contre ces accidents dans la majorité des cas ; comment admettre en effet qu'une névrite guérie par de nouvelles injections de Salvarsan est imputable aux premières applications de ce même médicament ? D'autre part l'apparition de ces accidents dans des délais parfois éloignés, alors que l'arsenic a été complètement éliminé. Il fallut trouver une autre explication. | |

D’aucuns rangèrent les accidents qu’ils avaient observés dans le cadre de la réaction de Herxheimer, se basant sur leur apparition parfois précoce en même temps que

les signes thermiques et cutanés de cette réaction. 11 semble qu'on puisse interpréter ainsi un certain nombre de faits, tels que les symptômes de méningite observés le soir ou le lendemain de l'injection, et durant au maximum 10 à 15 jours ; mais la paralysie faciale ou la surdité qui survient trois mois après le traitement n'est pas Susceplible assurément de la même interprétation.

Ehrlich prétendit qu'il fallait voir là simplement des récidives syphilitiques, ou « neurorécidives », survenues non pas à cause du traitement, mais malgré lui ; elles auraient pour cause directe la repullulation dans les nerfs crâniens de foyers de tréponèmes échappés au traitement ; une fois passées l'imprégnation des tissus par le médicament et la toxicité des divers milieux organiques pour le parasite, celui-ci peut reprendre son développement normal dans les régions où il a pu échapper à l'action destructrice du remède, et ces régions sont le tissu nerveux et les espaces méningés, dont la perméabilité minime ou nulle au Salvarsan a été constatée ; certains auteurs pensent même qu’au moment où intervient le traitement, les tréponèmes vont se réfugier, en grand nombre, se mettre à l'abri dans les espaces sous-dure-mériens, ce qui expliquerait la plus grande fréquence et la gravité des neurorécidives chez les syphilitiques traités énergiquement. Cette explication fut admise par la plupart des auteurs, sinon pour tous les cas, du moins pour le plus grand nombre, et la dénomination de neurorécidives fut généralement adoptée. Quelques-uns prétendirent ensuite que ce processus de repullulation et de récidive se passait non pas dans le tissu nerveux luimême mais dans les méninges, et dans les gaînes des

nerfs crâniens, et demandaient qu'on substituât au terme de « neurorécidives » celui plus exact de méningorécidives » ; les mêmes théories donnèrent naissance aux termes de « neurotropisme » et de‘’« méningotropisme » ; certains auteurs disent « méningotropisme du Salvarsan » pour indiquer que cette localisation de la maladie sur les nerfs et les méninges est une propriété spéciale du Salvarsan.

Il faut en réalité reconnaître que ces accidents n'étaient pas inconnus avant l'emploi du 606 ; on en avait observé déjà chez des syphilitiques non traités ou traités par le mercure, comme l'ont fait valoir les partisans du 606, et comme l'ont reconnu ensuite beaucoup de médecins.

En juin 1911, Benario a recueilli, à côté de 150 cas de neurorécidives après le 606, 76 cas analogues observés après traitement mercuriel et ioduré ; d'après ce même auteur, qui S’est attaché, dans de nombreux travaux, à l'étude spéciale de eette question, il faudrait rapporter à ce mécanisme 20 pour 100 au moins des lésions oculaires qui surviennent au cours de la Syphilis, ainsi que les accidents nerveux du début signalés déjà autrefois par Fournier, Lancereaux, Oppenheim et d'autres auteurs; en fin de compte, ces accidents seraient imputables à l'insuffisance du traitement : c'est d'ailleurs la conclusion qui découle naturellement de la pathogénie invoquée.

Leredde a observé des accidents nerveux identiques aux neurorécidives chez des malades non traités ou traités par le mercure, et les attribue à l'infection des méninges ; le 606 contribuerait à localiser la méningite et ferait apparaîtré des lésions circonscrites, systématisées, au lieu de lésions diffuses ; le même auteur affirme encore que

les neurorécidives surviennent plus volontiers chez les malades traités par des doses faibles de 606. Kownatzki a Observé un cas de surdité bilatérale au cours d'une Syphilis datant de 6 mois et traitée par le mercure ; un nouveall traitement mercuriel fut sans effet sur cet accident : Finger reconnaît aussi que le nercure provoque des. phénomènes analogues, mais beaucoup plus rarement que le

Par contre, Ballet publie deux cas de cécité survenus après traitement par l'Hectine, et qu'un considère €. Mme des accidents toxiques proprement dits. Sur 200 syphilitiques n'ayant jamais reçu d'arsenic, Audry a observé 3 névrites optiques, dont deux précoces, 4 labyrinthites dont 2 précoces, 2 paralysies du moteur oculaire commun, ‘ une paralysie faciale précoce.

Ces faits constituent un argument sérieux en faveur de la nature syphilitique des neurorécidives ; si des Cas identiques ont été observés avant l'emploi du 606, il est certain que les accidents constatés aujourd’hui ne doivent pas être a priori considérés comme des phénomènes d'intoxication arsenicale. D'autre part, ces neurorécidives ne s’accompagnent pas des autres signes qui constituent le tableau clinique habituel de cette intoxication, c’està-dire la mélanodermie, les troubles trophiques des ongles, les polynévrites atrophiques des membres, et le plus souvent on ne trouve pas de lésions définitives de dégénérescence nerveuse comme on en avait rencontré après l'emploi de l’atoxyl. D'autres arguments plaident encore dans le même sens. C’est l'apparition des neurorécidives :principalement dans les cas de Syphilis graves, souvent de Syphilis consécutive à un chancre céphalique. C’est en-

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core leur apparition après une dose de 606 souvent faible ou insuffisante. Ce sont surtout, comme nous l'avons déjà indiqué, leur guérison fréquente par un traitement mercuriel Où par de nouvelles injections de 606, et leur apparition parfois très tardive. C’est encore leur absence à peu près constante (le premier fait contraire a été publié récemment par Sicard et Guisez) chez des malades non syphilitiques traités pour d’autres affections par le Salvarsan. C’est encore la concommittence habituelle d’une réaction de Wassermann demeurée où même redevenue position. Ce sont enfin les modifications du liquide Céphalorachidien qui coïncident habituellement avec les neurorécidives ; on trouve ce liquide hypertendu et hyperalbumineux, 1l présente une réaction de Wassermann positive et une réaction leucocytaire importante, trois signes at-

tribués à une méningovascularite spécifique, souvent observés au début de la Syphilis, même en dehors du traitement. Ce sont là autant de faits constatés qui ne permettent pas de nier la nature véritablement syphilitique d’un certain nombre de ces accidents ; ce point essentiel étant reconnu, on peut faire varier à l'infini les explications du mécanisme intime de ces accidents, parler de neurotropisme, de méningotropisme, de réinoculation des territoires les moins immunisés et de chancres endogènes (Tissier), de réactivation de lésions méningées antérieures, d'imperméabilité des centres nerveux et des méninges au Salvarsan, etc. Toutes ces théories sont trop hypothétiques pour qu’on puisse s'arrêter à l’une d'elles ; d’ailleurs le point important en pratique est d’avoir la certitude que ces névrites sont bien des récidives de la maladie et non pas des accidents d'intoxication arsenicale,

Cetke dernière interprétation n’est pas sans avoir ses partisans, ef quelques faits à cet égard démonstratifs ont été signalés. Cohen rapporte deux cas de névrite optique, avec scotome central bleuâtre, dont la nature purement toxique paraît certaine.

Finger, Gaucher, Rille, Hoffmann, Isaac ont signalé des cas de surdité ou de cécité dont l'origine toxique leur a paru incontestable. Quoi qu'il en soit, un fait demeure, indéniable, c'est que les neurorécidives étaient beaucoup moins fréquents avant l'emploi du 606 : et sans lui, elles seraient probabement restées longtemps encore dans l'ombre. La cécité, la surdité, la paralysie faciale étaient souvent rencontrées dans les trois ou quatre premiers mois de la Syphilis ; les névrites du nerf cochléaire, qui sont ici le plus souvent en cause, étaient peu fréquentes ; et même Urbantschitsch, cité par Gaucher, dit avoir observé chez dès malades devenus sourds après le Salvarsan 5 cas de névrite du nerf vestibulaire seul, affeclion considérée jusqu'alors comme absolument rarissime.

En somme, dans cette controverse sur la véritaise nature des neurorécidives, des arguments considérables existent des deux côtés, des faits précis, qu'il ne paraît pas possible de mettre en doute, ont été rapportés en faveur de l’une et de l’autre cause, et il semble qu'on doive admettre l'existence de plusieurs variétés d’accidents. D'abord des « neuro-réactions », imputables où analogues à la réaction de Herxheimer, se manifestant par des signes de méningite aiguë ou subaiguë, le plus souvent passagers et bénins, mais capables exceptionnellement de revêtir des formes graves et même d'entraîner la

mort, ou bien encore une paralysie faciale fugace, une surdité passagère, de la céphalie avec vertiges durant quelques jours. En second lieu il faut admettre l'existence d'accidents toxiques, névrites arsenicales affectant surtout les nerfs crâniens, et parmi eux l’auditif et l'optique avec prédilection, ou exceptionnellement encéphalite hémorrhagique toxique. En troisième lieu, des cas rares, mais certains ont été signalés, de méningite tuberculeuse provoquée par le traitement. Enfin, et ce sont, croyonsnous, de beaucoup les cas les plus fréquents, des récidives syphilitiques véritables, des neurorécidives, des accidents de syphilis cérébrale ou nerveuse peuvent apparaître après traitement par le 606.

En présence d'une névrite optique ou d’une paralysie faciale apparue chez un malade traité par ie 606, un examen approfondi et une observation prolongée permettent en général de savoir à quelle cause, à quel processus rapporter cet accident. L'importance capitale de ce diagnostic n'échappera à personne : si l'on se croit en effet en présence d'une récidive spécifique, un traitement énergique immédiat s'impose, tandis que la cécité par révrite arsenicale par exemple impose un traitement et surtout un pronostic bien différents.