CHAPITRE VI

Asseciation du Mercure et du Salvarsan.

D'une revue gériérale de la question dans son état actuel, de l’examen des résultats du 606, de ses succès, de ses échecs, de ses accidents, il demeure, croyons-nous, un fait assuré et incontestable : c'est rue le salvarsan, administré par voie intraveineuse, à doses suffisantes et répétées au moins trois fois, est capable de guérir rapidement, plus rapidement que le mercure, la plupart des manifestations de la Syphilis ; et ce fait engendre l'obfigation pour le médecin de ne pas laisser de côté ce médicament, de ne pas dédaigner cette action cicatrisante et cette stérilisation locale rapides : l’utilisation de ces ropriétés présente un triple intérêt ; d’abord naturellement au point de vue de la cure rapide des accidents actuels, en second lieu dans

le but, — encore incertain parce que l'expérience est récente, mais probable dans une certaine mesure, — d’accé-

lérer l'extinction, l'épuisement de la maladie, enfin un intérêt prophyllactique. Il est certain en effet que si le 606 arrête et stérilise les accidents contagieux de la Syphilis deux ou trois fois plus vite que ne-le’fait le mercure, la

diffusion de la maladie par les porteurs de ces lésions sera possible pendant moins longtemps et par conséquent moins redoutable et moins fréquente.

D'autre part nous ne sommes pas en mesure actuellment de savoir si le salvarsan est capable de stériliser, de guérir définitivement la Syphilis, et de dire s’il suffit à lui seul pour mettre le malade à l’abri des accidents ultérieurs. Nous n'avons pas le droit, après une expérience de deux ans, de dire qu'un médicament guérit une maladie dont les manifestations les plus graves peuvent apparaître après trente et cinquante ans de silence, de guérison apparente.

Mais si nous ne connaissons pas la valeur préventive et l'efficacité du salvarsan à longue échéance, nous savons de longue date ce qu'on peut attendre du mercure à cet égard, et il ne semble pas que dans ces conditions on puisse renoncer à ce médicament qui a fait ses preuves entre toutes les mains. Tant qu'on ne sera pas fixé par l'expérience sur l'avenir des syphilitiques traités par le salvarsan, on ne pourra, croyons-nous, renoncer a priori aux bienfaits éprouvés du traitement mercuriel.

Pour tout dire en peu de mots, le 606 s'est montré un merveilleux traitemnt d attaque, d'assaut, mais le mercure reste et doit rester longtmps encore le traitement de fond de la Syphilis ; il ne peut-être dépossédé que lorsqu'un autre médicament aura fait ses preuves pendant de longues années.

Dès lors que ces deux médicaments nous paraissent ren-

fermer chacun des propriétés que l’autre ne possède pas et que tous deux ont une valeur thérapeutique qu'il ne paraît pas possible de négliger, la meilleure utilisation de ces ressources réside assurément dans l'association des

deux médicaments.

Dès le début de l'expérimentation, quelques médecins firent des essais de ce traitement mixte : Bruhns, Hoïfmann, en 1910, s'en déclarent déjà très satisfaits : on prête à cette époque peu d'attention à ces tentatives car beaucoup. croyaient encore que le 606 suffisait à remplacer à lui seul toutes les médications antisyphilitiques pratiquées auparavant. Depuis cette époque, deux ans se sont écoulés, la plupart des médecins qui ont utilisé le salvarsan ont dû reconnaître les récidives de plus en plus nombreuses de la Syphilis traitée par lui ; on ne croit plus guère à la stérilisation définitive de cette maladie par une cure de 606 ; et chaque jour le mercure voit revenir à lui des médecins qui l'avaient momentanément délaissé ; mais la plupart reconnaissent aussi les mérites du salvarsan et parmi eux les partisans de l'association des deux médicaments deviennent chaque jour plus nombreux. Ehrlich luimême, loin de repousser ce compromis, l’a accepté un des premiers et l’a maintes fois depuis recommandé. A sa suite, d’autres auteurs, même parmi lés plus chauds parhüsans du 606, l'ont également conseillé. Emery, dans son ouvrage paru en 1911, conseille des cures mercurielles intermittentes après le traitement arsénical ; Ehrlich, cité par Emery en mai 1911, recommande le traitement mixte pendant les deux ou trois premiers mois de la maladie ; le même auteur, au congrès de Carlsruhe, recommande d'associer le calomel au salvarsan. Leredde au contraire prétend que la stérilisation de la Syphilis peut et doit être poursuivie et obtenue à toutes les périodes de la maladie par le salvarsan seul ; plus tard le même auteur a reconnu qu'on pouvait avoir recours au mercure dans les

rares cas où le 606 ne réussit pas à faire disparaître la réaction de Wassermann. La majorité des médecins de {fous pays présents au congrès de Rome se sont déclarés partisans du traitement mixte : Finger, Hoffmann, Malinowsky, Photinos, Mac Donagh, Rosenthal, qui considère le 606 seulement comme un bon adjuvant du mercure, et surtout Neisser et Schultz apportant des résultats intéressants, ont insisté sur l'utilité de ce traitement. Ehrlich, Milian, Neugebaur et beaucoup d’autres ont accepté leurs conclusions.Un grand nombre d'auteurs ont à plusieurs reprises dans leurs travaux, insisté sur la nécessité du traitement mixte, et publié à l'appui des résultats très encourageants. Brocq et ses élèves en particulier ont fait ressortir la nécessité absolue de continuer le traitement de la. Syphilis commencé par le 606, par une médication . mercurielle intensive ; l'association des deux médicaments possède d'après ces auteurs, un effet curatif supérieur à leurs effets habituels ; ces auteurs réalisent le traitement en faisant subir au malade, dans l'intervalle des injections de 606, et après elles, parfois même dans des cas spéciaux avant elles, des injections intraveineuses de cyanure de mercure, ou des injections intramusculaires de biodure, ou leur font ingérer de la liqueur de van Swieten. Tissier et Blondin, dans leur ouvrage récent sur le traitement de la Syphilis, concluent que le mercure et l’iodure doivent être prescrits aujourd'hui plus que jamais. Garcin,. dans sa thèse sur l’arsénobenzol, affirme que le mercure, associé au salvarsan, en outre de son activité propre, retarde l'élimination de celui-ci et permet ainsi une plus longue imprégnation de l'organisme par ce médicament. Lambossy, dans sa thèse sur le même sujet, conclut également

à l’association des deux médicaments ; Hück, Jaffé, Pot, Gennerich, Morrow, Audry surtout insistent eux aussi däns divers travaux sur les indications de cette méthode ; de Lapersonne et Léri préconisent le même traitement contre les lésions oculaires de la Syphilis.

ce traitement peut être compris et appliqué de façon très variable ; certains auteurs se bornent à reprendre le traitement mercuriel classique après un traitement par le salvarsan ; c’est là évidemment le point essentiel : mais d'autres pensent que l'administration sumultanée des deux médicaments peut donner encore de meilleurs résultats. Voici la facon dont procèdent quelques auteurs. Gennerich fait quotre injections de 40 à 60 centigrammes de 606, et en même temps, pendant les intervalles de ces injections, une cure énergique de calomel. Ravaut fait quatre fois 30 centigrammes de salvarsan, et dans chaque intervalle, quatre injections intraveineuses de cyanure ; en outre chez les malades dont le système nerveux paraît atteint, il commence par une cure mercurielle de quelques jours, pour éviter les neurorécidives. Payenneville injecte successivement 40 et 60 centigrammes d’arsénobenzol, et entre les deux, quinze fois 2 centigrammes de cyanure ; ce traitement, appliqué à sept malades porteurs de chancres, à permis à six d’entre eux d'éviter les accidents secondaires, du moins jusqu'à présent. Troisfontaines pratique alternativement des injections de 606 et d'huile grise. Balzer fait absorber au malade, avant et après l'administration du 606, une série de pilules mercurielles : d’après lui les deux médicaments se renforcent et se complètent, comme déjà l'arsenic et le mercure dans l’hectargyre ; mais ce n'est là qu'une analogie, car l'association du mercure au salvarsan

possède une action incomparablement supérieure à celle de l'hectargyre, et des autres préparations mixtes telles que-l'énésol, et l’atoxylate de mercure ; Audry fait d'abord une cure énergique de 606, et commence le traitement mercuriel dix jours après, Jambon, trois semaines après ; Audry fait en outre précéder le 606 d'un traitement mercuriel de huit jours, si le malade présente des signes de syphilis nerveuse. Neisser commence le traitement par des doses élevées de 606 et le continue par l'huile grise et l’asurol. Hoffmann fait trois injections de 606 entremélées d’injections mercurielles insolubles, il obtient de très bons résultats. Mac Donagh fait l'excision du chancre, puis plusieurs injections de 606, qu’il répète jusqu'à disparition de la réaction de Wassermann, ensuite de l’huile grise. Scholtz procède de la façon suivante : deux injections de 606 à deux jours d'intervalle, puis un traitement mercuriel intensif par des préparations insolubles et des -frictions, pendant dix jours, enfin deux nouvelles injections de salvarsan à deux jours l'une de l’autre : cette méthode a donné à son auteur les résultats suivants : sur 70 malades traités au moment du chancre, 7 ont eu plus tard des accidents secondaires, et 3 autres une séroréaction positive ; en somme 60 malades sans récidive, dont 41 datent de plus de six mois. Sur 155 cas de Syphilis secondaire, 21 fois survint une récidive clinique, et 15 fois une récidive sérologique. Chez 72 syphilitiques qui ne portaient pas d'accidents cliniques, mais présentaient un Wassermann positif le traitement a fait disparaître constamment la réaction ; mais dans 6 cas sur 72, elle a reparu peu après. Enfin 36 cas de syphilis tertiaire furent traités par la méme méthode : 2 ont récidivé cliniquement, mais dans

40° p. 100 des cas la réaction de Wassermann est restée positive malgré le traitement.

Finalement, la statistique de Scholtz se résume ainsi, pour 315 malades traités : pour la période primaire, 9 pour cent de récidive, dans la Syphilils secondaire 14 pour 100, dans laSyphilis tertiaire 40 pour 100, dans la Syphilis latente 5 pour 100, des récidives tant sérologiques que cliniques, et au bout d’un délai de trois à dix mois. Ces résultats sont certainement remarquables, surtout pour la Syphilis secondaire, et au point de vue sérologique, la disparition de la réaction de Wassermann est ici plus régulière que dans tous les autres traitements, on sait qu’elle s'obtient difficilement par le traitement mercuriel seul, et presque jamais dans la période tertiaire. Le même succès est relaté par Werther qui voit disparaître la séroréaction plus facilement et plus régulièrement depuis qu'il associe le mercure au 606. Gennerich donne pour le traitement mixte les résultas suivants : sur 64 malades traités à la période primaire, 8 ont eu des récidives, sur 73 syphilitiques secondaires ou tertiaires, 16 ont eu Se nouveaux accidents.

Une statistique très intéressante est due à Fabry et Jerzycki : il s'agit de 50 cas de traitement abortif, les uns par le 606 seul, (deux injections de 40 à 60 centigrammes) les autres ayant recu des injections de salicylate de mercure : 35 malades n'ont eu aucun accident secondaire

“et ont conservé une séroréaction négative ; parmi eux 44 avaient reçu le traitement mercuriel seul, et 21, soit 50 pour cent de plus, le traitement mixte ; 5 n'ont pas eu d'accidents secondaires mais ont de nouveau présenté un Wassermann positif, les 10 autres ont eu des accidents

secondaires, avec réaction positive ; les 15 derniers malades, c'est-à-dire tous ceux qui ont eu des récidives, avaient reçu seulement le 606. .

L'éloquence de cette statistique en faveur du traitement mixte se passe de commentaires. Oppenheim n'est pas partisan du traitement simultané par les deux médicaments, il redoute l'addition de leurs effets toxiques ; de 61 observations comparatives, il conclut que le meilleur traitement abortif consiste à pratiquer d’abord l'incision du chancre, à injecter aussitôt du 606, et reprendre ensuite le traitement mercuriel. Payenneville et Bataille ont employé plusieurs fois le mercure pour parachever l’œuvre du 606, qui avait agi très rapidement mais semblait ensuite comme épuisé, et d’après leurs déductions, le 606 a permis au mercure d'obtenir un résultat qu’auparavant il n'avait pu obtenir seul. Filaretopoulo observe moins de récidives depuis qu'il associe le mercure au salvarsan. Brocq et Fernet, par cette association, arrivent à des résultats meilleurs avec des doses de 606 moins élevées que si l’arsénobenzol est employé seul. Nicolas et Moutot, en faisant suivre le traitement abortif arsenical d'un traitement prolongé par l'huile grise, n'ont pas vu survenir une seule récidive sur 40 malades observés. Le traitement mixte se montre également plus efficace con-, tre les manifestations méningées et nerveuses du début ; dans la Syphilis cérébro-spinale tardive, c'est encore cette méthode, si l'on en croit Klineberger, qui donne les meilleurs résultats.

Nous-mêmes, dans le service de M. le professeur agrégé Spillmann, réalisons depuis près d’un an, aussi souvent que possible, l'association du mercure et du salver-

san. Lorsqu'il s’agit de Syphilis secondaire ou tertiaire, lorsque nous décidons d'employer le 606 (une fois sur deux en moyennq) nous pratiquons pour ainsi dire constamment un traitement mercuriel simultané : trois ou quatre injections de néosalvarsan, et dans chaque intervalle entre les injections, deux piqûres de trois centigrammes de biodure, ensuite le malade quitte l'hôpitæ, maïs revient chaque semaine pendant deux mois pour recevoir une injection de 15 centigrammes d'huile grisé, et par la suite nous continuons le traitement mercuriel classique : depuis 7 mois que nous pratiquons régulièrement cette méthode, nous ne voyons plus de récidives en cours de traitement mercuriel! et les récidives en général sont très rares. Lorsqu'il s’agit d'un maiace tout au début de la période primaire, dès les premiers jours du chancre, nous tentons le traitement abortif : nous avons exposé au chapitre III les résultats de ces tentatives : sur 20 cas suivis pendant une période de 5 à 10 mois, un seul a présenté des accidents secondaires ; parmi ces 20 malades 12 avaient reçu des injections de biiodure de mercure dans l'intervalle des injections de 606, et parmi ceux que nous n’avons pas perdus de vue, trois seulement n'avaient pas suivi de traitement mercu- - riel depuis lors. Dans la pratique du traitement abortif, cette adjonction de quelques centigrammes de biiodure paraît avoir moins d'intérêt que vis-à-vis des autres accidents, parce que le succès du traitement abortif dépenr surtout de la rapidité d'action du médicament, de son activité immédiate, ce qui est le propre du 606, tandis que le mercure agit plus lentement et plus longuement : pourtant il est probable que son action préventive

intervient aussi pour assurer le one ultérieure de la maladie, c'est pourquoi nous pensons que cette adjonction du mercure, fût-ce en quantité faible, doit être néanmoins pratiquée ; mais le point capital à notre avis. le complément indispensable du traitement abortif, c'est l'application ultérieure ‘du traitement mercuriel régulier, au moins pendant deux ou trois ans « à priori », et plus longuement si l’on voit survenir une réaction de Wassermann positive.

Outre ses bons résultats thérapeutiques, l'association du mercure et du salvarsan a paru fréquemment atténuer les dangers de celui-ci. Contrairement à ce qu'on pourrait croire au premier abord, il résulte des études de plusieurs auteurs sur ce point spécial que les toxicités propres du mercure et du salvarsan ne s'additionnent pas, comme le font leurs propriétés spirillicides ; en pratique, les neurorécidives ont paru moins nombreuses qu'avec le seul traitement arsenical : beaucoup d’auteurs ont signalé ce fait : Fabry dont nous avons cite tout à l'heure la statistique éloquente, n’a plus observé d'acidents depuis qu'il associe le traitement mercuriel au 606. Neisser, Dœsseker, Gennerich n'ont pas observé de neurorécidives avec le traitement mixte : s'inspirant de ces bons résultats, Audry, Ravaut, et beaucoup d’auteurs, conseillent, pour prévenir ces accidents, d'associer les deux médicaments, et même, s’il existe des signes permettant de redouter une localisation nerveuse ou méningée de l'infection, de commyncer le traitement par le mercure seul, pendant 10 à 15 jours, avant de faise intervenir le 606. Malgré ces précautions, on a publié pourtant plusieurs cas de neurotropisme survenus après

te ae

le traitement mixte, identiques aux Cas observés avec le seul 606 : Fage et Gendron en ont cité deux Cas, survenus peu de temps après le traitement par le 606 et le cyanure ; ces deux accidents ont d'ailleurs guéri facilement, l’un de lui-même, l’autre par le mercure : ces auteurs se demandent si dans ces cas le neurotropisme n'est pas dû à l'insuffisante proportion du salvarsan. Mlle Ettinger, dans sa thèse, réunit plusieurs autres cas analogues. Sur les deux cas de méningotropisme rapportés dans ce travail, tous deux avaient recu du mercure ; l'un d’ailleurs est légèrement atteint, et l'autre est à peu près guéri. Néanmoins les neurorécidives après traitement associé paraissent en moyenne moins nombreuses et moins graves que par le traitement arsénical seul, et la majorité des auteurs continuent à ce point de vue à conseiller cette association.

En somme, cette méthode de traitement associé utilise les propriétés cicatrisantes et rapidement stérilisantes du 606 vis-à-vis des accidents en évolution ; elle profite également de l’action parfois supérieure de ce médicament dans les cas où le mercure seul n’agirait pas ; elle utilisè d'autre part l’action curative prolongée, et préventive du mercure :; enfin elle a donné jusqu'à présent à ceux qui l'ont employée des résultats en moyenne supérieurs à ceux obtenus avec chacun des deux médicaments appliqué isolément, et elle semble présenter moins d'aléas au point de vue des récidives et des neurorécidives.

A la période primaire de la neurorécidive, cette méthode permet d'effectuer un traitement très intense, avec des doses raisonnables de salvarsan ; sur les accidents secondaires et tertiaires elle agit en général plus rapi-

dement que l’un de ces traitemnts isolé ; nous avons constaté nous-mêmes fréquemment et l'appliquons pour cette raison le plus souvent possible. Aus point: de vue de la stérilisation, du traitement abortif, cette mé- {hode a donné jusqu'à présent des résultats immédiats en moyenne supérieurs à ceux du salvarsan employé

seul : surtout au point de vue sérologique. ce qui est d’un bon augure, au point de vue de son action préventive et à longue échéance ; enfin, loin de concourir à des effets toxiques, les deux médicaments asociés ont paru faciliter mutuellement la tolérance de l'organisme à leur égard. Voilà certes plus qu'il n'en faut pour faire

adopter généralement cette méthode, qui d’ailleurs ga- :

gne chaque jour des partisans, et c’est, compris de cette facon, comme complément, comme associé du mercure, que le 606 est à notre avis considéré d'après sa valeur réelle, et qu’il donnera les résultats les plus bienfaisants et les plus fidèles.

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