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parasyphilis, qu’il considère comme une contrindication formelle ; d'autres concernent des malades fortement albuminuriques ou cachectiques, chez qui le 606 était également contrindiqué ; l’auteur en élimine encore d’autres, quelques-uns même assez légèrement, comme dûs.à des fautes de technique ou autres causes accessoires.

Finalement, sur 158 cas, il en retient seulement 4 comme vraiment imputables au 606. Ces conclusions nous paraissent beaucoup trop optimistes et le travail de Dreyfus laisse d’ailleurs l'impression d'être très favorable au 606. Il est hors de doute actuellement que le 606 a causé un certain nombre d'accidents mortels, beaucoup moins qu'on en à cités, bien certainement, et constituant une proportion minime par rapport au nombre incalcu: lable d'injections qui ont été faites ; les défenseurs du 606 disent à ce propos avec quelque apparence de raison que le 606 est proportionnellement beaucoup moins dangereux que le chloroforme, que tout le monde utilise journellement malgré ses accidents. Dans les cas de mort qui paraissent dus réellement au 606, l’autopsie a révélé le plus souvent une congestion violente de tous les viscères, en particulier du rein et de l'encéphale, et la présence dans le foie, le cœur, le rein, de grandes quantités d’arsenic. On a trouvé parfois aussi des lésions viscérales graves, encéphalite hémorrhagique, embolie pulmonaire, dégénérescence parenchymateuse aiguë du cœur, hémorrhagies méningées, œdème aigu du cerveau. La mort, dans ces cas, est survenue dans des délais de 3 heures à 10 jours après l'injection.

Il est hors de doute également que le 606 peut provoquer la mort indirectement en réveillant ou en stimulant

des affections graves qui existaient antérieurement, ou en provoquant des neurorécidives mortelles, comme nous l'exposerons au chapitre suivant.

Voici, à titre d'exemple, l'observation résumée d'un malade de Almkvist, mort le sixième jour après une injection de 606 :

OBSERVATION I (RÉSUMÉE) (Almkvist. Rapportée in Thèse Dreyfus, Genève 1912)

Homme de 32 ans, syphilitique depuis 1905 et traité pendant les trois premières années par huit séries de huit injections d'huile grise. Depuis 1908 n’a plus eu d'accident spécifique. Le 29 mars 1910 apparaissant de nouveaux accidents qui cèdent au traitement mercuriel. Le 16 février 1911, on ievoit le malade ; comme il présente une réaction de Wassermann positive, on lui fait une injection intraveineuse de 60 centigrammes de 606. Pendant la nuit suivante surviennent de forts vomissements. Le 18, le patient accuse des maux de tête et de légers frissons. Trois jours après l'injection, le 19 février, surviennent de nouveau de forts vomissements ct de l'intolérance gastrique absolue. Le soir, on trouve le malade inanimé dans sa chambre, la face cyanosée. Une injection de camphe le ranime, mais il demeure obnubilé On constate à l’auscultation un léger souffle systolique de la base et un dédoublement du deuxième bruit, le pouls est régulier. Le lendemain, le pouls devient irréguler, et le malade, très ag'té, cherche à quitter son lit. Les urines cont'ennent de l’albumine, la respiration est difficile. On constate également une parésie du bras gauche, de la raideur des autres membres, puis le malade entre dans le coma. Le cinquième jour, pers'stance du coma et de la parésie : on constate une déviation conjuguée de la tête et des yeux, et l’abolit'on du reflexe cornéen à gauche ; surviennent ensuite des convulsions toniques et cloniques des jambes et des bras. Le lendemain, le malade meurt, A l'autopsie, on trouve une encéphalite hémorrhagique aiguë, un foie graisseux et une néphrite interstitielle ancienne.

op

Le professeur Oltamare commentant ce cas et des cas analogues admet une relation causale entre la mort par encéphalite et le 606, qui donnerait un « véritable coup de fouet » au cerveau ; mais il se hâte d'ajouter qu'il a vu le même fait se produire avec le mercure et l’iodure de potassium.

Les cas analogues à celui-ci sont heureusement demeurés fort rares, et beaucoup de médecins ont fait un nombre très élevé d’injections de 606 sans avoir à déplorer de suites fâcheuses : Balzer, en novembre 1911, cite 491 injections intraveineuses sans accident ; Ehrlich, dans une lettre à Emery, déclare que Wechselmann, Neisser, Schreiber, Neisser, Weintraud, Herxheimer, ont traité

jusqu'en décembre 1911, 12.000 malades sans un seul accident ; plus récemment, Milian parlait de 5.000 injec-

tions, Grünfeld de 609, toutes sans accident. Nous mêmes, avec M. le professeur agrégé Spillmann en avons fait 700 sans constater même un accident sérieux.

Une autre catégorie d'incidents et d'accidents consécutifs à l'injection de 606 a été rattachée à la Réaction de Herxheimer ou de Jarisch-Jadassohn-Herxheimer. On désigne sous cette dénomination, des phénomènes passagers d’exacerbation des lésions existantes, survenant quelques heures après l'injection, et disparaissant le plus souvent sans laisser de suites graves ; cela consiste surtout en congestion des exanthèmes, exagération parfois violente de la roséole, qui devient dans certains cas fortement papuleuse et même urticarienne, apparition d’un léger œdème périchancreux et suintement du chancre, albuminurie et ictère transitoires, réveil temporaire de phlébite syphilitique précoce, douleurs oculaires, douleurs ganglionaires.

nes

Cette réaction s'observe à des degrés très différents et avec des doses très différentes. Il ne faut pas oublier d’ailleurs qu'elle n'est pas du tout spéciale au 606, elle a été constatée depuis longtemps par nombre d'auteurs au cours du traitement mercuriel.

Jarisch avait expliqué ces phénomènes par la production, sous l'influence du mercure, d’un corps analogue à la tuberculine. Herxheimer pensait au début que les cellules malades offraient une hypersensibilité par rapport au mercure ; mais lorsqu'on vit le 606 présenter les mèêmes réactions, il fallut chercher une autre pathogénie. L'hypothèse la plus généralement adoptée suppose que le médicament antisyphilitique, en faisant mourir les spirochètes, met en liberté les endotoxines qu'ils contiennent, lesquelles sont douées de propriétés irritantes et vasodilatatrices vis-à-vis des lésions cutanées déjà existantes ; Glaser a même soutenu que cette libération de toxines produisait de la fièvre, et, partant de là, il coneluait à la possibilité du diagnostic pratique et rapide de la Syphilis par l'élévation de température après une injection mercurielle. Tout le monde n'a pas admis cette pathogénie : Neïisser prétendait que la réaction correspond à une sorte de stimulation des parasites par le traitement, qui, loin de succomber fourniraient au contraire des toxines plus abondantes ; c’est tout le contraire de l'explication précédente ; le plus curieux est qu'Ehrlich lui-même s'est rallié à l'explication de Neisser : d'après eux par conséquent, une réaction d'Herxheimer très vive serait le fait d'une injection à dose insuffisante : enfin certains auteurs ont prétendu que ces réactions consécutives à l'injection de 606 sont tout simplement des SyMmpP-

tèmes d'intoxication arsénicale, dont la vive rougeur est en effet un signe classique. Quoi qu'il en soit de ces hypothèses tout à fait gratuites, l'intérêt pratique de la question réside dans les faits suivants : en général, la réaction se borne à l’exagération de la roséole ou à son apparition prématurée ; mais parfois cette réaction revêt des formes plus sérieuses, se manifestant sur les méninges et le système nerveux, provoquant parfois des signes de méningite aiguë, de la congestion, de l’hémorrhagie, et même du ramollissement cérébral ; plusieurs accidents mortels ont été rattachés à ce processus, Leredde et Kuenemann en ont cité cinq cas dont trois au moins ne paraissent pas susceptibles d’une autre explication ; de quelque facon qu'on explique ces faits, qu'on les rattache à la réaction de Herxheimer, qu'on y voie des phénomènes d’anaphillaxie ou de neurotropisme, il en ressort, comme la majorité des médecins français l'ont admis, que pour. éviter les manifestations graves de la réaction d'Herxheimer, on doit toujours dans les cas de Syphilis floride en activité, de roséole, de syphilides secondaires généralisées, de céphalalgie secondaire, commencer l'administration du 606 par une dose très faible ; c'est ce que nous avons toujours fait à la Maison de Secours, et quoi qu'on en ait dit, une injection de 10 ou 20 centigrammes est suivie de réactions moins violentes qu'une injection de 60 centigrammes du premier coup.

Un dernier ordre de faits enfin a préoccupé les médecins dans le choix des doses de 606 : ce sont les phénomènes connus sous le nom d’ « Arsénorésistance ». Cette question fut mise en lumière principalement par MM. Ra: vaut et Weissembach : ces auteurs ont présenté à la So-

HSE

ciété médicale des hôpitaux, en décembre 1910, une série d'observations de syphilitiques traités successivement par l'hectine, puis par l'hectine et le 606, enfin par des injections répétées de 606. D'après l'évolution des lésions cutanées, d'après les modifications histologiques et albumineuses du liquide céphalo-rachidien, d’après l'évolution de la réaction de Wassermann, sous l'influence de ces traitements, ces auteurs posaient les conclusions suivantes : 1° les malades traités d'abord par l'hectine et ensuite par le 606 réagissent beaucoup moins bien à ce dernier traitement que s'ils étaient vierges de tout traitement arsénical antérieur. 2 Lorsqu'on fait plusieurs injections successives de 606, les injections ultérieures sont beaucoup moins actives que les premières. 3° Les traitements mercuriels au contraire, pratiqués antérieurement, n'enlèvent rien à l'efficacité du 606. Ces faits s'expliquent par l'apparition d'une arsénorésistance, c'est-à-dire d'une accoutumance progressive de l'organisme et aussi du parasite à l'arsenic. Ehrlich déjà, dans son livre fondamental, recommandait d'utiliser d'emblée de fortes doses pour ne pas s'exposer à voir le parasite devenir arsénorésistant, ce qui rendrait infructueuses les tentatives ultérieures de traitement. Plusieurs auteurs ont fait l'étude expérimentale de l'arséno-résistance : Mile Margulies vit les trypanosomes du rat s'accoutumer rapidement à l’arsenobenzol ; lorsqu'on augmente la dose avec lenteur et prudence, ces parasites ne disparaissent plus, même si on arrive à la dose maxima tolérée par l'animal : les parasites sont devenus arséno-résistants et conservent cette propriété vis-à-vis de l'arsacétine et de l'arsénophényl glycine. Chez les spirilles des poules, cette immunisation