LES RÉSERVOIRS DE GERMES

On sait peu de choses sur l’épidémiologie des infections à P. morganti. Certains cas, comme celui que nous avons rapporté, paraissent isolés, mais le plus souvent il s’agit de manifestations en série de caractère épidémique et saisonnier.

MORGAN et LEDINGHAM [45], Lewis [40], GRAHAM- SMITH [30], ALEXANDER [1] ont étudié, lors des épidémies anglaises du début du siècle, le mode de transmission du germe. Le lait, fréquemment incriminé dans l’étiologie des diarrhées infantiles, a tout d’abord été examiné. Le bacille ne fut trouvé qu’une fois dans du lait provenant d’une maison infectée. Si l’on ajoute du bacille à du lait non stérilisé, le germe n’est plus retrouvé au bout de vingtquatre heures; par contre, il pousse bien dans le-lait préalablement stérilisé.

Le germe a aussi été retrouvé sur des Mouches en provenance de maisons infectées, mais aussi sur d’autres recueillies dans des zones saines. TRIBONDEAU et FICHET signalent aussi le rôle des Mouches au cours de l'épidémie des Dardanelles; d'autre part, le bacille a été isolé des déjections de la Vache. On ne la pas identifié dans la poussière, même provenant de maisons infectées.

BurriAux et MièGE [12] ont plus récemment insisté sur la possibilité de contamination d’origine hydrique. Ils ont, en effet, retrouvé P. morganit dans des eaux d'inondation

de la région de Dunkerque. Le germe s’y trouvait à une concentration importante, d’au moins cent par litre. Les caractères antigéniques des différentes souches permettaient de penser à l’origine unique de la contamination des eaux.

Une dernière souche de contage est représentée par les porteurs sains. P. morganii n’est pas rencontré fréquemment comme saprophyte; les auteurs anglais ont fait des contrôles systématiques en période épidémique et non épidémique. Au cours de lhiver 1907-1908 et du printemps 1908, le bacille a été isolé une seule fois sur cent vingt-trois adultes examinés. Au cours de l'hiver 1905, une seule fois sur vingt enfants. Par contre, au cours de Pété 1908, le germe a été recontré douze fois sur quatre-vingtdix-neuf enfants sains. Parmi ces enfants, trente-neuf habitaient le quartier infecté, et Ie bacille fut trouvé huit fois, soit dans 20 % des cas.

En réalité, la fréquence d'observation de P. morgan et les risques de contage semblent dépendre des conditions d'hygiène et du lieu géographique. RiBErRO insiste sur l'hygiène déplorable des populations brésiliennes et sur le taux élevé de la mortalité infantile par diarrhée. Par ailleurs, nous avons vu que P. morganii n’était pas retrouvé au cours de toutes les épidémies avec une égale fréquence. Il était très peu en cause dans les épidémies de dysenterie bacillaire au cours de la guerre 1914-1918. En ce qui concerne les diarrhées infantiles, les observations de Mor- GAN et de RIBEIRO paraissent correspondre à une particulière densité du germe au Brésil et à Londres, en 1905. A Bordeaux, P. DupasqQuiER (*) ne l’a pas rencontré sur un nombre important de coprocultures systématiques chez les enfants hospitalisés pour diarrhée.

LES SYNDROMES DUS A P. MORGANII

Nous avons dit plus haut que Iles travaux cliniques concernant le bacille de MorRGAN étaient peu nombreux. Il

(*) Communication personnelle.

est possible, cependant, à travers les recherches des bactériologistes, de se faire une idée de son rôle pathogène et de sa fréquence. À cet égard, il est évident que le bacille n° 1 dont on s'accorde à reconnaître l’individualité est rarement recontré. Par contre, les syndromes qu’il détermine sont souvent très graves.

Parmi ces syndromes, ceux qui traduisent une atteinte intestinale sont de loin les plus fréquents. Deux affections viennent en tête : la diarrhée estivale des enfants, la dysenterie bacillaire, Nous ne reprendrons pas la description de ces maladies cliniquement bien connues. Dans l’ensemble, le fait que P. morgani soit en cause ne leur imprime pas un caractère très particulier. C’est par l'analyse des selles que l’étiologie exacte est établie.

MoRGAN, RIBEIRO, LEVINE, AGWaxI et WELDIN [39] ont surtout étudié la diarrhée estivale des nourrissons. On en connaît la gravité. Au Brésil, en particulier, la mortalité infantile qui en découle est très importante. Au cours des épidémies londoniennes de 1905 à 1908, qui fournirent le matériel de base des recherches de MoRGaN, le bacille fut découvert dans 48, 55, 16, 53 % des cas. L’année 1907, qui correspond au pourcentage plus faible de 16 %, fut caractérisée par l'allure moins grave des syndromes diarrhéiques. Le travail de LEvINE porte sur 19 cas, celui de RIBEIRO sur 18 cas observés au cours des années 1946-1947. [Il est certain, comme le faisait déjà remarquer Nasx [46] en 1908, que ces résultats ne signifient pas que la diarrhée infantile est due au bacille de MorGaN. Le nombre de cas où le germe a été isolé est relativement faible par rapport à l’extrême fréquence de la maladie. D’autres germes peuvent être en cause, et nous avons vu que les auteurs américains avaient retrouvé dans les selles de ces malades des bacilles dysentériques classiques. Comme le fait remarquer RIBEIRO, tous les agents microbiens des diarrhées ne sont pas connus, et il peut s'agir de germes banaux de la flore intestinale rendus brusquement pathogènes par muta-

üon. D'ailleurs, nous savons bien, ne serait-ce que par la simple observation clinique, que le problème des diarrhées infantiles n’est pas purement bactériologique. L’isolement de P. morganit, même dans un nombre relativement faible de cas, n’est cependant pas un élément étiologique négligeable.

La deuxième affection dont le Proteus de MoRrGAN peut être responsable est la dysenterie bacillaire de ladulte. Le travail de Rauss porte sur 48 souches isolées de selles de malades atteints de dysenterie ou de syndromes voisins. NÈGRE isole 5 souches sur une série de 15 cas de diarrhée à germes para-dysentériques; LOyYGuE, 6 souches au cours d’une épidémie de dysenterie bacillaire comportant 449 malades. TRIBONDEAU et FICHET, sur 217 malades rapatriés des Dardanelles, en 1915, pour dysenterie bacillaire, isolent 38 souches dont 13 du groupe MorGAN (7 MoRGAN n° 1). On peut remarquer le pourcentage important de bacilles de MORGAN par rapport au nombre de souches obtenues, et le pourcentage faible de ce nombre de souches par rapport au nombre de malades. Les auteurs expliquent ce fait en disant que la plupart des malades, à leur arrivée en France, étaient en bonne voie de guérison. On peut donc en conclure que les cas à bacille de MorGAX étaient d’évolution plus longue. Comme nous le soulignons plus haut, la symptomatologie de Ia dysenterie bacillaire à P. morgant ne diffère pas beaucoup de celle à bacilles dysentériques classiques. BANG [4], cependant, a isolé le germe de fèces dans un cas de purpura abdominal avec hémorragie intestinale. En règle générale, c’est par lanalyse systématique des selles que lon rapporte Ie syndrome à sa véritable cause. On peut voir, d’après les séries que nous avons citées, que la fréquence du germe est assez faible. Dans la statistique de SEvIN et BUTTIAUX, on trouve seulement 5 P. morgan pour 832 souches de bacilles Gram négatif. Par contre, la maladie semble plus grave, plus tenace, marquée par de nombreuses rechutes. Elle s’est terminée

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deux fois par la mort, dans l'épidémie des Dardanelles. TRIBONDEAU et FICHET signalent aussi une épidémie de 5 cas à Toulon, avec un décès. Dans l’observation que nous avons rapportée, la ténacité, le caractère récidivant, la gravité de l'infection sont tout à fait nets.

Le bacille de MorGan est donc responsable, assez rarement, d’ailleurs, de diarrhées par entérite aiguë et de syndromes dysentériques. RIBEIRO a bien étudié :les lésions intestinales à la base de ces troubles. À l’autopsie des enfants morts de diarrhée, on trouve de nombreuses ulcérations au niveau de la muqueuse intestinale. Ces lésions se rencontrent surtout sur le gros intestin, mais aussi sur l’iléon. Il s’agit soit de vastes plages de nécrose de la muqueuse, soit d’ulcères nets bordés par une muqueuse saine, soit de petites ulcérations multiples. Ces pertes de substance sont recouvertes de pus, d’exsudats, de dépôts de fibrine. La muscularis mucosæ est le plus souvent effondrée. La sous-muqueuse est œdématiée, hypertrophiée, et contient des infiltrations lymphocytaires et de nombreux vaisseaux dilatés. On note quelquefois des plaques de PEYER turgescentes, sur le point de se sphaceler. Dans un cas, l’une de ces ulcérations est perforée, adhérente à la cicatrice ombilicale. L'enfant présenta d’ailleurs une suppuration de lombilic, puis un abcès de la fosse iliaque droite. Ces lésions ulcératives de la muqueuse intestinale expliquent les syndromes d’entérite aiguë observés et, quand elles siègent sur le gros intestin, en particulier l'intestin terminal, Pallure dysentérique de la maladie. SEVIN et BUTTIAUX ont, par exemple, observé des lésions ulcéreuses du rectum chez une femme de trente-cinq ans.

En dehors des entérites et dysenteries aiguës, chez l'enfant et chez l’adulte, le bacille de MorGax est responsable de peu d’autres syndromes. Les plus fréquents appartiennent encore à la sphère digestive ou rénale. SEVIN et Bur- TIAUX citent deux cas de cholécystite, l'un chez un homme de trente ans, l’autre chez un malade de cinquante ans.

THayorra [57] rapporte le cas d’une femme de trente ans atteinte de cholécystite aiguë. A l’intervention, la vésicule ne contient pas de calcul mais du pus à bacille de MORGAN. Le sérum de la malade agglutine la souche isolée. SEVIN et BUTTIAUX signalent encore la découverte du germe dans un abcès du mésentère chez une femme de soixante ans, dans des pyuries, et dans les urines hématiques d’un enfant de quatorze ans. Nous avons signalé plus haut le cas de RIBEIRO où, à la suite de la perforation d’une ulcération colique, on avait observé une suppuration ombilicale et un abcès de la fosse iliaque droite.

A côté des syndromes déterminés par P. morganii dans la sphère digestive, il faut citer, en raison de leur grande importance clinique, les cas de septicémie et de lésions à distance qui ont été observés. RIBEIRO en a rapporté quelques observations démonstratives. Déjà, d’ailleurs, CUNHA [17] et les auteurs français avaient signalé des septicémies; BiER et LANGE [8] une méningite.

Nous nous permettons de résumer ici deux des observations de RIBEIRO.

La première est celle d’une enfant de neuf mois présentant un tableau de méningite cérébro-spinale avec très grosse atteinte de l’état général. Une première culture du liquide céphalo-rachidien permet d'isoler un pneumocoque. L'enfant est traitée par la pénicilline et semble guérie. Quinze jours après le début des troubles, elle fait une rechute, mais cette fois on isole, du liquide céphalo-rachidien, un seul germe qui est P. morgan. Ce germe est retrouvé dans les selles. La thérapeutique par la sulfadiazine et la pénicilline est sans action, et l’enfant meurt rapidement. À l’autopsie, la masse encéphalique est désacrégée, les méninges contiennent des plaques purulentes et Pintestin est hyperhémié. On découvre aussi des lésions bacillaires pleuro-pulmonaires avec présence de bacilles de Kocx. La culture du pus méningé, des selles, du sang de la

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cavité cardiaque montre la présence d’un seul germe : P. morganüi. L'inoculation au Cobaye des produits méningés n’entraîne pas la tuberculisation.

La seconde observation concerne un enfant de vingt et un mois, admis à l'Hôpital dans un tableau de méningite avec convulsions. La ponction lombaire recueille un liquide purulent très fétide qui contient du P. morgant. L’hémoculture est positive pour ce germe. L'enfant meurt deux mois après. À l’autopsie, tous les viscères de la cavité thoraco-abdominale sont adhérents. La cavité péritonéale contient du pus, de même que les méninges. La culture de ces produits permet d'isoler uniquement le bacille de MORGAN.

Parallèlement à ces observations, RIBEIRO rapporte plusieurs cas où le caractère septicémique est signé par l’hémoculture positive. Cependant, le germe est toujours retrouvé dans les selles, et lautopsie montre de façon constante des lésions de péritonite. Il semble que le point de départ de la septicémie soit entéro-péritonéal. Dans les deux observations que nous avons résumées, le tableau méningé était, par contre, dominant.

Quelles idées générales pouvons-nous tirer de cette brève revue des infections dues à P. morganii ? C’est un germe relativement rare, non seulement comme agent d'infection mais aussi Comme saprophyte chez l'individu sain. Le plus souvent, il est l'hôte du tube digestif, où il semble responsable de certaines diarrhées infantiles et de certains syndromes dysentériques.

Quand il est en cause, ces syndromes paraissent plus tenaces et plus graves. Notre observation en est un exemple. Les lésions anatomiques qu’il provoque sont des ulcérations du gros intestin et du grêle. Chez le nourrisson, ces lésions évoluent vers la péritonite avec septicémie. Dans certains ‘as, la diffusion septicémique est responsable de foyers à distance, notamment de méningo-encéphalites purulentes d'évolution fatale,

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Nous ne pouvons manquer de rapprocher le rôle pathogène du bacille de MorGan de celui du genre Proteus, et faire remarquer ainsi la légitimité de l’opinion à laquelle se sont rangés les bactériologistes quant à sa position systématique. Le genre Proteus est en effet capable de donner des syndromes intestinaux (P. mirabilis) et des lésions à distance d’origine septicémique, en particulier des infections pyélo-rénales et des méningo-encéphalites. P. morgani donne, par contre, plus souvent des dysenteries que les autres germes du genre Proteus. Il est aussi plus rarement observé comme saprophyte.

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