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Enfin, d’un ordre et d’une gravité tout différents, est un accident signalé pour la première fois par Bensaude-Cain et Oury en 1923.

Il s’agit de l’apparition d’une céphalée chez des malades atteints d'infection gastro-intestinale et soumis de ce fait au traitement bismuthé par la voie

buccale. Sur plusieurs centaines de malades soumis

à ce traitement, les auteurs de cette communication ont pu relever dix cas seulement de céphalée. C’est dire la rareté de cet accident. L'étude de cette céphalée et de ses conditions d’apparition est intéressante à plus d’un point de vue. Chez tous ces malades, le symptôme dominant était une constipation opiniâtre, soit qu’elle constituât un phénomène isolé, soit qu’elle s’accompagnat de troubles gastriques d’allure variable : digestions difficiles, ptose douloureuse, douleurs post-prandiales.

Dans ces cas, on avait utilisé l’action trop peu connue. encore du sous-nitrate de bismuth sur la fonction intestinale.

La posologie avait toujours été identique. Le ma-

lade prenait vingt jours par mois 20 grammes de sous-

nitrate de bismuth, soit en une seule prise le matin, soit en trois ou quatre doses réparties dans le cours de la journée.

Cette céphalée revêt des caractères variables dans les diverses observations. Cependant, quelques points méritent d’être retenus.

La date d’apparition d’abord, qui est dans 50 % des cas assez tardive, après de longues cures bismu-

de

TEE

thiques de 18 mois à 3 ans. Cependant, parfois,

la céphalée s’est montrée moins tardive (après deux

ou trois cures), ou même précoce (10° jour du traitement dans les trois cas).

Le mode d'installation de la céphalalgie varie avec les malades : les uns ressentent d'emblée des douleurs craniennes avec tous leurs caractères et l’intensité qu’elles revêtiront à chaque nouvelle cure de bismuth. Chez d’autres, au contraire, c’est une céphalée à début

lent et progressif, apparaissant à la fin d’une cure de

bismuth, puis au cours de la cure suivante après une période de tolérance de 4 à 5 jours. Cette période de tolérance pourra se retrouver dans de nouvelles cures de bismuth, maïs finalement l’intolérance peut être absolue.

L’impression ressentie est, le plus souvent, une douleur très vive, en cercle, une sensation d’étau, une neurtrissure de toute la région cranienne ; parfois, tout en restant très intense, la douleur demeure localisée en un point précis de la région frontale ou occipitale. Dans la plupart des cas, elle est assez intense pour empêcher le malade de vaquer à ses occupations. et même de se nourrir.

Elle reste cependant toujours un symptôme isolé et ne s’accompagne d’aucun autre trouble fonctionnel. Point important, cette céphalée est étroitement solidaire du traitement : elle débute avec lui, cesse avec lui et reparait aussitôt si l’on reprend la médication par le sous-nitrate de bismuth. Par contre, la ‘substitution du carbonate de bismuth au sous-nitrate

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est bien supportée, la céphalée ne reparait pas (sauf une observation de Bensaude).

De pronostic toujours bénin, cette céphalée pose parfois un problème diagnostic important : chez ces malades, s'agit-il de céphalée bismuthique ou de céphalée des constipés ? En réalité, les deux accidents ont un rythme inverse : la céphalée des constipés atteint son maximum quand la constipation est” à son acmé, la céphalée bismuthique s’installe le-plus souvent au moment où l'intestin fonctionne le mieux. En dernière analyse, le meilleur élément de diagnostic sera la disparition de la céphalée dès que sera supprimé le traitement.

La pathogénie de cet accident reste obscure ; quelques points cependant méritent d’être retenus : - D’une part, sur 10 des malades de Bensaude, 6, présentaient un état nerveux particulier : migraineux, irritables. :

D’autre part, et point particulièrement important : il s'agissait de sujets affligés de constipation opiniàtre. Au cours du transit intestinal ralenti de ces ma- 2 lades, le sous-nitrate de bismuth, plus longuement en contact avec les ferments, la flore microbienne, pou- ‘vait y subir des modifications anormales.

En conclusion, la toxicité du sous-nitrate de bismuth en ingestion se réduit à ceci :

1°) — Des accidents de stomatite avec entérocolite et albuminurie analogues à ceux produits par le plomb et par le mercure. Ces accidents n’ont été

(hi

A7, | tes signalés que dans le passé. Ils ne sont plus observés depuis longtemps.

2°) — Des accidents aigus et redoutables, éclatant. sous forme de crises nitritoïdes, qui ne se sont produits qu’à la suite de doses vraiment excessives, surtout chez les sujets atteints de rétrécissement de l’intestin. Il s’agit donc là de faits exceptionnels qui ne sont plus à craindre depuis que le sulfate de baryum a définitivement remplacé les sels de bismuth dans la technique radiologique. 2

3°) — Des accidents se traduisant simplement par l'apparition d’une céphalée qui disparait avec la .cessation du médicament. Ces accidents, d’ailleurs très rares, n’ont pas d’autre inconvénient que de s’opposer à la continuation du traitement.

Le sous-nitrate de bismuth pur, tel qu’on l'utilise actuellement, est donc dépourvu de toute toxicité. On | aurait donc grand tort de se priver de ses bienfaits par la crainte injustifiée d’accidents sur lesquels on revient encore trop souvent actuellement, accidents qui ne se produisent jamais à doses thérapeutiques dans les conditions usuelles de son cinpioi.

INDICATIONS THERAPEUTIQUES

Nous allons maintenant passer en revue les indications thérapeutiques du sous-nitrate de bismuth :

1°) Dans les affections de l'estomac.

2°) Dans celles de l'intestin.

St

3°) Dans quelques troubles para- digestifs, où l’effi-

cacité de son action a pu être constatée.

« Li L2 e Indications gastriques :

Elles sont tellement classiques que nous ne nous y attarderons pas.

L’ulcère gastrique, duquel l’ulcère duodénal nous «semble au point de vue du traitement bismuthé ne pas devoir être séparé, constitue depuis les travaux de Fleïiner une indication majeure du traitement bismuthé.

La douleur est très rapidement calmée, en même temps que s’amendent les divers symptômes concomitants tels que la sialorrhée, lés vomissements, les spasmes pyloriques et médiogastriques, les hémorragies. D'autre part, grâce à la continuation du traitement même en dehors des périodes douloureuses, on voit l’espacement, puis la cessation des crises attester la cicatrisation de l’ulcère.

A côté de cette indication majeure, le sous-nitrate de bismuth trouve son emploi dans la plupart des troubles gastriques, bien que son efficacité ne soit pas aussi nette.

On a dit qu’il est indiqué dans l’hyperchlorhydrie, mais contre-indiqué dans l’hypochlorhydrie. En réalité, Hayem et Lion ont insisté sur cette notion que le sous-nitrate de bismuth agit quel que soit le type chimique de la dyspepsie. Soulignons cependant qu’il

n’agit pas sur le symptôme brûlure.

nee

C’est avant tout le médicament de la douleur. On peut le prescrire dans toutes les dyspepsies douloureuses, mais C’est dans l’ulcère qu’il a son maximum

d'efficacité. Parmi les multiples troubles digestifs «

améliorés par le sous-nitrate de bismuth, on doit mentionner particulièrement l’aérophagie et ses con-

séquences.

L’action topique du sous-nitrate explique encore son

utilité dans.tous les processus hémorragiques. Enfin,

bien que le sel exerce surtout une action locale, on en obtient souvent d’heureux effets même dans des crises gastriques dont l’origine n’est pas attribuable à une affection stomacale proprement dite, les crises gastriques du tabès par exemple.

Cependant, en raison même de son efficacité remarquable, dans les processus proprement gastriques, on devra, quand il échoue, se demander si l’on a bien affaire à des troubles gastriques et s’il ne s’agit pas plutôt d’une affection de voisinage, une ‘cholécystite par exemple, se présentant sous le masque d’une gastropathie.

Indications intestinales :

Les indications intestinales du sous-nitrate de bismuth sont au moins aussi importantes que ses indications gastriques. En effet, il agit aussi bien sur le contenant que sur le contenu ; il s'avère ainsi un précieux régulateur aussi bien chez les constipés que

chez les diarrhéiques.

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