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écraser les tuniques stomacales et intestinales à travers lesquelles doit se faire le serrage.
Pour n'avoir pas tenu compte de ces recommandations, M. BARBIER de Dijon, dans une observation rapportée par M. PATEL, a vu les deux lames ressorts se dessouder au cours de l'opération.
Avant l'application, on doit s'assurer que l'articulation de deux pièces est facile, sous une pression douce et légère, et que la lame du ressort qui forme pont, se soulève facilement.
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Technique Opératoire
teur HUGUIER, et qu’il conseille dans la gastro-entérostomie au
Voici la Technique qu’emploie notre Maître, M. le Doc- À bouton de JABOULAY. |
Soins préopératoires. ; Chaque fois que l’état du malade le permet, l'intervention doit être précédée d’une série de lavages de l'estomac, à l’eau bouillie bicarbonatée. Deux heures avant l'opération, dernier lavage à l'eau légèrement iodée, suivi d’une évacuation complète de l'estomac. Ainsi, est obtenu la vacuité et la propreté de À l'estomac. Quand ces lavages préalables n’ont pu être pratiqués, |: 10 avoir sous la main, au moment de l'opération, un aspirateur. UN | électrique. 'k La désinfection du nez, de la bouche, et le nettoyage des à # dents, essentiels, pour éviter les complications pulmonaires post- É opératoires, doivent être assurés soigneusement pendant plusieurs jours, comme le recommande avec tant d’insistance, et depuis si longtemps, M. PAUCHET.
À ces soins, s'ajoutent, lorsque ‘état général l’exige, une réhydratation par du sérum artificiel rectal, ou sous-cutané.
Anesthésie.
M. HUGUIER donne toutes ses préférences à l’anesthésie
lombaire, avec une solution de novocaïne, préparée extempora-
nément (rachi-néocaïine CORBIÈRES). Souvent il fait donner pendant l'opération, un peu d'éther avec le masque d'OMBRÉ- DANNE, mais à très petites doses (1 à 2 divisions de l’appareil).
Technique Opératoire proprement dite.
Le bouton démonté, qui a été bouilli au bain-marie, dans de l'huile, ou bien qui a été stérilisé à l’autoclave, dans de l'huile, est vérifié une dernière fois, et chacune de ses deux moitiés est saisie par son pied, avec une pince.
Les Lyonnais emploient d'habitude une pince spéciale. M.HUGUIER se sert tout simplement, d'une banale pince de PÉAN. Le pied de chaque moitié du bouton est saisi au-delà de la rainure verticale. Faire attention, et ne pas fermer la pince au dernier cran, afin de ne point fausser les languettes métalliques
courbes, constituant le ressort de la pièce mâle.
M. le Docteur HUGUIER pratique toujours, à moins d’impossibilité, la gastro-entérostomie postérieure à suspension verticale de RICARD et CHEVRIER.
Il serait superflu, de décrire dans ce travail tous les temps
de cette opération.
Il suffira d'observer la figure z Font se rendre Rire des principales manœuvres. ù |
= ï VE | Figure 2; — HUGUIER et RIGOLLOT-SIMONNOT
La face postérieure de j estomac est attirée à travers une boutonnière faite au mésocôlon, L'origine du jejunum est extériorisée |
Il est préférable, au contraire, d’insister sur jé An6de d ba ‘duction, et d’engrènement des deux pièces du à qui. constituent le temps délicat, et important de l'intervention.
Les. figures ci-jointes, donnent de ces maœuvres ‘une idée
précise. ad;
Ouverture du Jejunum.
Mise en place de la pièce femelle.
Le jejunum est repéré au bon endroit, par deux pinces de CHAPUT, qui sont tenues par l’aide. Dh A L'opérateur, à l'aide d’une pince à disséquer, saisit la paroi SE intestinale, entre les pinces de CHAPUT, de façon à lui faire former un petit triangle. On troue l'intestin avec le couteau du > 2 thermocautère. La boutonnière doit avoir de 7 à 8 millimètres . de longueur. Les Lyonnais et M. PAUCHET recommandent de faire la perforation, au bistouri et en deux temps, d’abord tuniques céro-musculaires, puis muqueuse. Ki 50 . M. HUCUIER reconnaît au thermo de grands avantages sur le bistouri. Avec le platine rougi, on fait une plaie sèche qui. ne saigne pas, et surtout, qui est nette. On ne risque pas de $
E. provoquer des décollements des tuniques et de‘faire pénétrer le #4 demi-bouton, dans leur intervalle en « ratant » la cavité. Cela 4 est surtout important pour le côté « estomac ». ÿ “£ ‘4 k Quelle pièce, mâle ou femelle, introduire dans l'intestin ? PE10 | EX Jusqu'à ces temps derniers, mon maître, M. HUGUIER, a ne
placé la pièce mâle, dans l'intestin, fidèle en cela à l'opinion 5 des Lyonnais. Mais il se propose de revenir à la technique pre- SE KR mière, qu'il avait donnée dans son travail avec RIGOLLOT- SIMONNOT, c’est-à-dire de placer dans l'intestin la pièce femelle, la plus lourde. Il a constaté, en effet : que la pièce la plus lourde étant mise du côté gastrique, le bouton était évacué moins régu- pe A .lièrement dans l'intestin, et tombait de temps à autre dans … l'estomac. ve L'introduction de la pièce même du bouton, dans l'intestin,
se fait schématiquement alors en deux temps. 1b4 : En réalité, quand on a l'habitude, ces deux temps sant' 0 confondus et ne demandent-pas même, une seconde. KE
Figure 3 Introduction de ia pièce femelle du bouton dans li
ntestin ( l‘* temps)
HUGUIER et RIGOLLOT-SIMONNOT
La pince à disséquer, saisit la totalité de la lèvre de la boutonnière intestinale, du côté de l’opérateur, et la soulève. La pince porte-bouton, tenue d'abord couchée horizontalement, parallèlement à l'axe de l'intestin, engage dans la boutonnière, l'encoche verticale du chapeau, et fait faire, toujours horizontale, environ un tiers de tour au bouton. À ce moment, il devient impossible, dans cette même position, de continuer le mouvement de rotation,
la paroi intestinale, venant buter, contre l'extrémité de la rainure horizontale du cylindre interne. Le ER
Deuxième Temps.
Figure 4. —- 2° Temps Remarquer le changement d'orientation du bouton et de la pince
HUGU1:ER et RIGOLLOT-SIMONNOT
La pince porte-bouton est alors relevée verticalement, et l'opérateur achève, en forçant très légèrement (sous peine de fausser le bouton ou de déchirer l'intestin) le mouvement de rotation. Ce temps est facilité par la reprise de la pince à disséquer, en dehors, de l'extrémité gauche de l'incision; sa traction aide la paroi intestinale à monter le long de la fente verticale du chapeau, et à s'engager au-dessus de celui-ci. Le mouvement de rotation est alors complété, de façon que, seul, le cylindre
interne, — le pied maintenu par la pince fixatrice qui es laissée | en place —- émerge entre les lèvres de l’incision. Celles-ci, revenues
sur elles-mêmes, enserrent le pied, de telle façon que, le demibouton est introduit sans qu’aucune suture en bourse soit nécessaire.
L'ntestin est alors momentanément abandonné, et la pièce femelle du bouton, toujours maintenue par la pince, rabattue sur une compresse de garniture. L'AIR ‘
Figure 5. HUGUIER et RiGOLLOT-SimonNNor
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La pièce femelle introduite dans Je jejunum rabattu sur le. ventre Ponction de l'estomac, près de ja grande courbure, au Thermo.
Ouverture de l’Estomac.
Mise en place de la pièce mâle.
ET - L'estomac est ouvert, le plus près possible de la grande courbure, c’est-à-dire du côté de la tête du malade, et au point k le plus déclive (voir fig. 5) — sauf dans le cas où la gastro-
entérostomie constitue le premier temps d’une gastro-pylorectomie,
qui sera faite ultérieurement. ù "
MON La deuxième moitié du bouton est mise en place exactement |
de la même façon que du côté jejunal.
Notre Maître, M. HUGUIER, conseille formellement de
Fe. n'ouvrir l'estomac qu’en second lieu, ce viscère pouvant n'être
£ pas complètement vide, tandis que le jejunum, ‘son nom l'indique,
10 est toujours vide et sec. Aussi l’aide n’abandonnera pas, jusqu’au
5 temps suivant, la moitié stomacale du bouton, soulevée par sa
pince fixatrice.
1 Lorsque les dimensions de l'ouverture, livrant passage au
EL, bouton, sont bien calculées, aucun point de suture n’est néces-
4 saire pour rétrécir les orifices.
| Si, cependant, l’un d'eux ou les deux étaient trop grands,
É un point de catgut fin, prenant toute l'épaisseur de la paroi,
assurerait le serrage de l’orifice stomacal, ou intestinal, autour
@ SOC pied du bouton.
Engrenage des deux pièces du bouton.
- L'opérateur, saisit à travers la paroi gastrique, le chapeau du dernier bouton, engagé dans l'estomac et, de l’autre main, enlève la pince fixatrice. L'aide agit de même, du côté intestin.
Figure 6. — Articulation des deux pièces du bouton (1° temps)
HUGUIER et RIGOLLOT-SIMONNOT
Il rapproche la pièce jejunale, de la pièce stomacale, laquelle, surtout s'il y a du liquide dans l'estomac, doit se déplacer le moins possible, et il commence l’engrènement. Alors, le chirurgien, après avoir vérifié que les deux pièces sont bien dans l'axe l’une
de l’autre, serre à fond, en répartissant également la pression sur toute la circonférence.
De cette façon, rien du contenu stomacal, ne filtre entre et le sphacèle des tuniques enserrées, entre les
les deux pièces,
deux moitiés du bouton sera assuré de façon égale et complète.
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Figure 7. — Les deux pièces du bouton sont articulées Suspension verticale à points séparés
HUGUIER et RIGOLLOT-SIMONNOT
Suspension verticale de l’anse jejunale afférente.
On passe trois ou quatre points de catgut assurant la fixation du jejunum, depuis l’angle duodéno-jejunal, le long de la face postérieure de l'estomac.
Fermeture de la brèche mésocolique.
4 . # # CA ÿ 29 Trois points séro-séreux, accolent à la face postérieure de l’estomac le bord de la brèche mésocolique.
Incidents.
Dans sa statistique publiée en 1913, il est arrivé une fois . M. HUGUIER, en introduisant la pièce mâle dans l'estomac, de
La boutonnière stomacale fut agrandie: La pièce faussée, remplacée par la pièce mâle d’un autre bouton, fut fixée par une suture en bourse. Les suites furent normales.
Tout dernièrement aussi, il est arrivé à M. HUGUIER (obs. 32) de ne pouvoir serrer à fond; les deux pièces du bouton, et d’être obligé, pour recommencer la manœuvre, de dévisser la pièce intestinale. Cela tenait-il à un défaut de l'appareil non vérifié par la sœur avant la stérilisation ? à ce que les deux pièces avaient été engrenées non pas dans l’axe mais de travers >? ou
bien à ce que la pince de PÉAN, trop serrée, avait faussé. le pied : cylindrique du demi- bouton ?
Quoiqu'il en soit, la deuxième tentative resta infructueuse. Il fut impossible de serrer à fond les deux demi- boutons : des
points séparés séro-séreux, réunissant l'estomac et l'intestin, furent nécessaires.
Les suites furent normales. "Mais 1 Aer à (une
actuelle, n’a pas encore évacué son bouton, qui est resté en. n'place, au niveau de l’anastomose.
Quand les dimensions sont correctes, quand l’engrènement a été parfait, quand on n’a pas exercé d'efforts de rotation intem- F pestifs. ou maladroits, jamais on ne doit voir la muqueuse faire = hernie, ou le bouton briller entre les deux demi-boutons serrés ou D: È insuffisamment serrés. Si le fait se produisait, il faudrait faire un #4 surjet séro-séreux d'enfouissement, soit partiel, soit circulaire, absolument inutile, nous le répétons, quand tout a été correct. Ces sutures, ont l'inconvénient d’allonger la durée de l'inter-
vention, et de retarder auelaue peu la migration du bouton dans
__ Soins post-opératoires.
Le soir même de l’intervention, et c’est là, un très gros avan- tage du bouton chez les malades en état d’inanition, on commence à faire prendre des liquides à l’opéré. Dès le troisième our on lui permet des potages, du bouillon, des purées.
A partir du dixième jour, on pratique un toucher rectal que 4 l'on répète, si besoin, les jours suivants, pour vérifier si le bouton n. n'est pas arrêté dans la parti supérieure de l’ampoule rectale, comme cela arrive très souvent.
Ne . Le bouton est retrouvé en général du dixième au vingtième jour, soit dans les selles, soit dans le rectum. Sinon, on pratique une radiographie qui montre la situation du bouton, souvent | évacué, du reste, sans que le malade ou les infirmières s'en soient
aperçus.
STATE Fa CHAPITRE II S Fe
Reproches faits au Bouton
Plusieurs reproches ont été adressés au bouton de JABOULAY. “ £
1° Il n’est pas d'application aisée.
ILest certain, qu'il faut avoir un certain entrainement pour placer correctement un bouton. M. PAUCHET, lui-même, insiste sur cette difficulté. À diverses reprises, en effet, ce chirurgien, a écrit qu'il « est plus difficile de mettre un bouton que de faire ‘une suture suffisante ». Et plusieurs chirurgiens, pour n'avoir pas tenu compte de certaines précautions, Jui doivent des insuccès. 4 M. PoULIQUEN de Brest a essayé, de tourner la difficulté, en substituant à la pièce gastrique, parfois plus difficile à introduire à cause de l'épaisseur anormale de la paroi, dans certaines sténoses pyloriques, avec des estomacs non encore forcés, un demibouton de VILLARD. Il a même proposé de faire avaler ce demi-
bouton par le malade, ou de pratiquer au thermo une petite
ouverture dans l'estomac, qu’on allonge ensuite à l’aide d’une érigne pour introduire la pièce stomacale.
Il nous semble que c’est là compliquer une méthode qui se suffit, à elle-même, pourvu qu'on ait un peu d'entraînement.
Il faut reconnaître, en effet, que la plurart des difficultés rencontrées par l'opérateur, relèvent surtout de lui, et sont dues
à une technique défectueuse. L'une, ou l’autre, des précautions
que nous avons signalées, n'ont pas été prises. Ainsi, il suffit, pour s'en convaincre, de rappeler le cas malheureux rapporté par M. LÉO dans le « Paris Chirurgical » de 1913. Il s'agissait d’un malade diabétique, et acétonémique. Les pièces du bouton avaient été articulées « de travers » et non dans l’axe. Le serrage avait nécessité beaucoup de force. Le chapeau de la pièce mâle, perfora secondairement la paroi gastrique, fortement traumatisée, et altérée dans sa vitalité, par la tare diabétique. Le malade mourut brusquement de péritonite le dixième Jour.
En outre, M. LÉO avait eu le tort, d'employer le grand modèle de bouton de JABOULAY, c’est-à-dire celui qui est destiné à la chirurgie côlique.
2° L’orifice anastomotique gastro-jejunal est trop petit.
Jamais, dans la statistique que nous rapportons, M. HUGUIER n'a observé des complications dues à l’étroitesse théorique, de l'orifice de l’anastomose.
Il faut remarquer, en effet, que la bouche, définitivement constituée, présente comme dimensions non pas le calibre du pied du bouton, mais bien sa circonférence extérieure, puisque toute la surface gastro-intestinale serrée, tombe par sphacèle. Or, le bouton moyen, a 23 millimètres de diamètre.
D'ailleurs, à ce reproche, on peut répondre que les anastomoses trop larges ne sont pas non plus sans inconvénient.
M. AUDoIN, dans un article tout récent, paru dans la « Presse Médicale » en février 1926, à signalé les troubles physiologiques consécutifs aux bouches très grandes. Avec cellesci, les aliments ne séjournent pas assez longtemps dans l'estomac,
