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pour subir la digestion gastrique, et le muscle stomacal ne se contractant plus, perd sa tonicité. Aussi, M: AUDOIN considèret-il qu'il est logique de se rapprocher le plus possible des conditions physiologiques normales. Pour les remplir, il faut faire une anastomose d’un diamètre modéré. Le bouton de JABOULAY, d'après lui, les réalise mieux que les anastomoses aux sutures.

3° L’orifice fait au bouton de JABOULAY, s’oblitère secondairement.

C'est un corollaire du reproche précédent. Cette oblitération s’observait le plus souvent, après une période d'amélioration de durée plus ou moins longue, et se traduisait par de nouveaux signes de sténose. .

Dans la statistique de M. HUGUIER, nous n’avons observé aucun fait de ce genre.

JABOULAY, GAYET, DELORE en ont cependant, rapporté

un certain nombre de cas. À ce point de vue, l'observation de

LERICHE n’est pas un reproche qu’on puisse adresser au bouton. Elle est au contraire, à son avantage. Après la gastro-entérostomie, la tumeur pylorique qui était d’origine ulcéreuse disparut. Le pylore redevint perméable. L'anastomose qui avait été faite au bouton, ne s’oblitéra qu'à ce moment-là.

Dans un cas analogue, d'ALARMARTINE, l'orifice resta béant pendant 7 ans.

Dans la «Revue de Chirurgie de 19245, DELORE, MICHON et POLLOSSON rapportent dix nouvelles observations d'oblitération partielle ou totale, de l’orifice après anastomoses au bouton de. JABOULAY. Pour ces chirurgiens, cette évolution relève d’inflammation péritonéale ou gastrique, au voisinage de

la bouche.

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Mais, cette complication se voit aussi fréquemment sinon: plus, avec la suture. Au Congrès de l'Association: Américaine de Chirurgie de 1914, le Professeur HARTMANN avait ne réunir 44 cas d’ oblitération de la bouche après suture. ni \ Si l'on en juge, d’après les statistiques, cette oblitération après gastro- -entérostomie au bouton de JABOULAY n’est pas fréquente. ‘

Sur 308 observations, JABOULAY n'en rapporte que 3 cas.

DELORE, MICHON et POLLOSSON relèvent. 10 oblitérations sur une statistique de 637 cas. ph:

Dans la statistique de M. HUGUIER nous n'en trouvons aucun. < F

De toute facon: comme on est prévenu, à sera toujours possible d'intervenir et d'agrandir la bouche, si comme le fait est rare, l'accident se produisait.

4° Le bouton de JABOULAY favorise l’ulcère FÉPHaUS secondaire de la bouche ou du jejunum.

Ce reproche n’est pas non plus spécial au bouton. On sait que le Professeur GossET qui a fait une remarquable étude des ulcères peptiques, a mis cette complication également sur le compte de fils de soie. ;

Notre Maître, M. HUGUIER, pense cependant, que le bouton de JABOULAY, doit être évité, dans les interventions pour ulcères : gastriques en évolution avec hyperchlorhydropepsie, si l’on se contente de traiter ces ulcères —— ce qui est à son avis une faute — par une gastro-entérostomie simple. Il estime, ' en ‘effet, avec . 38 M. PAUCHET que le traitement logique de l’ulcère doit être LE gastro-pylorectomie. On supprime, en effet, par cette opération, la portion de l'estomac qui secrète le plus activement, et l'on

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écarte, en conséquence, les chances d’ulcère peptique, si on se sert du bouton, pour rétablir la continu ié ga:to-intestinale. Dans les gastro-entérostomies simples, pour ulcères compli- E quées, une telle considération ne doit pas cependant faire rejeter | 4 le bouton dont la pose a l'avantage immense d’être ultra-rapide. | e

5° Anomalies d’ évacuation.

Trois éventualités peuvent se produire.

1° Le bouton reste au niveau de la bouche anasto-

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À $ 2° Le bouton fait fausse route et tombe dans 4 l'estomac.

2 À 2° Le bouton tombe dans l'intestin, et sa migration

au lieu de rester silencieuse, se traduit par des accidents.

Fréquemment, le bouton reste, plus ou moins longtemps, fixé au niveau de l’anastomose.

Cet arrêt, relève presque toujours, d’un serrage insuffisant, des deux pièces du bouton, une collerette de paroi non sphacélée, restant interposée entre les deux segments de l'appareil. JABOULAY, n’éprouvait aucune inquiétude de cette fixité du bouton. Bien plus, il avait même, à un certain moment, conseillé de fixer définitivement le bouton au niveau de l’anastomose.

Cependant, tout récemment, DELORE est intervenu pour des douleurs attribuables selon lui à un bouton resté en place au niveau de la bouche. Dans un cas, M. HUGUIER tenta sans succès, d'enlever, au cours d’une gastro-pylorectomie secondaire, pour cancer (obs. XI) un bouton fixé, qu'il avait placé trois semaines auparavant, chez ün malade mourant d'inanition par sténose complète.

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Cette manœuvre fut l’origine d’un accident qui faillit entraîner la mort du malade par l’obstruction totale de la bouche.

Heureusement, le désastre put être évité grâce à une nouvelle

intervention.

Après incision verticale, du point anastomosé, le bouton fut

trouvé placé de champ dans l’orifice. Il avait tourné de 90°,

obstruant complètement la bouche. Cette position anormale du bouton ne s'était, du reste, pas produite spontanément mais

avait été provoquée par Îles manœuvres de traction . que

notre Maître avait faites, sans succès, sur l’appareil fixé, en introduisant une pince dans l'estomac réséqué, au moment de la gastrectomie.

Dans un autre cas, M. HUGUIER fit encore une tentative d'enlèvement (obs. IX), avec le même insuccès. Mais trois mois après, l'examen radioscopique montra que le bouton avait été évacué.

Il n’y a donc pas à se préoccuper outre mesure de la fixité d’un bouton au niveau d’une anastomose, puisque en règle, on n'observe aucun accident, et qu’il n’y a qu’un retard d'expulsion et de migration.

Parfois, le bouton tombe dans l'estomac, mais là aussi il est d'ordinaire fort bien toléré.

Déjà, en 1913, MM. HUGUIER et RIGOLLOT-SIMONNOT rapportaient un cas de chute du bouton dans l'estomac. Il avait été très bien toléré. ; Cependant, la même année, en novembre 1913, à la Société de Radiologie Médicale, M. AUBoURG rapporte l'observation d'un malade, venu le consulter pour quelques vagues douleurs épigastriques, et qui avait été opéré trois ans auparavant par M. LE FILIATRE, d’une gastro-entérostomie au bouton de JABOULAY pour ulcère du pylore. Le cliché radioscopique permit de reconnaître un bouton de JABOULAY. Une deuxième inter-

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vention pratiquée par M. CAZIN enieva l'appareil, et montra qu'il était libre dans la cavité stomacale. La bouche continuait à fonctionner parfaitement.

Plus intéressant encore, est le cas d’un autre opéré de notre

Maître (obs. XLVWVII). Le bouton tomba dans l'estomac et ne

” détermina aucun trouble. L’opéré se fit radiographier à plusieurs reprises pendant les deux années qui suivirent l'intervention. Le

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: # bouton était toujours dans la cavité gastrique. Par contre, une * nouvelle radioscopie faite, tout récemment, quatre ans après A l'opération, ne permit pas de retrouver le bouton, ni dans l'estomac, # ni dans l'intestin, ni dans le rectum :

« Comme il est presque certain, écrivait M. HUGUIER, D. « dans sa communication à la Société des Chirurgiens de Paris,

« que le bouton n’avait pas pu franchir en bloc l’anastomose Æ « gastrique, qu'il n'avait pas été vomi, je suppose que le métal - « qui le composait, corrodé peut-être peu à peu par l'acide chlo- « rhydrique du suc gastrique, avait été divisé en menues parcelles « qui s'étaient éliminées dans l'intestin, par la bouche gastro- « jejunale. »

En somme, actuellement, quand un bouton passe dans l'estomac, M. HUGUIER ne s'en préoccupe pas, certain qu'il est, qu’il ne déterminera aucun trouble.

« Peut-être, même, ajoute notre Maitre avec humour, aura- € t-il une action bienfaisante, en raison de sa corrosion lente. « C'est un nouveau moyen de médication ferrugineuse, supérieure « certainement, à l’ingestion de ces « boules martiales » qu'on & faisait autrefois avaler aux anémiques, et qui servaient, après « récupération, à toute une famille. »

Enfin, le bouton resté en place pourrait être bouché par des débris alimentaires (noyaux, pépins, non attaquables par les sucs digestifs). Aussi, pour éviter une pareille éventualité,

M. HUGUIER, recommande à ses opérés de ne prendre aucune alimentation de ce genre, tant que le bouton n'a pas été évacué. J Cet accident, a été signalé avec l’emploi du bouton de . MURPHY, peu en France, mais surtout en Allemagne et en Suisse. $ Par contre, il a été exceptionnellement observé avec ‘e bouton de JABOULAY. Nous n’avons relevé qu’un seul cas de ï VILLARD, où le bouton obstrué par des pépins de raisin, le malade mourut d’inanition.

; De même, dans l'intestin, les accidents déterminés par le ‘ÿ bouton de JABOULAY sont extrêmement rares. Dans les statistiques additionnées de JABOULAY, de MM. DELORE, MICHON et PoLLOSSON et de M. HUGUIER, . qui portent sur plus de 1.000 cas, on ne relève qu'un seul cas de syndrome d’occlusion aiguë rapporté par M. DELORE. Il s'agissait en réalité, d’une péritonite par perforation, au niveau d’un bouton arrêté à 15 centimètre du cœcum. Dans ce cas, on s'était servi, pour faire la gastro-entérostomie, d’un bouton du gros modèle, qui ne doit absolument pas être employé en chirurgie gastrique, sa migration étant trop laborieuse à travers l’étroite lumière du grêle. ; Dans un cas, tout à fait curieux, de M. HUGUIER, un bouton de JABOULAY (obs. LXIX) qui avait servi à faire une gastro-entérostomie, s’était arrêté dans le grêle sans déterminer d’autres troubles que des douleurs et des symptômes neurasthéniques. Intervenant 15 mois après la première opération, M. HUGUIER trouva le bouton arrêté à | mètre de la valvule iléocœcale au-dessus d'un rétrécissement du grêle qui lui barrait le passage.

€ Dans ce cas, écrivait notre Maître, le bouton m'avait « donc permis de faire le diagnostic de sténose du grêle, et aussi, de traiter logiquement cette lésion par une résection intestinale

< avec une suture restauratrice termino-terminale. La malade & a parfaitement guéri. »

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