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Cause de cette localisation. —— Mais pourquoi cette

localisation au calcanéum dans sa zône tubérositaire et particulièrement sur sa grosse tubérosité interne, de l’épine gonococcique ? Là encore de nombreuses théories furent émises et de toutes, il nous faut, semble-t-il, retenir une petite part, car elles se sura- Joutent,se compliquent autour d’une cause centrale : le trauma chronique de la marche. « L'irritation périostique peut dériver, dit Chrysospathes, du noyau cartilagineux épiphysaire », lui-même divisé en un noyau supérieur et un noyau inférieur. Le premier donne alors le pied épineux supérieur, le deuxième le pied épineux inférieur. Par traction des ligaments et muscles qui s’insèrent dans cette région, il y à exagération de la tubérosité normale, ce qui expli- - que qu on rencontre plus facilement l’exostose chez l'homme que chez la femme ; mais le noyau épiphysaire n'entre pas en ligne de compte dans la formation de la tubérosité (Reclus et Schwartz), il est plus postérieur. Pourtant-chez les gens jeunes, alors qu'il n'y à pas encore ossification, sous l'influence de l’irritation toxique ou infectieuse, ce cartilage ne peut-il pas proliférer, « descendre bas sur la diaphyse » (Blencke) et donner ainsi naissance à l’exostose. | Puis, Lehr, comme deuxième hypothèse, essaie de montrer que le pied plat souvent concomitant du pied épineux est cause de l’exostose ; nous croyons, au contraire, que le pied plat est une conséquence

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de l’exostose blennorragique et nous en reparlerons à son temps.

Faut-il admettre aussi, comme cause occasionnelle de cette localisation

L'ostéoarthrite (Paintner-Haglund).

L'artériosclérose (Blencke).

Le rachitisme (Claisse) ; elles sont, nous sembiet-il, de bien peu d'importance. |

Pour Reclus et Schwartz, il existe toute une série d’exostoses qui non seulement ne sont pas blennorragiques, mais ne sont que l’exagération de l’apophyse normale, par suite d’une musculature particulièrement solide qui étire la tubérosité suivant le . sens de la traction. AE

Enfin le gonocoque provoque-t-il aussi l’exostose comme on l’a pensé un temps, par. suite de la coexistence de troubles nerveux et trophiques, par voie réflexe sur la moëlle P Jacquet abandonne vite cette théorie et donné des faits plus précis. « À la période embryonnaire, dit-il, les cellules cartilagineuses du calcanéum se continuent avec des séries capsulaires analogues, disposées entre les fibres du tendon d'Achille, que chez l'adulte ce cartilage persiste à l'extrémité inférieure du tendon, que notamment chez les oiseaux cette extrémité du tendon s’ossifie normalement » ;... « èt la talalgie non déformante sera le premier degré-d’une talalgie hyperos- Losante ».

Bradford, un des premiers, accuse le traumatisme assez intense, chute brutale sur les talons : nous

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croyons certes à l'influence énorme du trauma sur la production de l’exostose, mais à un trauma Constant, chronique dù à la marche ou à la station debout. La partie inférieure du calcanéum est en quelque sorte le segment osseux le plus traumatisé de l'organisme ; à chaque pas le grand ligament planaire qui soustend la voûte tarsienne est étiré par l'appui en arc-boutant de celte voûte. Donc, à la partie postéro-inférieure du calcanéum, nous avons à chaque pas non seulement le traumatisme de l’appui osseux sur la tubérosité calcanéenne, mais encore le tiraillement de l’attache postérieure de ce ligament lors de l’appui sur l’avant-pied. Il y a donc traumatisme de tous les instants qui provoque en quelque sorte un appel à la tendance fibro-plastique si intense de la gonococcie. Cette localisation d'une infection générale en un point traumatisé nous est d’ailleurs bien connue.

- En résumé, nous voyons que le fait principal, intervenant dans la formation osseuse en jeu, est le trauma chronique de la marche ou de la station debout, chez un blennorragique avéré et que de multiples petites causes secondes se surajoutent à ce fait primordial. 4

Cause de la douleur. — Dès lors, par suite du siège, de la forme et des rapports de cette épine osseuse, nous allons pouvoir expliquer la douleur, symptôme clinique capital du calcanéum épineux. C’est à mesure que. les faits d’ostéite sous-calcanéenne de-

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viennent plus fréquents et mieux étudiés que les diverses théories expliquant la genèse de cette douleur se modifient, se précisent et enfin mettent en cause la vraie et principale raison : l’épine osseuse.

. C'est ainsi que Després et Velpeau, n'ayant pu se servir du contrôle radiographique, attribuent la talalgie non seulement à la compression de la peau mais encore à celle du tissu adipeux sous-cutané disposé ici sous une couche épaisse. Tel est aussi l'avis de Tillaux qui l'appelle « contusion chronique du talon », « maladie des sergents de ville », de Blum qui la nomme « talalgie », d'Egret qui accuse à la fois le trauma, le rhumatisme et la gonococcie. Fournier et Jacquet mettent surtout en cause la calcanéite ossifiante à maximum aux insertions ostéofibreuses ; Voisin, la névrite interstitielle.

Jacquet et Voisin, dans la suite, pensent que les ‘causes de la douleur sont multiples : calcanéite d'abord, rhumatisme ostéofibreux ensuite, d’origine nerveuse, parce que, disent-ils, des troubles trophiques coexistent souvent et en outre les malades examinés présentent d’une manière avérée, des -troubles nerveux centraux ou périphériques. Puis c'est Duplay qui voit dans l’hygroma de la bourse séreuse de Lenoir, la cause essentielle de la douleur et crée le mot de « pternalgie ». Labernadie, dans sa thèse de Paris, 1910, discute fort cette question : il dit, en somme, que cette bourse de Lenoir est très difficile à -voir chez l'adulte, il ne l'a jamais observée sur vingl-huit talons qu’il a examinés à l’amphithéâtre ;

il ajoute qu’elle est plus développée chez l'enfant, aussi trouve-t-il au moins anormal que cette bourse servant au glissement des parties molles sur l'os s’atrophie, se mette ainsi en opposition avec la loi de l'évolution voulant qu'un organe se dévefoppe d’autant plus que sa fonction est plus intense.

Si pourtant cette bourse séreuse est discutée anatomiquement (Morestin Iui-même, en 1894, n’en ayant vu que sur la face externe du calcanéum), Lenoir et Duplay ne l'ont certainement pas inventée et dans l'exemple rapporté par ce dernier auteur, il dit l’avoir vue enflammée d'une manière flagrante dans un cas de gonococcie ; il nous sembie donc difficile de rejeter complètement cette hypothèse encore que nous ne lui accordions qu'une faible importance. En effet, la douleur est due, nous semble-t-il, dans tous les cas à l’exostose, non point qu'elle soit douloureuse par elle-même, mais parce qu’à la marche ou dans la station debout, elle pénètre dans les muscles contractés, dans l’aponévrose plantaire tendue, dans le tissu cellulo-graisseux, pouvant atteindre même la face profonde du derme. Les fibres sensitives abondent en cette région, et cette simple constatation nous explique clairement l’acuité de la douleur. #1

Voilà donc la cause essentielle, primordiale de la : douleur ; maïs il n’est pas douteux qu'il se surajoute d’autres causes secondaires tel l’hygroma de Duplay, l'irritation du nerf de l’abducteur du cinquieme orteil qui passe devant la grosse tubérosité, le

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rhumatisme ostéofibreux de Jacquet qui expliquent l’algie alors que l’épine n’est pas encore formée, où qu’elle est en train de se former. Il nous semble donc qu'il faille tempérer la formule du professeur Reclus qui veut qu’à chaque talalgie corresponde une exostose visible à la radio.