A NOUS

Ce débat est en dehors de notre thèse et le court historique que nous en donnons n’y figure que pour mémoire. mémoire.

Nous n'avons pas cherché à approfondir la question mais nous avons pris comme guides, les idées que MM. Bouchut et Levrat ont exposées sur « La dégénérescence cancéreuse de l’uleère d'estomac » dans le journal de médecine de Lyon de 1932 (p. 245), et sur le cancer ulcériforme dans la thèse de Brachet. M. Levrat dans le Journal de Médecine et de chirurgie pratique du 10 juillet 1937, s'exprime de la façon suivante sur le problème de l’ulcéro-cancer de l'estomac :

« Tout ulcéro-cancer dont l’évolution totale dure moins de 5 à 6 ans peut être à notre avis rangé avec certitude dans le groupe des cancers ulcériformes. Réciproquement lorsqu'un ulcère pendant plus de 10 ans avec Taspect classique de l’ulcère simple, présentant de longues périodes de rémissions spontanées ou sous l'influence de la thérapeutique : si cet ulcère présente alors une évolution cancéreuse on à des puissantes raisons de le considérer comme un ulcère cancérisé. En effet, c'est là le délai habituel de cancérisation des inflammations chroniques et c’est une évolution exceptionnellement longue pour un cancer et surtout un cancer glandulaire. »

Il ne s’agit pas là, évidemment, de règles mathématiques mais d'arguments de probabilité et nous ne donnons pas à notre classification un caractère irréfutable. Nous basant donc sur la longueur d'évolution de nos cas, nous avons trouvé 6 observations de cancer ulcériforme, et 3

observations d'ulcère cancérisé ; nous allons les examiner en détail |

Le cancer ulcériforme. (obs. 1, 2, 5, 4, 5, 6,).

Une première constatation s'impose à l’étude de cette forme, c’est le nombre relativement important d’observaons qu’elle comporte ; en effet, nous y trouvons réuni un peu moins du tiers de nos cas : 6 sur 20. Le fait n'est pas nouveau ; un certain nombre d'auteurs tels que Sanerot, plus récemment Gutmann et Brachet dans sa thèse, ont insisté sur la fréquence du cancer ulcériforme chez les jeunes.

Cette idée se trouve done confirmée par nos recherches : l’âge: du malade n’est pas un obstadle au développement d’un cancer ulcériforme, et il faut nécessairement y penser devant un syndrôme ulcéreux douteux chez un malade jeune.

La symptomatologie du cancer uleériforme a été décrite de diverses manières ; souvent on la représente avec une première phase ulcéreuse typique suivie d’une seconde où le cancer se révële ; certains n'admettent pas cette conception et la critiquent violemment. La vérité parait être, comme souvent, dans un juste milieu ét ne semble pas constituer l'apanage d’une théorie particulière.

Parmi nos observation, 2 (obs. 4 et 6) présentent en effet une histoire typique d’ulcère d’estomac avec des douleurs epigastriques irradiées dans la région lombaire, un horaire tardif, des rémissions importantes et franches: une amélioration par la thérapeutique. Ce syndrôme dure 3 à 4 ans, puis apparait très franchement une nouvelle période de douleurs continues, sans aucune rémission avec

ou —

amaigrissement, signature du cancer. L'intervention à révélé dans l’une une énorme tumeur pré-pylorique, et dans l’autre un ulcère inflammatoire, en réalité épithélioma atypique, Comme l’a montré ultérieurement l’examen histologique.

Notons en passant que l’un de ces malades a présenté une accalmie de 2 ans et demi, symptome signalé fréquemment dans le cancer ulcériforme.

Gett évolution en deux phases nettes est considéré par Brachet comme essentielle dansile cancer uleériforme.

Gutmann a soutenu un avis différent et dans diverses publications admet comme le signe le plus important le manque de netteté des symptômes : quatre de nos observations viennent aussi illustrer cette façon: de penser (ob. 1, 2, 3, D).

Nous y retrouvons le syndrôme ulcéreux mais beaucoup moins net ‘que dans l’ulcère ; les douleurs n’oni pas d’horaire fixe ; tantôt elles sont tardives, tantôt eïles précèdent ou suivent immédiatement les repas ; le malade n’est pas toujours amélioré par la thérapeutique : le début et la fin des crises ne sont pas nets; les périodes d’accalmie ne sont pas constantes. Enfin comme précédemment apparaissent plus ou moins vite les signes de cancer : amaigrissement ; anémie, anorexie ; il faut en général de 6 à 8 inois pour que ce nouveau tableau se constitue.

Dans ces différents cas, l'examen de l’abdomen a montré soit un syndrôme de sténose du pylore soit une simple douleur épigastrique, soit une tumeur ; en somme rien que de très banal.

Dans trois de nos observations la température à oscillé

autour de 37,8-38° : le fait a déjà été signalé et interprété comme un phénomène de résorption.

Les conclusions à tirer de nos observations sont les suivantes : 1) le cancer ulcériforme de l'estomac avant 40 ans n’est pas toujours caractérisé en clinique par une phase ulcéreuse typique ; il nous est apparu qu'assez souvent les signes ulcéreux manquaient de netteté, et cette imprécision dans la symptomatologie est un des signes distinctifs de l'affection, qu'il faut toujours rechercher par un interrogatoire précis.

2) Sur cinq interventions 3 ont révélé un ulcère d’aspect banal ; seule l’évolution ultérieure ou l'examen histologique ont permis de les identifier comme cancer, d’où l'intérêt de ce dernier examen.

3) L'évolution a été généralement longue : de 3 à 6 ans, ce qui ne se rencontre pas dans le cancer classique de l'âge mur ; un malade à pu être opéré 2 fois en 3 ans pour la même tumeur ; par contre un autre, le seul d’ailleurs, a évolué en 6 mois.

Les ulcères cancerisés (obs. 7, 8, 9).

Nous avons parcouru différents ouvrages consacrés à l'ulcère cancerisé pour en rechercher les signes caractéristiques ; nous avons trouvé décrits 3 symptômes d'inégale valeur : la douleur précoce et brutale suivant immé. diatement les repas, le très long passé ulcéreux, l’évolu: tion dépassant dix ans.

Il est curieux de constater que chacun de ces symptômes existe dans une ou plusieurs de nos observations : la douleur précoce décrite par Sanerot dans l'observation

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8, le très long passé ulcéreux dans toutes les trois ; malheureusement on ne peut attacher à ces signes une très grande valeur pratique ; un seul est à prendre en considération : la longuur de l’évolution.

Ce signe, dont l'importance a été surtout mise en valeur

par MM. Bouchut et Levrat, s'appuie davantage sur des lois générales que sur des faits précis ; nous n’avons, évidemment dans aucun de nos cas, d'examens histologiques successifs qui nous permettent de relever la transformation d’un ulcère en cancer : mais en présence d'évolution de 11 à 12 ans, comme-c’est le cas ici, comment ne pas y voir la cancérisations d’une inflammation chronique, alors que le fait est admis pour tous les autres organes ? Pareille évolution serait extraordinaire pour un cancer primitif.

En dehors de cette durée exceptionnelle et d'importance capitale, l’ulcère cancérisé est caractérisé par un syndrôme ulcéreux banal, décrit habituellement comme très net, mais que nous avons trouvé assez flou dans nos observations ; la cancérisation est signée par la diminution des accalmies, la persistance des douleurs qui perdent leur horaire, l’inefficacité de la thérapeutique ; enfin apparaissent à plus ou moins longue échéance l’amaigrissement, l’anorexie et l’anémie.

L'examen digestif a été 2 fois négatif et n’a montré qu'une fois une tumeur, alors qu’elle est considérée comme assez fréquente.

En résumé nous pouvons faire les remarques suivantes :

4) L’ulcère cancerisé est relativement rare avant 40 ans ; nous en possédons 3 cas sur 20 soit 15 Z ; MM. Bouchut et Levrat trouvaient en 1932 une proportion chez

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l'adulte de 2 à 4 % mais leur statistique portait sur 250 malades. Quoiqu'il en soit nous sommes loin des statistiques américaines.

2) Le seul signe important est bien uniquement la lon-

gueur de l’évolution.

2, __ Forme classique de canter gastrique.

Nous comprenons dans ce chapitre tous les cas ou le diagnostic a pu être fait d’après l’interrogatoire et l’examen du malade, en dehors de tout autre examen spécial tel

que la radiologie.

. Nous avons ainsi réuni #4 observations, ce qui représente la proportion peu importante de 20 %. (obs. 10, 11, 12, 15,)

La symptomatologie en est absolument classique, tous les signes fonctionnels, généraux et physiques du cancer de l’âge mûr s’y trouvent assemblés ; nous allons en don: ner une nomenclature rapide, basée sur la fréquence avee laqualle nous avons trouvé ces différents symptômes :

Nous avons observé constamment dans nos 4 obervations, la présence de vomissements alimentaires ou non, du type de stase le plus souvent ; un amaigrissement progressif et important, variant de 10 à 15 kgs au dire des malades ; et un syndrôme de sténose pylorique. ,

Chez 3 de nos malades nous avons observé en outre des digestions lentes et pénibles, des signes d’anémie plus ou moins marqués ; l'examen a révélé une fois une tumeur épigastrique.

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Deux fois nous avons trouvé de la fièvre, la température oscillant autour de 58°, ainsi qu’une anorexie persistante, élective pour les viandes et les graisses.

L'anorexie et l’adenopathie sus celaviculaire gauche n'ont été relevées qu'une seule fois.

Notons d'autre part que tous nos cas sont des cancers du pylore.

la symptomatologie du cancer gastrique, sauf 2 signes : le mœælena qui n'est pas constant ainsi que les œdèmes des membres inféreurs qui n'apparaissent qu’à la période terminale

Notons d'autre part que tous sont des cancers du pylore.

Quant à l’évolution, assez difficile à fixer rigoureusement, elle a été en gros de 3, 9, 15 et 18 mois, délais qui, sauf le premier, sont sensiblement normaux ; parmi eux nous avons une survie de 11 mois après une gastrectomie.

Cette forme classique du cancer gastrique chez le sujet jeune a été niée par Mathieu en 1884 ; Essard au contraire et Marinoff ultérieurement ont admis avec juste raison son importance ; en 1932, Morian vint confirmer cette idée en publiant un certain nombre de cas de cancer gastrique chez les jeunes où toute la symptomatologie était absolument banale.

Nos observations ne font que confirmer tous ces faits ; mais leur petit nombre dans notre statistique, la présence de formes plus importantes, ne nous permettent pas d'admetre cet aspect comme le plus courant dans le cancer d'estomac des jeunes sujets.

RER Te 3. — Formes anormales.

ne

Le cancer gas:rique, dans les formes précédentes, £t présentait avant l'âge mûr avec une symptomatologie riche en signes digestifs orientant d'emblée le diagnostic vers une affection de l'estomac. Nous allons exposer maintenant des formes plus difficiles à dépister, car leur symptomatologie est floue ou bien se cache sous le masque d’une tout autre affection : ce sont les formes frustes ”t les formes larvées du cancer gastrique avant 40 ans.

Les formes frustles sont celles où les symptômes très incomplets rappellent des troubles dyspeptiques vagues sans importance ; c’est alors que prend de la valeur un symptôme tel que l’amaigrissement, dont la découverte permet souvent de redresser un diagnostic hésitant. Parmi nos observations nous possédons 3 de ces formes à type dyspeptique : obs. 14, 15, 16.

Il s’agit de malades agés respectivement de 29, 31 et 38 ans qui présentent depuis un temps variable la symptomatologie confuse des dyspeptiques : troubles névropathiques, agitation, douleurs suivant immédiatement les repas, mal localisées, accompagnées de ballonement, ete. ; comme ce syndrôme est apparu en général après une émotion, une intervention prédisposante comme l’hysterectomie, chez un sujet de caractère plus ou moins anxieux, le diagnostic de dyspepsie est porté d'autant plus facilement que l'examen digestif et l'examen général sont entièrement négatifs

Le véritable diagnostic n’a pu être établi que par la radiologie et l'intervention Dans 2 de nos observation, les examens radioscopiques nous ont permis de découvrir un